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IBD是一种胃肠道非特异性炎症性疾病，包括溃疡性结肠炎（UC）和克罗恩病（CD）。UC发病高峰年龄为20-49岁，患者可能饱受反复发作的腹痛、腹泻、黏液血便抑或里急后重的折磨。CD发病高峰年龄为18-35岁，腹痛、腹泻是其最常见的症状，严重时会有肠梗阻、肠穿孔，甚至癌变发生。 图1：UC和CD IBD患病率、发病率均呈上升趋势。根据2014年中国疾病预防控制中心数据统计，中国2005-2014年间IBD总病例约为35万，到2025年，预计中国的IBD患者将达到150万。IBD患者需要长期药物治疗以诱导并维持病情缓解。因此，规范化的药物治疗尤为重要。 IBD的药物治疗主要包括传统的柳氮磺吡啶(sulfasalazine，SASP) 、各种不同剂型的5-氨基水杨酸（5-aminosalicylic acid，5-ASA）制剂、免疫抑制剂、生物制剂。 表1：IBD常见的药物治疗方案 此外，对于病变局限在直肠或直肠乙状结肠的患者，强调局部用药（病变局限在直肠用栓剂，局限在直肠乙状结肠用灌肠剂），口服与局部用药联合应用疗效更佳。 轻度远段结肠炎可视情况单独局部用药或口服和局部联合用药 ；中度远段结肠炎应口服和局部联合用药；对病变广泛者口服和局部联合用药亦可提高疗效。 表2：IBD常见的局部用药治疗方案 IBD患者是机会性感染的高风险人群。机会性感染指对健康人体致病能力有限或无致病能力的微生物，当疾病或治疗因素诱发机体免疫功能低下时，则可致病而引发感染。 图2：IBD患者合并的机会性感染 巨细胞病毒（CMV）是一种疱疹病毒组DNA病毒，可引起以生殖泌尿系统、中枢神经系统和肝脏疾患为主的各系统感染。 IBD合并CMV结肠炎患者的治疗指征： 1.发生糖皮质激素抵抗的重度UC患者若合并CMV结肠炎，建议及时给予抗病毒治疗； 2.外周血CMV DNA qPCR检测阳性>1200拷贝/ml者，可以考虑抗病毒治疗。 IBD合并CMV结肠炎患者首选更昔洛韦和膦甲酸钠治疗，疗程建议3-6周。 表3：IBD合并CMV结肠炎患者的治疗方案 值得注意的是，食物可以增强更昔洛韦的疗效，建议将药物与食物一起服用；更昔洛韦可能引起白细胞减少和血小板减少，用药期间更容易出现出血和感染，尽量避免受伤，并远离感冒人群，勤洗手。 其次，使用膦甲酸钠期间必须密切监测肾功能，根据肾功能情况调整剂量；避免与皮肤、眼接触，若不慎接触，应立即用清水洗净。 IBD患者出现活动性EBV感染时抗病毒治疗（阿昔洛韦，更昔洛韦）疗效欠佳，而出现EBV相关淋巴增殖性疾病时，抗病毒治疗无效。首要的治疗是减少或者停止使用免疫抑制剂，有助于EBV相关的淋巴细胞增生性疾病自发缓解。 表4：不同药物抗病毒治疗疗效 IBD患者治疗中发生单纯疱疹病毒感染，可选用阿昔洛韦治疗，必要时停用免疫抑制剂，直到病毒感染症状改善。 既往反复单纯疱疹感染者，在免疫抑制治疗前可口服阿昔洛韦预防。 所有IBD病人免疫抑制治疗前，均应筛查乙肝两对半、HBV DNA。HBsAg阳性的IBD患者，免疫治疗前均需预防性抗病毒治疗，治疗1-2周后，开始免疫抑制治疗，持续至免疫抑制治疗至少12个月。 治疗中如果出现慢性乙型肝炎病毒（HBV）再激活，尽早进行抗病毒治疗，视病情决定是否中断免疫治疗。IBD患者预防和治疗HBV再激活可使用恩替卡韦（空腹服用）、替诺福韦酯（用药期间监测肾功能） 慢性丙型肝炎病毒（HCV）不是免疫抑制治疗的绝对禁忌证，免疫抑制剂和糖皮质激素可能增加HCV再次活动的风险，应严密监测。出现HCV再激活，推荐直接抗病毒药物进行抗HCV治疗（注意药物间的相互作用）。 IBD患者感染艰难梭菌概率是健康人群的3倍。艰难梭菌可能引起的疾病主要有抗生素相关性腹泻、伪膜性肠炎。IBD患者合并艰难梭菌感染会导致IBD病情加重，可出现突发性腹泻；粪便有恶臭气味，可见黏液；常伴阵发性腹痛、发热和白细胞增多；最终导致电解质紊乱、低蛋白血症和麻痹性肠梗阻水样腹泻。 当IBD患者病情较重，处于疾病活动期，病变部位累及结肠及使用广谱抗菌药物等均能增加艰难梭菌感染概率。 IBD患者感染艰难梭菌的治疗主要包括甲硝唑和万古霉素，轻度、中度初治推荐甲硝唑， 重度口服万古霉素治疗，非达霉素常用于艰难梭菌感染复发（rCDI）患者。对迁延复发者（IBD 患者三次及以上rCDI）推荐使用粪菌移植 ( fecal bacteria transplantation，FMT) 治疗。 图3：甲硝唑和万古霉素用药注意事项 IBD患者免疫功能下降，真菌可能成为条件致病原，造成患者真菌感染。IBD患者合并真菌感染最常分离出的真菌是曲霉菌和念珠菌属。 常用抗真菌药物：氟康唑、伏立康唑、伊曲康唑、两性霉素B等。 图4：抗真菌用药注意事项 抗肿瘤坏死因子（TNF）制剂治疗可致潜伏结核感染再激活，或导致结核感染机会增加，因此采用抗TNF制剂治疗前须常规筛查结核。 应用糖皮质激素、嘌呤类药物和甲氨蝶呤进行治疗前，亦建议进行结核菌筛查。 常用抗结核药物：异烟肼、利福平等。 图5：用药注意事项 应用免疫制剂前无需专门筛查寄生虫感染，除非患者久居疫区或有疫区旅游史。如果怀疑合并寄生虫感染，免疫抑制剂可酌情减量。 IBD常见感染寄生虫：粪类圆线虫。 常用药物：阿苯达唑等。
图6：用药注意事项 IBD是一种慢性疾病，在长期治疗的过程中，指导患者进行自我管理，养成良好的饮食习惯也是十分必要的。 IBD患者症状开始缓解时，可以开始摄入低膳食纤维和非乳制品食物，开始只替换一餐，循序渐进，少量增加，如果从少到多逐渐增加纤维和糖的摄入量而没有症状加重，就可以考虑逐步向常规饮食过渡。 IBD患者应注意健康饮食：缓解期饮食以高蛋白质（瘦肉、鱼、鸡、蛋等）、高维生素（油菜、西红柿及橙橘类、猕猴桃等深色蔬果）、低脂肪、适量水溶性膳食纤维（苹果，柑橘类及胡萝卜、秋葵等含量较高）为宜。除了存在狭窄的患者以外，富含蔬果的健康饮食方式，如地中海式饮食是比较推荐的。 有益的食物：苹果泥、鲑鱼、牛油果、一些发酵食物、速食燕麦片、鸡蛋等。 不益的食物：咖啡因、乳制品（乳糖不耐受的患者）、酒精、碳酸饮料、爆米花、含有硫或亚硫酸盐的食物（包括啤酒、葡萄酒、杏仁、苹果酒、大豆、小麦面食、面包、花生、葡萄干和腌腊肉等）、肥肉、糖醇、果糖、富含纤维素蔬菜、辛辣食物、麸质。 此外，营养支持治疗结合适度体能锻炼有利于改善IBD患者营养状况。
目前IBD已经成为世界性疾病。近年来我国的病患人群也正在迅速扩大，临床医疗需求压力也已日渐凸显。 当前对IBD的治疗思路在于控制其过度活跃的免疫反应，临床上常规使用的大多数药物都属于免疫抑制和免疫调节作用，针对炎症通路的大分子单克隆抗体生物制剂已经开始在临床广泛使用，新兴的小分子靶向生物制剂也正在逐步走向临床一线。 一个不争的事实是IBD带给人们的经济负担日趋沉重，在IBD全病程中治疗疾病的药物花费往往相当昂贵，是个人医疗支出中的重要部分，严重影响患者以及所在家庭的生活质量。 随着我国药品“国家集采”工作的逐步推进以及国产创新药的相继上市，以往昂贵的生物制剂用药费用已开始大幅下降，相信IBD患者的治疗困局在不远的将来可能得到极大改善。 炎症通路的大分子单克隆抗体生物制剂已经开始在临床广泛使用，新兴的小分子靶向生物制剂也正在逐步走向临床一线。 由于IBD治疗时限漫长，各种机会感染又时常出现，因此如何在治疗IBD的同时兼顾机会感染的治疗是临床药物治疗决策的重要内容，更需要临床工作者的重视。
曹晓沧教授
谢栋 |
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