【原】手册 | 益生菌，治疗溃疡的新希望

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消化性溃疡是一个慢性病的过程，少数病人往往是在几年甚至几十年当中都没有任何明显的消化道症状，或者症状很轻微，以至出现出血并发症才被发现。

 

绝大部分人可出现各种消化不良的症状，主要有嗳气、反酸、上腹胀、胸骨后烧灼感、恶心、呕吐、纳差等。但也可无任何症状，直接出现出血、穿孔、幽门梗阻、癌变等并发症，因而消化性溃疡还需积极治疗。

 

目前消化性溃疡的治疗目的（治疗原则）为：消除病因，解除症状、愈合溃疡、防止复发，个体化治疗。

 

抑酸治疗

消化道的溃疡面在胃的酸性环境下很难愈合，因此抑酸治疗是消化性溃疡治疗中的重要步骤。

在抑酸药物的作用下，消化道的PH值升高，有利于溃疡面愈合修复，根据指南消化性溃疡的疗程为6-8周，愈合率可达到80%-100%。常用抑制胃酸药有H2受体抑制剂和质子泵抑制剂。

 

H2受体阻断药（H2RA）：选择性竞争结合H2受体，使胃酸分泌明显减少，促进溃疡愈合。常用药物包括雷尼替丁、西咪替丁、法莫替丁等。H2RA有良好的疗效，价格低廉，是治疗溃疡中应用广泛的药物。

 

质子泵抑制药（PPI）：明显减少任何通路引起的酸分泌。常用的PPI有奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑和埃索美拉唑等。常规剂量下PPI可迅速控制症状和使溃疡愈合。

 

胃黏膜保护药

其作用机制为黏附覆盖在溃疡表面，阻止胃酸和胃蛋白酶侵蚀、促进内源性前列腺素合成和刺激表皮生长因子分泌等。常用的胃黏膜保护药有铋剂和弱碱性抗酸剂。

 

铋剂：止痛效果较缓慢，4~6周愈合率与H2受体拮抗剂相仿，不良反应少，常见舌苔和粪便变黑。由于肾脏为铋的主要排泄器官，故肾功能不良者忌用铋剂。

 

弱碱性抗酸剂：常用铝碳酸镁、硫糖铝、氢氧化铝凝胶等。这些药物可中和胃酸、短暂缓解疼痛，还可促进溃疡及糜烂黏膜的愈合。

增加胃动力药

部分胃溃疡患者伴有胃动力不足，胃排空延缓。增加胃动力可促进胃排空，减少胃窦扩张及改善临床症状。

 

抗幽门螺杆菌（Hp）

国际已对Hp相关性溃疡的处理达成共识，即不论溃疡初发或复发，不论活动或静止，不论有无并发症史，均应该抗Hp治疗。

根除Hp是消化性溃疡的基本治疗，它是溃疡愈合及预防复发的有效防治措施。

 

针对Hp所致感染应以抗菌为主并兼顾抑制胃酸分泌及胃黏膜保护的综合治疗为原则。

三联疗法由标准剂量质子泵抑制剂PPI加两种抗生素（例如克拉霉素加阿莫西林）组成，四联疗法是再加铋剂，疗程为10-14 天。在没有铋剂或有铋剂使用禁忌时考虑序贯疗法或伴同疗法。

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TIPS

序贯疗法：前5d PPI+羟氨苄青霉素，后5d PPI+克拉霉素+甲硝唑，共10d。伴同疗法：同时服用PPI和3种抗生素（如PPI+克拉霉素+羟氨苄青霉素+甲硝唑）7d，10d，或14d。

值得注意的是，根除幽门螺旋杆菌感染并不容易，以往对消化性溃疡的治疗多采用以质子泵抑制剂（PPI）联合两种抗菌药物组成的三联疗法，其中质子泵抑制抑制胃酸的分泌，可以促进溃疡愈合，但同时也降低了胃酸的杀菌能力，使胃肠道细菌过度增殖而产生大量毒素。

另外联合应用大量的抗生素，易导致出现肠道菌群失调。幽门螺杆菌感染的成功治疗是一个全球性的挑战，近年来随着菌体对抗菌药物的耐药率越来越高，使幽门螺杆菌的根除率不断降低，且经常出现腹泻、恶心和腹胀等不良反应。

 

益生菌与消化性溃疡

有些研究发现，益生菌作为根除幽门螺杆菌的方法之一取得了良好的疗效，已被国内外临床试验证实具有良好的临床效果，且副作用小。

 

增强黏膜修复作用

机体出现胃溃疡后，在黏膜修复过程中多种因子参与其中，其中VEGF、Bcl-2等因子在溃疡愈合过程中发挥重要作用。

鼠李糖乳酸杆主要通过增加VEGF、Bcl-2、前列腺素E2等表达水平，起到降低细胞凋亡或增值的比例、促进新血管生成、促进溃疡面愈合的作用。

双歧杆菌、乳酸杆菌等通过增加机体VEGF表达水平，进而起到促进溃疡面的愈合。

抑制 Hp 的定植

Hp为定植于胃黏膜的革兰阴性杆菌，为导致消化性溃疡疾病的主要原因之一。益生菌能分泌蛋白作为介质与胃肠道上皮细胞受体连接，从而定植于动物体内，阻断病原菌与胃肠道上皮细胞的黏附，不同的益生菌对于胃上皮细胞的黏附能力的强弱与其抑制Hp 定植的效果有关。

减少药物副作用、提升治疗依从性

益生菌制剂可有效改善机体胃肠道微生态环境，纠正肠道菌群失衡现象，并且能减少因抗菌药物引发的恶心呕吐、便秘、腹泻、皮疹等不良反应，减轻患者痛苦，提升其Hp根除依从性，进而提升Hp根除效果。

益生菌可有效减少抗菌药物副作用，安全性较高。

虽然按时服药、足量、足疗程可以加大治疗的力度避免消化性溃疡复发，但是保持心情舒畅，不要过度劳累、焦虑；改善生活规律，培养良好的生活习惯，定时进食，避免刺激食物，戒烟戒酒；规避对消化道黏膜有损害的药物（如激素、非甾体抗炎药等）对于防止病情复发同样重要。

作者介绍

薛寒冰

医学博士，硕士研究生导师

上海交通大学医学院附属仁济医院消化科副主任医师

宁波市杭州湾医院内镜中心主任

简介：中华医学会消化内镜学分会结直肠学组委员，中华医学会消化内镜学分会食道疾病协作组委员，中国医师协会内镜医师培训学院内镜培训导师，中国医师协会内镜分会消化内镜青年委员 ，上海医学会食管与胃静脉曲张治疗专科分会委员 ，上海医学会消化内镜分会ESD学组委员，美国ACG协会外籍会员。

从事消化内镜专业十余年，擅长各种内镜操作，主攻消化道早癌的内镜下诊治。2009年10月赴日本东京大学附属医院和神户佐野医院进修消化内镜诊治技术，2016年6月至2017年10月作为访问学者分别在美国Emory埃默理大学医学院及华盛顿大学Harborview医学中心研修高级内镜专业。