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急诊科医生工作时间长了，对于“胸痛”这种症状最为警惕，因为很自然会把急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、气胸等致死性胸痛挨个检索一遍。 那如果不是胸痛，是颈痛，会想到什么呢？一起来看下这个小伙子的就诊史。 某天下午，救护车紧急送来一名年轻男性，27岁，诉后颈部疼痛7小时，近半小时明显加重，护士分诊时没有问到外伤史，测血压228/120mmHg，感觉小伙子状态不是太好，转入抢救室。 详细询问病史，小伙子是外地人，和自己的姐夫开了一天的大货车到镇江，早上搬东西卸货的时候，突然感到后颈部一阵剧痛，以为是搬货拉伤了，就躺在车上休息。休息后感到疼痛稍缓解。到了下午想要返程时，突然感觉疼痛加重，不能活动，赶紧叫了救护车送到医院。 看到这里，医生会很自然的想到是不是肌肉拉伤呢？但是患者查体时发现后颈部没有触痛点，肩背部活动无受限，不符合软组织损伤表现。 患者虽然没有胸背痛的表现，但是他面色苍白、全身大汗，会不会是急性心肌梗死呢？但是紧急检查床边心电图没有发现ST段的上抬。 当发现患者血压232/120mmHg时，医生心里闪过一丝不详的预感，测另一侧上肢血压仅145/83mmHg，再看看患者体型肥胖，既往有高血压3年，一直未服药，更是疑心重重，立即给予降压、镇痛治疗，并检查主动脉CTA，15分钟后当造影剂注入体内的那一分钟，在CT检查室内医生不禁发出了一声叹息，“又是一个定时炸弹—主动脉夹层！” 什么是主动脉夹层？ 主动脉夹层指主动脉腔内的血液从主动脉内膜撕裂处进入主动脉中膜，使中膜分离，沿主动脉长轴方向扩展形成主动脉壁的真假两腔分离状态，是主动脉异常中膜结构和异常血液动力学相互作用的结果，是最常见的主动脉疾病之一。 主动脉夹层是一种危险的高死亡率疾病，在我国的发病有逐年增高之势。年发病率为5-10/100000。常见于45-70岁人群，男性多于女性。 为什么死亡率这么高呢？因为主动脉是身体的主干血管，承受直接来自心脏跳动的压力，血流量巨大，出现内膜层撕裂，如果不进行恰当和及时的治疗，破裂的机会非常大，所以死亡率也非常高。以往的文献显示，1周内的死亡率高达50%，一个月内的死亡率在60-70%之间。 3D医学动画：主动脉瘤与夹层 为什么会导致主动脉夹层？ 主要是一些可以引起结缔组织异常的遗传性疾病。马凡综合征是目前较为公认的易患主动脉夹层的主要遗传病。据文献报道75%的马凡综合征患者可发生主动脉夹层。其次包括Turner综合症、Noonan综合症和Ehlers-Danlos综合症。 马凡综合征是一种系统性结缔组织疾病，主要累及心血管系统（主动脉瘤、主动脉夹层、瓣膜病变等）、眼睛（晶状体异位、视网膜剥脱、早发近视等）和骨骼（瘦高、四肢过长、关节活动过度、胸廓畸形、脊柱侧凸等），也有累及肺、硬脊膜、皮肤等其它器官或系统的报道，不同患者可能有不同的表现。其中，主动脉瘤、主动脉夹层等心血管系统病变是影响患者寿命最主要的原因。 遗传性马凡综合征患者 文献统计主动脉夹层患者中9%合并有先天性主动脉瓣畸形。先天性主动脉缩窄的病人其夹层的发病率是正常人的8倍。 高血压在主动脉夹层形成中的作用是不容置疑的，约80%的主动脉夹层患者合并有高血压。 主要出现于高龄患者的夹层动脉壁中，包括囊性坏死和平滑肌退行性变化。 粥样硬化斑块出血曾一度被认为是内膜撕裂的罪魁祸首，现有研究表明，其实粥样硬化斑块与夹层动脉瘤形成的最大可能是堵塞了动脉滋养血管，引起壁内血肿，斑块出血对夹层形成的影响不大。 主要是一些结缔组织病变，其中，巨细胞动脉炎通过免疫反应引起主动脉壁损害与主动脉夹层形成被认为有较密切的关系。 外力撞击引起的主动脉夹层并不罕见，但有相关研究表明若无中膜层病变基础，顶多形成局限性血肿或夹层，甚至部分夹层血栓化，而不会导致广泛化的主动脉夹层。 妊娠期好发主动脉夹层，一些学者认为最大可能是由于妊娠期血流动力学变化引起的，但有些学者坚持认为是与妊娠期间结缔组织的变化有关。 主动脉夹层有什么表现？ 急诊室遇到的典型的主动脉夹层往往是中年男性，90%伴有高血压病史和突发胸背痛病史。患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速。 但血压不低或反而升高，双侧上肢血压差距明显，低血压常是夹层分离累及头臂血管使上肢动脉损害或闭塞，则不能准确测定血压而出现假性低血压。但是在临床工作中不典型年轻的高血压患者也屡见不鲜，突发腰痛、腹痛、截瘫也不应忽视。 如果并存主动脉瓣严重返流可迅速出现心衰、心包填塞，导致低血压和晕厥。主动脉分支动脉闭塞可导致相应的脑、肢体、肾脏、腹腔脏器缺血症状，如脑梗死、少尿、腹痛等。 周围动脉搏动消失可见于20%的患者，左侧喉返神经受压时可出现声带麻痹，上腔静脉受压可出现上腔静脉综合征，气管受压表现为呼吸困难，累及肠系膜和肾动脉可引起肠麻痹和肾梗死等体征。 主动脉夹层是极高危病变，典型前胸、后背痛患者需要急诊入院诊治，对于不典型部位疼痛，上至耳垂以下、下至耻骨联合以上都属于广义胸痛，对于疼痛不能缓解伴血压剧烈变化者均需要考虑血管病的可能。 在急诊对怀疑主动脉夹层的患者最重要的是尽快明确诊断。一个急诊心电图就可初步鉴别主动脉夹层和急性心肌梗死。而主动脉CTA是目前最常用的术前影像学评估方法，其敏感性达90%以上，其特异性接近100%。目前，全国各地区中心医院相继成立胸痛中心，对急性胸痛均有规范的诊疗流程，按照流程可快速排查致死性胸痛疾病。而关键的第一步是疼痛不容小觑，请立即就诊！  周文勤，镇江市第一人民医院急诊科副主任医师，镇江市急诊专业委员会委员 |
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