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华佗医话（十三） 承气汤化裁建奇功 蔡敬民 承气汤出自张仲景《伤寒杂病论》，原为阳明府实证而设。具有攻坚、去实、泄热的作用。临床上根据上述症状的不同，分设为大承气汤、小承气汤、调胃承气汤等。笔者在临床上以承气汤为主方，辩证化裁：清热泻火、通府解毒、化瘀开窍等，以治疗多种急、重、危病症，效果显著。兹介绍如下： 通府理气治疗肠粘连梗阻 肠粘连梗阻证，是腹部外科手术常见的并发症。因脉络受埙，血瘀气滞，府气不通，而粘连梗阻。西医多采取松解手术治疗，容易再次造成埙伤，反复发作。运用承气汤化裁治疗，既避免了手术痛苦，又能对因治疗，效果良好。值得推广。 例1一24岁女患者，脾破裂手术后2个月，出现腹痛、腹胀、呕吐，停止排气、排便36小时，急诊入院。查血压13.2/9.2KPa，心率88次/分，体温37，2℃，急性病容，心肺（一），腹膨隆，左上中腹部见一约20cm手术疤痕，听肠鸣有气过水声。腹透视：可见多个气液平面；血常规：wbc12.0x10/L，N0.86。诊断为：粘连性肠梗阻（完全性），合并感染。给予禁食、胃肠减压，温生理盐水800ｍｌ灌肠，一日三次；配合输液、抗炎治疗７天。腹痛、腹胀梢减，但仍不见通气排便，腹透见气液平仍在。中医认为：手术后气血两伤，气虚（滞）血瘀，鼓动无力，肠府传导失司，正虚邪实，津亏燥结，闭塞不通。乃至腹痛、腹胀、闭结等证。治宜理气通府，化瘀止痛。 处方：大黄、枳实、厚朴、当归、红花、赤芍各１０克，芒硝２０克（冲），因患者肠府闭结，胃气上逆；口服定然不受，因此用上方水煎６００ml，分两次保留灌肠；每日一剂。次日，便通气畅，腹痛、腹胀消失，能进流汁饮食。续用建脾开胃之剂善后。一周后痊愈出院。 例2徐某，男，52岁。主诉：腹痛、无矢气、不大便2天。二年前曾患肠套迭手术复位。X线腹透视：肠腔有大量积气。诊断为粘连性肠梗阻（不完全性）。中医辨证认为：患者腹痛、腹胀、大便不通，舌红、苔白腻窧黄，脉弦滑。属阳明实热证范畴，府气不通，肠府闭结。方用承气汤化裁： 大黄、枳实、厚朴、莱菔子、当归、红花、牡丹皮、桃仁、赤芍各１０克，蒲公英、延胡索各15克，甘草5克，一日一剂水煎服；一剂知，三剂诸症悉除。腹透（一）。 例3张某某，女，32岁。主诉：腹痛、腹胀、恶心呕吐，停止排气、排便48小时；X线腹透视：肠腔可见多个气液平面。一年前曾患化脓性阑尾炎手术治疗。西医诊断为：粘连性肠梗阻。经保守治疗无效。再次剖腹探查，做粘连松解手术。术后一月，又觉腹痛、腹胀，大便尚通。中医认为：手术伤气耗血，虚瘀互结，府气不通。给予“小承气汤”化裁，一日一剂水煎服，9剂而愈。半年后随访未再发作。 总之，粘连性肠梗阻，中医属“闭结证”范畴。多为手术伤及血络，血瘀气滞，或气虚血瘀，鼓动无力，闭塞不通，邪毒蕴结，以致腹痛、腹胀、大便不通等症状。治宜通府理气，化瘀散结，通则不痛。方中：大黄、枳实、厚朴等，通府理气为君；当归、红花、桃仁等，活血化瘀通络为臣；甘草、延胡索等，和药止痛而为佐使。经灌肠给药，直达病所，径捷力专，而无碍胃伤正之弊。 通府解毒治肠痈 某男，48岁，两周前转移性右下腹痛，伴发热。在当地给予抗炎、对症治疗，12天不见好转。刻诊：体温38.5 ℃，心率100次/分，血压12.0/9.0KP，痛苦貌，心肺（一），肝脾未触及，右下腹压痛明显，可扪及一鹅卵大小之包块，有反跳痛、肌紧张，肠鸣音弱。WBC18.6X10/L，N0.9。腹透视：右下腹见两个小气液平面。查B超：右下腹探及一6.0X5.0cm之肿块，边缘不规则，内有液性暗区。西医诊断为：阑尾周围脓肿。给予输液抗炎、支持疗法。中医辨证属湿热邪毒，蕴结肠府；与气血尃结而成肠痈。治宜清热解毒，通府消痈。用小承气汤加减： 大黄、牡丹皮、穿山甲、厚朴、延胡索、白芍各10克，蒲公英、红藤、薏苡仁各30克，甘草5克，7剂，一日一剂水煎服。 外用：生姜、毛芋头适量，捣烂敷予患处。包扎固定。三日疼减热退，两周后痊愈出院。 肠痈证，一般用输液抗炎治疗多能获效。脓肿、坏死，或继发腹膜炎者，属于外科手术适应症。不能手术者，可配合中药治疗。方中：蒲公英、大黄、红藤等，清热解毒为君；大黄、山甲、苡仁等，通府消痈为臣；丹皮、红藤、延胡、甘草等，化瘀通络止痛为佐使。外用姜、芋，有通络消肿止痛的作用。中西药联用，内治外敷结合，共收全功。 通府开窍救卒中 刘某，73岁，因左半身不遂，吞咽困难5天，在当地治疗（用药不详）无效入院。刻诊：神疲、形廋、面色潮红，语言骞涩，水入呛咳，咯吐白色粘条状痰液，量多；小便调，大便5日未解。血压20.2/12.0KPa，WBC14.0X10/L，N0.76。血液流变学检查异常。心电图：偶发室性早搏。眼底镜检查：左侧视乳头近鼻上支血管有点状出血灶。诊断为“脑梗死”。中医辨证认为：患者年逾古稀，气阴不足，痰火用有余，以致血瘀痰凝，阻塞脑络，发为中风；此为病之本。水入呛咳者，胃气格拒于上；大便不通者，府气闭结于下；上格下闭，谷道不通，此乃病之比标。正虚邪实，本缓标急；故通府化瘀，为当务之急。 方选“大承气汤”增益：大黄20克，枳实15克，厚朴10克，芒硝30克（冲）。水煎取汁300ml，作保留灌肠。约半小时，得下秽物，府气随通。与此同时，给予：复方丹参，胞二磷胆碱，甘露醇等，静脉滴注。次日能进半流汁饮食。继用益气阴、化痰瘀中药，水煎服，以善后。二周能坐起活动，好转出院。 中风证治，常规以活血化瘀、豁痰开窍为大法。本例病情特殊，症见上格下闭，府气不通之危候。故以大承气汤，通府开窍为主法，中西药联用，标本兼顾。迅速获效。 通府散结治胸痹 栾某，男，64岁。主诉：胸闷、气短，阵发性心前区疼月余。最近一周因腹泻服药（药物不详）后大便多日未解，腹胀痞满，胸腹疼痛，饮食难下，入则呕吐，胸闷、心前区痛加重；而且较前发作频繁。含服硝酸甘油片心前区痛缓解。但是，饮食不进，脘腹胀痛，大便不通等症，日益加重。西医诊断为：冠心病，并发肠内燥粪梗阻。用肥皂水灌肠治疗罔效；继用胃肠减压，效果不着。中医认为：患者胸痹证，伴有便秘不通，肠府闭结。虽然年老气虚，见有舌质淡、苔白腻，脉沉弦等胸阳不振之候；但是应当以燥粪结实、府气不通，后天乏原为当务之急。 方用：大黄、厚朴各10克，枳实15克，水煎200ml，冲入芒硝30克，口服。患者服后腹痛加重，向我咨询，让其稍后。约二时许，解下颗粒状粪便10余枚，矢气亦通，顿觉舒适。续用上方去芒硝，加白芍12克，水煎服。腹胀亦减。后用通心阳、开胸痹之剂调理。观察两个月，心前区疼未在发作。 大承气汤辩证化裁，治疗心脑血管病兼有便秘、府实症状者，不仅有通府泄实的作用，而且能使心脑血管病症状，得到改善。 总之，不论内伤、外感，气、血、痰、瘀为患，凡是合并大便秘结不通者，均可用承气汤辩证化裁以治标，得便通为度。承气汤不仅能增强肠道蠕动功能，清除体内代谢性毒物，而且具有改善微循环、活血化瘀，促进新陈代谢等作用。中药保留灌肠疗法，改变了单一的口服给药途径；而且，减少了中满不受、碍胃伤气等不良反应。使药物真达病所，径捷而力专。内治与外治结合疗法，拓宽了用药途径，提高了治疗效果。 |
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