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原来，是当地一家药店忙中出错，给一位糖尿病患者多配了降糖药物。 
图源 新浪微博截图
据药店工作人员卢先生反映，顾客王阿姨当日上午来到大药房购买糖尿病相关药品，然而，由于药房工作人员疏忽，给王阿姨多配了一种降糖药。王阿姨离开后，工作人员进行药品复核时才发现问题。
卢先生非常焦急：“我们必须快点找到王阿姨，否则一旦对方错服，可能造成不可预知的后果！'浦东警方接到求助后立即行动，辗转5小时最终找到购药人，避免了一次用药意外。这次事件确实有惊无险，广大网友们也大呼“亡羊补牢，为时不晚”！
图源 新浪微博截图 无独有偶，2017年，一位中年妇女在浦东某大药房购买治疗高血压的硝苯地平片，店员一时大意，将药品错发为盐酸二甲双胍片。药店发现这一情况后，立即报警，并通过顾客微信群来寻找这位顾客，最终避免了悲剧的发生。 
图源 新浪微博截图 用药错误是指药品在临床使用及管理过程中出现的、任何可以防范的用药疏失，这些疏失可导致患者发生潜在的或直接的损害[1]。 2014年，央视新闻报道过一组数据：中国每年大约有250万人因吃错药而损害健康，其中因用药错误死亡的有20万人，是交通事故致死人数的2倍。 药物，是用来治疗疾病的，用药错误则会使它变成“致命武器”。以开篇两则新闻为例，王阿姨如果服用了超剂量降糖药、浦东这位女士在没有糖尿病的情况下服用降糖药，很可能会引发严重的低血糖事件。其实，用药错误的危害大家很清楚，但还是经常乱用药、用错药，针对糖尿病患者，小编整理了一些常见的用药错误及规避方法[2-3]，一起来看看吧~ 规避方法：降糖不要急于求成，也不要过于担忧药物的不良反应；规律监测、记录血糖值，在医师指导下调整用药。 降糖药物种类繁多，服用方法也各有不同：饭前吃、饭后吃、嚼碎吃、睡前吃等等。由于药物药性不同，服用频次或时间不适宜不仅会使药物疗效欠佳，甚至可能导致低血糖风险。服用降糖药物后血糖控制仍欠佳，于是自行购买降糖药物。若选用了同机制降糖药物，不仅是一种医疗浪费，也可能会引发药物竞争性抑制，达不到好的降糖作用。 规避方法：不控制饮食的情况下，想联合使用降糖药来抵消，是错误且危险的。遵从医嘱服用降糖药物后，血糖还是控制不好，可以考虑目前的生活习惯是否需要进行调整，必要时及时就医。 糖尿病前期“三多一少”的症状并不明显，当出现糖尿病典型症状时，血糖值已经很高了。有些患者自觉良好，没有明显不适，就自行调节降糖药的用量和服药频次，导致血糖波动较大，控制不佳，除了有高血糖、酮症酸中毒的风险外，低血糖风险也值得注意。 规避方法：定时、定量服用合适的降糖药，监测血糖，以血糖值为基础，定期复诊，遵医嘱调整药物用量。 每每提到胰岛素，糖尿病患者第一反应总是拒绝，因而错失使用胰岛素的合适时机。口服降糖药无法控制血糖时，如果不使用胰岛素加以调控，机体长期处于高糖状态，会增加糖尿病并发症的风险，如糖尿病肾病、心血管疾病等。“天价”“特效”等字眼常常抓人眼球，令人急不可待地想试试。但药物的有效性因人而异，不管是昂贵的还是便宜的，主要看药物的机制是否符合患者自身病情。亦有患者认为，大家都是糖尿病，吃一样的药就可以了。其实，降糖药物的选择是根据每个患者的病情、病史、血糖状况等综合考虑的，不能一概而论。“千人一药”往往会导致低血糖或其他不可预估的后果。 规避方法：在自己经济能力范围内，在医师的专业指导下选择适合自己的药物。 - 学会阅读药品说明书，了解药物不良反应，出现相应症状需立即就诊；
- 自行购买药品时应当面核对药物相关信息（名称、剂型、保质期等）；
- 家庭储备用药应定期整理，过期、变质药物及时处理，开封药物按要求保存；
- 老年患者的家属应及时和医护人员沟通，督促患者用药。
参考资料： [1]合理用药国际网络中国中心组临床安全用药组;中国药理学会药源性疾病学专业委员会;中国药学会医院药学专业委员会;药物不良反应杂志社. 中国用药错误管理专家共识[J]. 药物不良反应杂志, 2014(6):321-6.[2]矫杰, 周迎生. 基层医生降糖药物使用常见误区[J]. 中国社区医师, 2012(15).[3]袁慧娟.服用降糖药你肯定也犯过这九种错误.郑州名医馆.2016-11-06.本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨胡辣汤 审核 | 徐乃佳 主治医师 责任编辑丨泡芙
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