    从三维影像上可见三支引流静脉与肿瘤毗邻 第一支从外到内，由细变粗，该皮层静脉从肿瘤前方路过，汇入矢状窦，静脉较粗，主要引流额部静脉血，术中要保护好，不可牺牲 第二支从肿瘤发出，靠近侧裂端变粗，血液流向侧裂静脉，术中需要辨别，判断是否是肿瘤的引流静脉 第三支静脉位于肿瘤后缘，显影不明显，判断引流方向比较困难，可能是引流肿瘤的静脉，也可能是中央沟静脉，因肿瘤占位推挤，导致中央沟静脉血流下降，显影不明显，肿瘤切除后有可能回复正常，术中需要辨别  第一支皮层静脉，术中验证与术前判断一致，为额部引流静脉，汇入矢状窦。从肿瘤前缘经过，未受肿瘤影响，术中保留完整     脑膜瘤的边界往往比较清晰，先离断肿瘤基底部，断其血供，再分离肿瘤边界，基底部离断后，在分块切除、瘤内减压时出血会减少；减压后分离肿瘤边界能有效减少对脑组织的牵拉，对功能区的保护十分重要。
 修剪肿瘤基底部后，可见矢状窦侧壁完全破坏（虚线），窦内有肿瘤。预先用细线缝合三针（蓝色箭头），以便肿瘤切除后，快速修复矢状窦侧壁，减少出血 切除窦内肿瘤前，需要适度抬高头位，减少矢状窦出血，也需要注意防止术后空气栓塞的发生。绵片预先铺垫，防止血液进入蛛网膜下腔 窦内肿瘤切除后，第一时间打好预留的三针线，基本能控制出血，再加固缝合（黄色圆圈）矢状窦侧壁 1.术前仔细阅片十分重要，二维影像可以判断肿瘤的最大径，矢状窦是否通畅、肿瘤基底部位置等信息。在三维影像上，可以看到更多细节，比如：肿瘤的形状、体表引流静脉的走行与肿瘤的关系，肿瘤的供血动脉、锥体束与肿瘤的关系等，影像承载的信息密度与影像的维度呈正比。当然，也可以通过多模态影像补充更多信息 2.术前通过AR定位可以看到肿瘤和静脉在体表的投影，有助于切口设计，也能在铣骨瓣和剪开硬膜时，做到心中有数，骨瓣应该做多大，硬膜如何剪开 6.中央区脑膜瘤重点是要注意切除肿瘤的操作不能造成功能区的损伤，边界的分离、牵拉、止血等操作都要用棉片保护脑组织，避免机械性或热损伤 7.并不是所有窦旁脑膜瘤都需要追求Simpson 1级切除。如果肿瘤只是侵犯窦外侧壁，肿瘤没有侵入矢状窦内，这时切除肿瘤，双极电凝灼烧基底部，达到Simpson 2级切除就行，因为打开矢状窦，切除基底部硬膜，再行矢状窦修复，着会导致出血过多、空气栓塞和术后矢状窦闭塞等风险，脑膜瘤是良性肿瘤，生长缓慢，即使复发也有二次手术机会，不值得冒险 但如本例肿瘤，矢状窦侧壁已完全被肿瘤侵蚀，瘤腔内肿瘤尚无堵塞矢状窦，也未侵蚀到对侧窦壁，切除肿瘤后，有缝合窦壁的可能。所以，通过预先缝合几针，待肿瘤切除后，立刻打结闭合矢状窦，能有效减少出血和空气栓塞的风险，既能全切肿瘤又能保留矢状窦通畅，是一个适应症把握得十分好的案例 |
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