|
缩宫素松弛血管平滑肌并引起血压下降的机制是什么？麻醉状态与非麻醉状态下使用缩宫素对产妇循环的影响是否有区别？ 目前缩宫素松弛血管平滑肌并引起血压下降的机制尚不清楚。近年来，国内外相关的教科书中也无相应机制的介绍。2003年，Hans H Zingg等人发现缩宫素作用于血管内皮细胞的缩宫素受体（oxytocin receptor，OTR），形成钙依赖的一氧化氮（NO）通路，产生NO，通过激活鸟苷酸环化酶（GC）升高环磷酸鸟苷（cGMP），松弛血管平滑肌而引起血压下降。 缩宫素在麻醉状态下与非麻醉状态下的作用机制以及对产妇循环的影响并无区别。2008年，Br J Anaesth发表了一项该领域的经典研究，研究者将40例在椎管内麻醉下进行剖宫产术的产妇随机分为两组，一组在分娩后给予10U缩宫素（n=20），另一组给予0.2mg甲基麦角新碱进行静脉输液（n=20），并将10名健康、未怀孕、未麻醉的女性作为正常对照组（n=10）。研究结果表明，在正常对照组中，所有受试者心率增加均超过30次/分，其中9例出现头痛，8例出现面色潮红，6例出现心悸，1例出现过度通气伴呼吸困难及恶心，5例出现一过性的ST段压低（平均值为3.73mv）；在剖宫产术给予缩宫素组中，10例产妇心率增加超过25次/分，7例产妇心率增加超过30次/分，11例出现一过性的ST段压低（平均值为5.3mv），7例出现T波改变。因此，对于无论是否接受剖宫产手术或麻醉，静推10U缩宫素（30秒内）都会引起妇女血压下降、心率增加、心电图ST段改变。 除以上介绍的这项研究之外，迄今为止再无其他关于非麻醉状态下给予缩宫素的研究报道。  缩宫素使用有哪些危险性？产妇胸闷、胸痛及面色潮红是否与缩宫素作用有关？ 在临床使用过程中，缩宫素其实是一把双刃剑，应用得当可以减少产后出血，但如果在给药途径、给药剂量、给药速度等方面使用不当，则会增加风险。缩宫素主要的不良反应大多体现在心血管系统方面，产妇自诉头痛、呼吸困难、胸闷、胸痛、恶心等；体征上表现为面色潮红、低血压、心动过速、以及心电图出现ST段压低等心肌缺血表现；这些情况在既往大剂量使用缩宫素时尤其多见。 产妇的胸闷、胸痛及面色潮红与缩宫素作用密切相关。缩宫素会引起肺血管收缩，假如给药剂量过大、给药速度过快，易引起血压严重下降（这方面可以参考前文对缩宫素引起外周血管扩张机制的介绍），胸闷气短等症状；并出现ST段改变和胸痛症状。 此外，由于缩宫素又称为催产素，其化学结构与抗利尿激素（血管加压素）结构类似，因此大剂量使用可能导致水钠潴留，甚至会引起低钠血症及水中毒，进而引发意识障碍、抽搐、甚至昏迷。相关文献也有缩宫素导致产妇死亡的报道，例如在1997~1999年间，2名英国产妇死亡，后续调查显示，产妇死亡与静脉注射10U缩宫素引起的心血管系统并发症如低血压、心动过速有关；在2005~2010年间，南非学者Dyer报道了5例缩宫素引起的产妇死亡事件，其中1例就是在急诊剖宫产术中，静推10U缩宫素后直接导致产妇心脏骤停的案例。 缩宫素应用的绝对禁忌证是什么？肺动脉高压、扩心病、心功能较差的产妇是缩宫素使用的禁忌证吗？ 相关教科书建议妊娠合并心脏病，如肺动脉高压、艾森曼格综合征的产妇不使用缩宫素，但实际上此类产妇在剖宫产之前都会进行全院会诊，缩宫素并非绝对禁忌，而是相对禁忌。 扩心病、心功能较差的产妇不是缩宫素使用的禁忌证。首选缩宫素，患有心脏病的产妇可能对缩宫素的不良反应非常敏感，缩宫素的最合适剂量并不清楚；若产妇术中的子宫收缩情况尚可，尽量不使用缩宫剂；但如果在术中宫缩乏力明显，则应在严密监护下使用缩宫素和其他非药物的方法，并且建议从小剂量开始缓慢泵注。 对于普通产妇的剖宫产术，您推荐缩宫素使用的剂量及给药途径是什么？临床中麻醉医生如何与产科医生沟通缩宫素使用的医嘱？ 国内产科医生使用缩宫素的剂量和给药途径都各不相同，很多麻醉科医生都抱有“缩宫素使用与麻醉无关”的旧理念，但是实际上，很多既往文献都表明缩宫素静脉注射时临床效果最好、副作用最少，我们应当与产科医生共同协商、调整缩宫素的使用方法。 对于行择期剖宫产术的单胎产妇，建议在胎儿娩出后缓慢静推缩宫素1~2U（＞30秒），然后根据产妇术中宫缩情况，给予缩宫素5~9U＋0.9%乳酸林格氏液（或生理盐水）500ml，持续静滴。当然，手术中产科医生比麻醉医生更了解产妇的宫缩情况，麻醉医生不能依据自身主观看法来使用缩宫素，假如此时产妇子宫收缩欠佳，可以在2分钟后静推2~3U缩宫素，或者在原先持续静滴的乳酸林格氏液中再加入10U缩宫素。一般情况下，经过上述的处理，产妇子宫收缩情况会逐渐好转，但是如果此时子宫收缩仍然不理想，需要及时启动二线子宫收缩药物，如麦角新碱或卡前列素氨丁三醇注射液（商品名：欣母沛®）等。 /// 作者简介 胡明品教授 《麻醉·眼界》杂志官网： http://www./ |
|
|
