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王先生：保险公司就是“抠字眼”，保险公司说肺动脉高压必须是原发的，诊断上说是因为系统性红斑狼疮引起的，不属于原发的，那行我认；我媳妇还确诊为系统性红斑狼疮，就差了一个理赔条件，这个要求我也不懂，保险公司说这个达不到就不能理赔，也行；但是另一种系统性硬皮病，诊断证明和这个保单上条款就是一字不差，为什么也不能理赔呢？  很多人都说一生当中能罹患一次重大疾病就不错了，第二次、第三次的概率比中彩票头奖都难！这不这么小的概率就确实的发生在王先生妻子的身上，确诊出三种重大疾病，每种都在保险合同有相关的疾病对应，但因为均没有达到理赔条件而被保险公司拒赔。 商业保险就真的那么“不保险”？投保容易，真就理赔“那么难”？ 确实保险的种类众多，保单合同本身条条框框也复杂繁多，这也导致了不少保险理赔纠纷的发生，到底我们普通消费者应不应该买保险，怎么买保险才是合理的，出现理赔纠纷应该如何维护自己的合法权益呢？ 下面通过这个案例给大家分析并解决上面大家都十分关心的问题： 据《河南濮阳生活帮栏目》于2019年5月份名为《市民陷保险理赔纠纷，缘何投保容易理赔难》报道了一期这样一个案例。 01案例回顾河南濮阳市的王先生于2016年就为自己爱人投保了一份重大疾病险。2018年，王先生的爱人不幸患病，而且也在投保保障病种之列，可是他们却遇到了投保容易理赔难的尴尬境遇，那么事情到底是怎么回事呢？  据王先生介绍，他为爱人是通过熟人介绍在泰康人寿购买了一份名为《康逸人生重大疾病保险》，保单保障42种重大疾病，10种轻症，保额12万，年交保费3000多元。而王先生的妻子非常不幸确诊出三种疾病，分别为：系统性红斑狼疮、肺动脉高压、硬皮病，这三种疾病都在该合同中有对应的保障疾病名称。  按理说，这三种疾病只要有一种符合该合同的理赔条件就可以进行理赔，而王先生在妻子确诊出相关疾病之后就联系了相关业务人员，因为在当初购买保险的时候，业务员就跟王先生承诺过，只要重大疾病确诊就可以申请理赔，不用等到出院，只需要把病历和医院的相关诊断证明准备齐全后，等待公司审核就可以了。  然而之后，该业务员回复王先生，因为临近春节假期，这个情况是可以理赔的但是可能要等到过节之后上班才能理赔款到账，让王先生不要着急，耐心等待一下。等到过完年大概过了一个月左右，王先生收到了该保险公司的电话，意思是王先生爱人的症状病情太轻，达不到该保险公司的理赔标准。让王先生非常气愤的是，当时一开始还说能理赔，但后来又说不能理赔了。  在此期间王先生也根据妻子的诊断病例和合同相关疾病的理赔条件进行了反复的比对，发现 1、肺动脉高压 该合同关于严重原发性肺动脉高压，要求静息状态下肺动脉平均压超过30mmHg，而自己的妻子已经达到了90mmHg以上。  2、系统性红斑狼疮 已经完全符合合同约定的前两项理赔条件，但并不符合最后一项关于内生肌酐清除率低于每分钟30ml的约定。  3、系统性硬皮病 据王先生介绍，诊断的内容和合同约定的理赔条件一字不差。  之后记者跟随王先生来到了当地清丰县泰康人寿保险公司，相关工作人员以理赔专员及相关领导去外地开会为由，自己不清楚这块，建议王先生到上级分公司去了解情况。 随后记者和王先生来到了位于荣域写字楼的泰康人寿保险有限责任公司——河南濮阳中心支公司。  相关工作人员给王先生进行了相关的解释：首先肺动脉高压必须是原发性的，何为原发性意思就是它不是由其他疾病引起的，或者说是由不明原因引起的，才叫原发性；您这个肺动脉高压是由这个系统性红斑狼疮所引起的，所以说这个不能归到原发性肺动脉高压里面。 至于系统性红斑狼疮关于“内生肌酐清除率低于每分钟30ml”，这个指标是反应肾病到达的一种程度，一般低于这个数值多对应慢性肾病四期，属于肾功能损伤比较严重的情况，合同约定该疾病要满足下列全部条件才能理赔，没有满足自然不能进行理赔。 而对于系统性硬皮病，记者没有拍到相关画面，我们也不知道不符合的准确原因在哪，只知道最后该公司负责人表示，王先生妻子的情况确实没有达到相关疾病的理赔标准。 从这三种疾病中，都指向同一器官“肾脏”看出，我推断王先生妻子的肾脏最大可能是一侧出现了问题或者没有达到“尿毒症”的状态，所以不符合两项疾病的理赔条件。 最后王先生表示，对于保险公司这样的回复非常不满意原因是：在当初投保的时候，并没有人跟自己进行过相关的说明，导致自己并不知道想要理赔要满足这么多相关的理赔条件，仅仅是误以为只要确诊相关重大疾病就可以赔付；而且当时业务员也没有对相关条款进行解读当时只是问我，妻子之前有没有过疾病史、住院史、高血压、糖尿病等这些情况，如果没有就可以直接签字投保让保单生效。 对于王先生的遭遇我深表同情，我作为一名保险从业者最害怕的就是遇到客户生病住院却没有达到合同相关疾病的理赔要求，尤其是疾病较重的情况却又不在保险保障范围内，一边王先生还要照顾生病住院的妻子，另一边还要应对与保险公司的“扯皮纠纷”，这其中要是涉及到不够住院费用更是难上加难，那么这个案例给我们带来哪些启示呢？ 1、商业保险是否真的就不“保险” 2、我们普通消费者买保险要注意什么 3、案例中王先生能通过什么办法维护自身权益 02商业保险是否真的就不“保险”一、商业保险是采用“宽进严出”的策略 很多人都觉得保险买的容易，理赔难，现实中确实如此。商业保险的机制是“宽进严出”，大部分情况只有在出险报案之后保险公司才会对你从头到尾进行核查，而对于投保前是否符合保险的投保要求，有没有隐瞒告知这些基本问题，保险公司才不会管你，如果你想耍“小聪明”以为隐瞒情况或者带病投保就能占得保险公司便宜，那以后真要出险可是要吃大亏的。  即便你把自己的实际情况告知业务员，业务员也很有可能不会把你真实的情况告知保险公司，按道理你自认为业务人员毕竟是专业的，他说没事或者不影响就可以，一旦出了纰漏，也是业务员和保险公司的责任，对，确实是这样。但是你要考虑的问题是，保险公司销售人员流动性是非常大的，即便你因为是熟人介绍处于对他本身的信任而相信有情况可以不用告知，但未来他是否还在职，能不能承担起这样的责任这可说不好。很多案例都是因为轻信“熟人”，隐瞒真实情况结果出险被保险公司拒赔被坑的大有人在。 所以有情况想买保险一定不要轻易“瞎”买，或者轻易相信业务员的“承诺”。 当然如实告知也分很多种情况，说起来也比较复杂，这里我就给大家介绍一些基本的正规方式做为参考： 1、对于中意的产品投保前一定要看合同相关健康告知的要求 我国保险采用的是“有限告知”，意思就是保险公司问到的情况要如实回答，不涉及的就不用回答；而对于模棱两可的问题，最好搞清楚结果在做决定。 当然这些告知问题都要基于有可查询的凭证，比如说最近有感冒、发烧、咳嗽这些你没住院也没做什么检查，你说你告诉保险公司那就是没事找事。还有一种比如抽烟、酗酒、体重之类的，这些动态可控制又没有凭证记录的，你不用想，说出来肯定对自己不利，你不说保险公司也没有办法掌握这些情况，所以类似这种的即便上面有要求，你也不用太在意。  2、买保险前或者没有足够保障前不要轻易体检 简单来讲，目前我国保险各家公司的健康问卷还非常“落后”，如果按照上面全部内容如实回答，100人当中有10个人能完全符合健康告知要求就不错了，但你要不如实告知又怕最后保险公司以这个内容玩点“幺蛾子”造成理赔纠纷就犯不上了，体检就是常常被我们忽略的一个问题。 4月份的时候一位头条的朋友把他爱人的体检报告给我看了，跟我说这是他们公司每年都会进行的常规体检，我看了之后真觉得有些人想买保险真“挺难的”。其中最常见的BMI指标（身高与体重比），他妻子就很明显不合格，因为是南方人，普遍都偏瘦，按照保险公司健康告知的要求这就不符合，你说要是告知吧，有点“小题大做”；你要不告知吧，谁也不能保证未来不会出现问题，结合他妻子其他体检项目看来，有异常的地方还不少，最后我建议他找当地保险公司走“体检核保”，让保险公司下“体检件”最后结果要是能接受就投保，网上的产品就算性价比在高也先别考虑了。 3、对于有过既往病史和住院史想要买保险的 现在保险投保一般分为两个大渠道，一种是线上（互联网销售），一种是线下（通过营业网点销售），线上的优势在于保险产品更丰富，性价比更高，很多人逐渐开始选择线上渠道购买保险。而对于有过既往病史和住院史的，自己是否能完全符合健康告知的要求，对于很多人也不敢确定，这时候线上渠道就提供了一种叫做“智能核保”的服务，通过智能核保逐项选择，就可以知道自身情况最后的投保结果是什么，这样不仅能够清楚的知道自己的情况投保会是什么结果，也还不会留下“痕迹”，所以并不会影响你选择别的公司产品，这样我们就能大体了解各家保险公司对于自身实际情况是一种什么核保态度。 但是智能核保也有局限性，一些情况得不到准确的结果，这个时候有些公司就会开通“邮箱审核”，意思就是把之前相关的诊断和病例拍照发给保险公司，由保险公司的专职核保人员来判断最后的核保结果。 而对于之前既往病史比较严重的或者有很多异常的，就只能选择线下保险公司“体检核保”的方式进行，意思就是保险公司让你做相关检查，根据结果来判断是否承保，以提出什么附加条件进行承保。 而我们为了想要把自己的利益最大化，线下体检承保尽量选择中意公司打“开门红”的时候。因为这个时候很多保险公司都会适当放宽核保要求，比如正常需要加费、延期或者做责任免除的情况，在开门红期间就很有可能按照标准体承保，当然这个不绝对，还是要看之前既往病史达到什么程度，是否痊愈，间隔了多久等等。 03我们普通消费者买保险要注意什么通过这个案例，我们要知道，商业保险中的重大疾病保险是“有条件赔付”的险种，即便出险确实合同中也有相关疾病的保障，但想要获得理赔还要满足相应的条件才可以。保险是合同，一切以合同约定为准，不以任何人的意志为转移。 很多人觉得既然重大疾病保险要达到相关条件才能赔，多半也是“半死不活”的状态，那我们还有买重大疾病保险的必要吗？ 当然有，既然有拒赔的，自然也有理赔的，只不过我们平常人不太关注理赔成功的案例而已，多半都是通过身边人实际的经历才了解，保险确实有用。 但我们也不能完全仅依赖重大疾病保险，赔付条件既然是经过相关部门制定和监管的，存在及合理，我们普通人又不能改变；再者既然叫重大疾病保险，本意上就是保障重大疾病的风险，没达到理赔条件说明情况还不算严重，要是什么病都能得到理赔，购买的价格那就会是一个天文数字，我们普通人也承担不了。 那既然现状就是这样，我们普通消费者要怎么买才能最大限度的保障自身利益呢？ 一、首先我们要了解商业保险不同险种的作用是不一样的 买了重大疾病达不到理赔条件，但出院治疗费用也不见得就低，现在一个普通的阑尾炎手术费用都要上万，更别说其他情况了。既然住院就要治疗，治疗就要产生费用，对于我们普通人来讲治疗费一定是我们最担忧的问题。 我们不能把重大疾病保险赔付的钱当做最后的“救命钱”，因为它真有可能不赔，为了防止这种情况，一定要有商业医疗险，市面上叫“百万医疗险”。 百万医疗险是医保最好的补充，弥补医保报销范围有限额度不高的问题。比如进口药、自费药、靶向药、进口材料、床位费、ICU、呼吸机、人工肺、检查费、护理费等等，另外一些百万医疗险还提供合作医院治疗费垫付的服务。 可以说百万医疗险才是应对住院治疗花费的险种，而重大疾病保险只不过是提供一定的经济补偿，两者结合才是最根本的保障。 比如案例中的王先生，为妻子投保是在2016年，而百万医疗险最开始是从2015年才陆续出现的，正因为处于这个特殊时期，王先生没有为妻子配套购买百万医疗险，之后才导致重疾达不到重疾险理赔条件，自己家庭依然要承担妻子高昂的治疗费用。 如果王先生妻子这次住院治疗花费有百万医疗险兜底，免去大部分家庭经济损失，即便重疾险最后没有理赔，结果也能勉强接受；只有解决了治疗费的问题，王先生也才能更加安心来应对重大疾病保险纠纷的问题。 所以说买保险第一条建议就是一定要把相关的保险配置齐全，保障类保险只有四大类：重大疾病保险、寿险、医疗险和意外险。 二、另外要说的就是商业保险“更新换代”的问题 无论是重疾险还是百万医疗险还是理财类的年金险，商业保险一定会随着时间推移出现越来越好的险种。 我们普通消费者对商业保险有一个误区，就是一旦买了保险之后就觉得可以“一劳永逸”，但也没有办法，重疾险保费贵，缴费时间长，中途退保本金还有很大损失，对于一般家庭而言一旦投保，勉强能持续缴费就不错了，更不要说做什么调整了。现实确实是这样，但你要知道对于理财性质的保险，影响的无非就是收益多少的问题，但是对于保障类保险（重疾险、医疗险、意外险）影响可就大了去了。 比如说案例中的重疾险，2015年泰康这款《康逸人生》，我给自己父母购买的也是这款险种，保障10种轻症+42种重大疾病，当时看这款产品还算市面上比较优秀的产品；而现在呢，过了5年的时间，50种轻症+110种重大疾病依然是标配，有些险种还有重疾多次赔付，甚至还有癌症、心脑血管疾病的二次额外保障责任，赔付比例也高，有的险种60岁前第一次重大疾病出险还能赔付基本保额的180%，更气人的是价格也没差多少。看到这里，我相信你也跟我一样感觉以前买的保险性价比太低了，但要是退保吧，本金最少亏一半；买新的吧，额外投入又增加了不小的负担，并且年龄大了能不能过健康告知都是一个问题。 那这种情况怎么办，如果对于年龄稍小的群体，我建议第一份重疾险以定期为主，保30年或者到70岁、80岁就可以，但保额要足够高；之后在经济允许的情况下，在适当选择当时更好的产品进行补充；对于年龄较大的群体，只能通过补充百万医疗险来弥补保障的缺陷。毕竟重疾险是有条件赔付的，真要出险能不能达到理赔标准还说不准，但只要住院就要花钱，起码治疗费用可以报销。 04案例中王先生要如何维护自己的合法利益通过这个案例描述来看，王先生是否有机会“争取”到理赔金，答案是可以的！ 虽然王先生妻子的相关病例和检查报告都没有满足三种疾病的理赔要求，但其中王先生说过，在当初投保的时候，相关业务人员并没有对王先生购买的保单进行义务的介绍和说明，导致王先生误以为只要确诊重大疾病就可以进行赔付。 这个话术是保险行业“历史悠久”很典型的销售误导和夸大宣传的招数，很多客户都深受其害，正是由于这样的原因，我国相关法律也针对保险行业这种保险行业“历史遗留问题”作出了保护我们消费者权益的相关规定，让保险公司给自己之前“无良的培训”擦屁股！ 我国《保险法》第116条对保险公司及其工作人员规定了12种具体禁止行为，其中第13项规定了“兜底”条款，即违反法律、行政法规和国务院保险监督管理机构规定的其他行为，《保险法》第162条规定了相应的处罚条款。 也就是说一旦保险公司和工作人员有销售误导、夸大行为的，证据确凿保险公司将受到严厉的处罚，这也就是告诉大家如果买保险确实有侵害自身利益的并有相关证据，那么投诉银保监会保险公司就不得不做出妥善处理的依据。 另外案例中关于保险公司和相关工作人员对合同没有尽到告知和解释义务的依据在
保险人即保险公司 格式条款即保单通则的全部内容（大家买同一个险种内容都一样的部分） 销售人员是保险公司的代理，视同条款中的保险人 而其中保险公司会以投保人签字视同已经明确知晓合同内容的扯皮，最高法有明确的司法解释： 最高人民法院研究室《关于对<保险法>第17条规定的“明确说明”应如何理解的问题的答复》（法研[2000]5号）规定：
所以销售人员没有向王先生对购买的保单进行相关的条款说明和解读和造成王先生错误理解“只要确诊重大疾病就可以理赔”，过失在销售人员即保险公司要承担相应责任。 这就说明王先生如果通过法律诉讼，最后一定是可以得到理赔金，但这里我们要注意一个关键——证据。 王先生通过熟人购买的保险，当初怎么向他介绍的，究竟是不是像王先生接受采访这样说的，要有充足的证据来证明，这样才能得到法院的支持。 有人会说，时隔多年即便有也早就弄没了，那我就想说，既然是熟人总不会联系不上吧？让他出庭作证或者重新介绍下当时怎么跟王先生说的在做记录，如果这样你都觉得难，那我真是帮不了你了。 我们从另一个角度上看，保险纠纷并不像我们普通人理解的那样，就一定是对我们自身不利的。比如案例中的情况，如果王先生当初购买保险仔细看清了合同内容，也确实了解一些情况是不赔的，那么真到妻子出现这样达不到理赔条件的情况还能通过这种方式“争取”理赔金吗？显然是不行的。 这就很有意思，这种情况明显是现有保险行业的“漏洞”，过错方肯定是保险公司在先，投保机制不合理，培训不健全，代理人制度的弊端结合我国实际环境就造成了这种“人坑人”的现象，相关法律也是适宜的做出一些举措，让保险公司自己给自己“擦屁股”。 不过目前看这种维权方式太过“容易”显然只是一个“安抚”人心的过渡阶段，未来肯定会加强保险前端的各项流程，完善整个保险环节和保险代理人的素质，我们消费者也要适宜的掌握一定的保险基本知识，这样才能减少不必要的保险纠纷，让保险真正为我们所用。 05本文总结我国保险行业目前正处于“变革期”，销售流程在不断加强完善各个环节，但即便如此，参与销售的相关从业人员的普遍素质一时间也很难做到根本性的改变，尤其是在一些比较偏远和经济相对落后的地方依然还是以销售误导和夸大的形式通过熟人在贩卖保险产品，售后服务上能力更是堪忧。 上个月一位头条的朋友问我这样一个问题 这位张先生在甘肃，今年5月份的时候给自己在富德生命人寿购买了一款重疾保险附加了一些住院费用补偿的医疗险。 起初他问我的问题是觉得当地这家保险公司的服务太差，问能不能换服务人员或者退保买别的保险。原因是一次坐车颠簸把自己腰部搞骨折了，当时住院就联系了该公司的销售人员，这位销售人员也跟案例王先生那位业务员一样，告诉张先生可以赔1万块，让他不要担心。 我就纳闷客户住院期间这个理赔款是以什么根据告知客户的，看了他给我提供的保单信息，一个日额补助（实际住院天数乘以100元），小医疗报销额度6000元，意外门诊报销额度1万，哪里有赔款1万呢？报销额度也是看最后结算票据扣除医保报销剩余的部分，在减去免赔额，报销剩余保障范围内的金额，还没出院怎么确定能赔付多少？ 果然随后这位张先生说，这个业务员之后又改口能赔7300元，我估计是6000小医疗加上住院日额补助的钱，张先生因为这件事反复找保险公司，保险公司相关工作人员就开始相互扯皮、推诿，最后就导致这位张先生有了更换保险公司的想法。随后我跟他说，就算业务员在有不是，这款保险已经履行了相关合同责任，既然赔了那肯定是不能全额退保的，放宽心吧，大不了以后在用到我们换个服务的人就行了，保险合同的保障作用是不会变的。 其实张先生这还算好的，起码花费不高，人也挺好，本意是只要能报销就行，不在意具体金额，因为自己也不懂，买的保险能起到一定作用就满足了。 但是很多业务员都会犯这个毛病，客户出险住院确实很关心能不能赔付，能赔付多少，但你自己不确定的情况下就给客户过高的预期，结果又达不到这不是自己“打”自己脸吗。就像上面案例的王先生的那位业务员更可气，还不确定能不能赔，就敢给客户“打包票”，还有一点就是理赔的时效性，春节放假确实会影响理赔的时效性，但差个一星期半个月就算够意思了，将近二个多月谁受得了，真要在此期间需要钱来治病，保险公司能以放假为由拖着？这不开玩笑呢！告诉大家《保险法》规定，重疾险理赔最晚就是在保险公司收齐资料后的一个月，超过了别惯着，该投诉就投诉！ 12万可不是一个小数目，如果王先生真需要这笔钱来治病，耽误时间不说，最后保险公司却拒赔了，这位业务员是什么心情不重要，关键他根本不能承担这份责任。 那我们其他消费者怎么办，给大家几点建议 1、保险险种要配置齐全，重疾险加百万医疗险才是基本保障 2、在医院确诊的时候，一定要拿出保单正本查看相关疾病的赔付条件做到心中有数，能争取的就争取，不能争取的放宽心也别惦记了，该怎么治还要怎么治，有百万医疗险起码不用担心治疗费用问题。 3、购买保险前一定要慎重，尤其是重疾险之后不能轻易更改，所以一定要找经验丰富，理赔实践多的从业人员为自己服务。 4、经常做保单体检，明确保单不足及时补充保障缺陷，对于百万医疗险这种短期险种，看到更好的，符合投保条件要及时更换，别想着一份保险可以一劳永逸，肯定做不到。 5、在与保险从业人员交流当中，关键流程一定要保留好相应的聊天记录，以备不时之需，有任何疑虑和觉得不对的地方要及时纠正，切不可以带着“假象”一直供着保单，真要用到后患无穷！ 写在最后 1、如果你看完上面的文章还有不懂的地方，欢迎在评论区留下你的疑惑，我会及时回复你。 2、想要给家庭或者自己配置保险，可以私信我，我会根据自己十多年经验，帮你提供一些值得参考的建议。 3、如果想要诊断自己的保单或者还有核保、理赔等疑难问题，也可以私信我，我定知无不言言无不尽。 4、以上都不需要你有任何投入。 |
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来自： 东海之子aefi7b > 《社会现象》
