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对于晚期胃癌患者来说，采用多学科联合的综合支持治疗将能够提高生活质量和延长生存。目前，现代医学最好水平是随着EOX、XP、S-1/CDDP、FOLFOX、XELOX等化疗方案相继提出，一线化疗无疾病进展期4~6月，生存期 8~13月，4~8周期的化疗费用在5万~10万人民币。 对于工薪阶层或农村的胃癌患者而言，巨大花费和几个月生存期的延长意义何在？而探讨传统中医治疗方法，追求较好的生活质量而不是生存时间，是否更符合中国国情？目前在国内很少能够找到晚期肿瘤从未服用过中药的人群，中药虽苦，但确能改善症状，并且简便价廉，所以深受患者喜爱。 祖国医学认为，胃癌乃属于“胃脘痛”、“反胃”、“噎嗝”、“伏梁”、“积聚”、“癥瘕”等疾病中。胃癌病因病机可从脾虚、痰结、血瘀、癌毒、情志、饮食等多个方面论述。 中医治疗胃癌的第一个研究高峰 理论体系初步形成 中医胃癌治疗第一个研究高峰出现在90年代：早在92年邱佳信教授等在一项前瞻随机分层配对141例晚期胃癌患者中，单纯中药组给予太子参、茯苓、炒白术、红藤、牡蛎等组成的健脾益气、清热解毒、软坚化痰的中药方剂，化疗组予MTX、MMC、5FU方案化疗，中西医结合组予中药方剂+MMF方案，结果显示单纯中药组的生存期为23.5个月，中西医结合组为24个月，化疗组为8个月。在其进行的皮革胃癌的狗实验中，中药组7只，中位生存期为428天，化疗组5只，中位生存期为246天，证实中药组生存期比西药化疗组明显延长。首先提出治疗晚期胃癌以中医中药为优，特别对一般情况差的患者，更因避免单用化疗方法进行治疗，对于一般情况尚可的患者，采用中西医结合治疗方案可望得到较好效果。因此邱氏提出了“消化道恶性肿瘤邪实是客观存在，而脾虚则贯穿疾病的始终，治瘤应从健脾着手”的基本观点，逐渐形成了一套主张“脾”为胃癌的病本，病因病机与“虚”、“痰”、“瘀”、“毒”有关，其中尤以脾胃虚弱为胃癌发生与发展的一个基本因素，治疗上以治脾为基础并辨证结合清热解毒、软坚散结、活血化瘀、益气养阴、补肾培本等治法防治胃癌的理论和治疗体系。 胃癌患者的脾虚与预后研究 1999年沈克平教授进行的一项进展期胃癌患者半定量研究——脾虚程度与预后关系，60例结果表明轻度脾虚的生存期为48个月，中重度脾虚的生存期为22个月。当时的临床报道者多为研究生课题，目前这些研究者都已成为中医肿瘤界主力军，从其用药可窥一斑：范忠泽用药：八月札30g、菝契30g青皮、生白术、石见穿、白花蛇舌草、生意仁各15g；疗效：40例晚期有5例存活10年以上。蒋益兰用药：党参、茯苓、白术、甘草、黄芪、法半夏、莪术、丹参各、半枝莲、白花蛇舌、七叶一枝花各30g、石见穿50g。徐振晔用药：藤梨根、野葡萄藤、八月札绿萼梅等；疗效：5例存活10年以上。徐立生用药：巴豆生物碱 。顾兆熊用六君薏仁三虫汤：党参、茯苓、白术、甘草、陈皮、半夏、僵蚕、九香虫、生薏米各30g，守宫2g。刘城林用药：党参、茯苓、白芍、蜂房、黄芪、白术、土鳖虫、陈皮、枳实、木香。 中医治疗胃癌的第二个研究高峰 脾虚为胃癌基本病机之一”科学假说验证 近五年，上海龙华医院在晚期胃癌辨证分型和回顾性病例调查上做了一些工作：从病-证-方-效相关角度为“脾虚为胃癌基本病机之一”科学假说提供临床证据。在循证医学原理指导下，对208例胃癌进行生存分析，明确了健脾法为主的中医药治疗是胃癌独立的保护性预后因子，建立了健脾为主治疗胃癌的中医规范化方案。进行968例胃癌的前瞻性同期对照研究，分层分析，在基线均衡的情况下，分别对其中的晚期胃癌病例的总生存期(OS)和Ⅲ~Ⅳ(M0)期胃癌根治术后病例的无病生存期(DFS)、OS分别进行比较，健脾为主中医规范化方案联合化疗治疗晚期胃癌的中位OS达到20.0个月；单用健脾为主中医规范化方案的中位OS达到14.8个月。Ⅲ~Ⅳ(M0)胃癌根治术(R0)后中医规范化方案联合化疗的一、三、五年无病生存率分别为94%、69%、62%；一、三、五年生存率分别为99%、80%、71%。李佩文教授将60 例患者随机分为 2 组各 30 例，对照组予替加氟片口服治疗，治疗组在对照组治疗的基础上予健脾化癥汤治疗，处方：白花蛇舌草 30g，黄芪、金荞麦、薏苡仁、半枝莲、白芍各20，党参、藤梨根各 15g，白术、甘草、半夏、女贞子、天冬、香附、陈皮、丹参、莪术、石见穿、山慈姑各10g，每天1剂，水煎服，连服28天为1周期，休息14天继续下1周期治疗，疗程同对照组。治疗4周期评价疗效。结果提示，健脾化癥汤联合替加氟化疗在提高患者生活质量和改善中医证候方面取得较好的疗效。 用药方法 林洪生、李杰教授回顾性分析2007年1月1日至2010年1月1日接受中西医结合治疗的88例Ⅲ/Ⅳ期胃癌患者，分为中医药序贯治疗组(38例)和中医药巩固治疗组(50例)。电话随访患者生存情况，分析2组患者的生存情况及其影响因素。分层分析结果显示，中医药序贯治疗组化疗或临床Ⅳ期患者的MST均较中医药巩固治疗组明显延长(P＜0.05)；提示中西医结合治疗能够延长Ⅲ/Ⅳ期胃癌患者的生存期，中医药序贯治疗与中医药巩固治疗相比，在延长患者生存期方面更具优势。 分型 李杰教授等在卡培他滨草酸铂方案联合艾迪治疗进展期胃癌的临床研究中将64例Karnofsky评分≥70分的晚期胃癌患者随机分为治疗组和对照组，采用卡培他滨草酸铂方案联合艾迪注射液，32例进展期胃癌用卡培他滨草酸铂方案治疗，不加艾迪作为对照组，剂量同上，6个疗程后评估。结果治疗组32例，CR 1例，PR 22例，PR 70. 2%，中位无病生存期7. 3个月，中位生存期11. 9个月，1年生存率75. 2%；陈信义教授统计分析至2006年的10年来胃癌中医治疗涉及到证型的文献，在报道的频次和例数上都较统一地认为脾虚型、瘀毒内阻型、肝胃不和型、气血双亏型、胃热伤阴型、痰湿凝滞型是胃癌的常见证型。 中医治疗胃癌的优势人群 陈信义教授将102例中晚期胃癌患者分为两组，单纯中药组以温寒化瘀，健脾降胃，解毒抗癌法治疗69例，中药加化疗组治疗33例。结果显示，体倦乏力、面色无华等症状缓解情况以及生活质量方面，单纯中药组优于中药加化疗组；单纯中药组中50例经随访1、3、5年生存率分别为84%、56.4%、45.4%，中位生存期为2.45年，而中药加化疗组经随访30例中1、3、5年生存率分别为76.7%、53.3%、43.3%，中位生存期为1.73年，临床单纯中药组优于中药加化疗组，有显著性差异。 陈氏认为发病关键是由“脾阳不振”导致“寒凝胃脉、气机阻滞、气滞血瘀、痰湿凝聚、久则成瘤”的动态病机变化过程。故而确立了“温阳散寒、理气化痰、活血止痛”为胃癌基本治疗原则，首创“新加良附方”(由高良姜、香附子、穿山龙组成)，用以治疗或辅助治疗中晚期胃癌。王笑民教授等采用多中心、随机、双盲、阳性对照的研究方法，将141例经病理组织学确诊的胃癌患者随机分为试验组(70例)和阳性对照组(71例)，采用FOXFOL4方案或PF方案化疗２周期。在化疗基础上，接受一疗程６周(42天)金龙胶囊或对照药物治疗，由７个医疗中心共同完成。结果试验组中医症候总疗效88.34%，生活质量有效率46.67%，体重增加率48.33%，均明显高于阳性对照组，试验组对胃癌单项症状的改善也明显优于阳性对照组；两组的客观疗效分别为16.67%、8.33%，试验组好于对照组，但两组比较差异无统计学意义(P=0.0676)；两组均未观察到严重不良反应。结论：金龙胶囊配合化疗治疗胃癌，可以改善患者化疗期间的脘腹胀闷等中医症候，提高患者的生存质量和免疫功能，对化疗的减毒作用明显，安全性良好，值得在临床上推广应用。从以上临床报道来看，中医是有优势人群的，值得深入探讨。 思考与分析 分层和转化医学的发展让我们看到每一疾病都需要借助分子生物学分层来分群治疗，才能获得最好疗效，中医西医均如此，因此我们认为：晚期胃癌的中西医治疗都有其优劣势人群，值得进一步深入研究，需要进一步拿出研究证据来，目前从临床实践来看：病理Her-2(-)、 体能状况差、化疗疗效欠佳、 化疗不良反应大、高龄的患者有可能是中医治疗的优势人群；对于这部分患者，进行中医治疗往往能获得较好的治疗效果，这里提到的中医治疗包括门诊应用的辨证论治中药汤剂、中成药、外贴剂等和住院治疗时能够增加的其他中医综合治疗方法：静脉点滴中药、足浴、食疗、五行音乐等，一般中医门诊费用每月数百到数千元不等，住院费用每周期10000元左右，明显低于化疗或放疗或姑息手术，通过以上的中医综合治疗治疗以达到晚期改善生活质量、延长生存期的目的。而病理Her-2(+)、体能状况较好、化疗疗效佳、化疗不良反应小的患者是西医的优势人群人群，对于这部分患者而言则应优先考虑中西医结合治疗，中医治疗目的是减轻化疗的毒副作用。中医治疗胃癌具有低毒、经济成本低、个体化的中医辨证分型、改善晚期症状的特色优势；对于那些经济条件差、无治愈可能、不愿承受化放疗带来的痛苦而换取长生存期的患者，进行中医治疗就显得尤其重要了。 当前，胃癌的治疗依然面临巨大，依然有许多问题需要高质量的临床试验来回答，我们中国的临床医生应转变治疗理念，在临床实践中不断总结经验，将临床工作纳入研究，充分利用我国胃癌资源优势和独一无二的中医治疗优势，开展大规模、多中心、前瞻性临床试验，不断探索适用于中国人群的个体化治疗方案。 本文作者：中国中医科学院西苑医院肿瘤科杨宇飞主任。感谢《肿瘤医学论坛》胃癌频道执行主编杨宇飞教授的组织审阅！
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