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CK注：2020版ADA糖尿病诊治标准于2019年末发布，该2020标准总体延续了2019版本的架构和基本内容。CK经典文献翻译组在2019版标准的中文译文基础上（链接: 指南共识 l 2019ADA糖尿病医学诊疗标准（目录+中文译文全文链接）），开始2020版ADA糖尿病医学诊治标准的翻译。2019版中文译文约18万字，本公众号曾断断续续更新完成，此次将由CK翻译组各位老师更新为2020版本，会陆续发布于公众号内，另外也欢迎有余力的专业医生加入CK经典文献翻译组 2020标准已发译文部分： ADA糖尿病诊治标准2020 第六部分 l 血糖目标 Classification and Diagnosis of Diabetes翻译：张慧/陈康 CK经典文献翻译组 张慧 简介
美国糖尿病协会（ADA）“糖尿病医疗保健标准”（“Standards of Medical Care in Diabetes”）包括ADA目前的临床实践建议，旨在提供糖尿病诊治、一般治疗目标和指南，以及评估护理质量的工具等各部分内容。ADA专业实践委员会的成员，是一个多学科专家委员会，负责每年/或更频繁的更新诊治标准。有关ADA标准、陈述和报告以及ADA临床实践建议的证据分级系统的详细说明，请参阅诊治标准介绍。希望评论诊治标准的读者可以访问“professional.diabetes.org/SOC” 一、评估血糖控制 血糖管理主要通过A1C检测进行评估，该检测在临床试验中证明了改善血糖控制的益处。患者自我血糖监测（SMBG）可能有助于自我管理和药物调整，特别是接受胰岛素治疗的个体。连续血糖监测（CGM）在评估许多1型糖尿病患者的治疗效果和安全性方面也具有重要作用，有限的数据表明它也可能对特定的2型糖尿病患者有帮助，例如应用强化胰岛素方案的患者（1）。 A1C检测 推荐 A1C反映了大约3个月的平均血糖。对于NGSP认证的分析方法（www.ngsp.org）进行检测的性能通常很好。该检测是评估血糖控制的主要工具，对糖尿病并发症具有很强的预测价值（1-3）。因此，A1C检测应在所有糖尿病患者中进行常规检测---初始评估时应检测，并作为持续治疗的一部分。大约每3个月一次，确定患者的血糖目标是否已达到并维持稳定。A1C检测的频率应取决于临床情况、治疗方案和临床医生的判断。使用即时（point-of-care）A1C测试可以在患者和医务人员面对面期间提供更及时的治疗调整机会。血糖稳定且在目标范围内的2型糖尿病患者可每年仅进行两次A1C检测即可。血糖不稳定、强化管理的患者或者血糖不达标的人群需要更频繁地检测A1C（每3个月）。（4） A1C局限性 A1C是反映平均血糖的间接指标，因此它具有一定的局限性。正如其他实验室指标一样，A1C的检测也存在变异性。尽管在个体基础上A1C的变异性要小于血糖的变异性，但是当使用A1C作为评估血糖控制的唯一依据时，临床医生应该做出判断，特别是如果A1C检测结果接近可能促使药物治疗改变的阈值。影响红细胞更新的情况（溶血和其他贫血、葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症、近期输血史、使用刺激红细胞生成的药物、终末期肾病和怀孕）可能导致A1C结果与患者的真实平均血糖存在差异。血红蛋白变异需要纳入考虑，特别是当A1C结果与SMBG水平不相关时。然而，在美国使用的大多数测定方法对于最常见血红蛋白病杂合个体是准确的（www.ngsp.org/interf.asp）。可以使用其他反映平均血糖的指标，如果糖胺和1,5-脱水葡萄糖醇（1,5-anhydroglucitol），但它们转化为平均葡萄糖水平及其预后意义并不像A1C那样清楚。尽管不同个体之间存在平均葡萄糖水平与A1C之间关系的某些变异性，但通常个体中平均葡萄糖与A1C之间的关联会随时间而变化（5）。 A1C无法提供血糖变异性或低血糖症的指标。对于容易发生血糖变异的患者，特别是患有严重胰岛素缺乏症的1型糖尿病或2型糖尿病患者，最好结合SMBG、CGM和A1C的结果来评估血糖控制。还可通过A1C知晓患者检测仪（或患者报告的SMBG结果）的准确性及SMBG检测计划的充分性。 SMBG和A1C的相关性 表6.1显示了根据国际A1C衍生出的平均葡萄糖（ADAG）研究得出的A1C水平与平均血糖水平之间的相关性，该研究评估了507名1型、2型和非糖尿病成年人（83％非西班牙裔白人）中A1C与频繁SMBG或CGM之间的相关性，使用来自ADAG试验的数据进行的实证研究（empirical study），即特定的A1C水平及与之相关的餐前、餐后和就寝时间的平均血糖水平的实证研究（7）。美国糖尿病协会（ADA）和美国临床化学协会（the American Association for Clinical Chemistry）已经确定，ADAG试验中的相关性（r = 0.92）足以证明当临床医生检测A1C及估计平均血糖（eAG）结果是合理的。临床医生应注意，表中的平均血浆葡萄糖数量是基于ADAG试验中每个A1C的〜2,700个读数。最近的一份报告，三项随机试验中387名受试者使用CGM测量的平均葡萄糖，与中心化实验室检测的A1C相比，表明A1C可能低估或过高估计平均血糖（5）。因此，如所建议的，患者的CGM血糖谱具有优化其血糖管理的巨大潜力（5）。 表6.1 估计的平均血糖
A1C在族群与儿童中的差异 在ADAG研究中，种族和族群在A1C和平均血糖之间的回归线上没有显著性差异，但在非洲人/非洲裔美国人和非西班牙裔白人队列中发现存在差异的趋势，尽管该研究的统计功效不足以发现差异，在给定的平均血糖值下，与非西班牙裔白人相比，在非洲人/非裔美国人中观察到的A1C值较高。其他研究也表明，在给定的平均血糖下，非裔美国人的A1C水平高于白人（8,9）。 在用的A1C测定方法未显示血红蛋白变体个体的统计学显著差异。其他检测方法具有统计学上的显著干扰，但差异不具有临床显著性。有报告显示，对于任何水平的平均血糖，普通血红蛋白变异HbS杂合的非洲裔美国人与没有这种特征的人相比，A1C低了约0.3个百分点（10,11），而（报告中）使用的具有统计学显著性干扰的检测方法可以进行解释 。另一种遗传变异，X连锁葡萄糖-6-磷酸脱氢酶G202A，可由11％的非洲裔美国人携带；与没有该突变特征的女性相比，半合子男性的A1C降低约0.8％，纯合子女性的A1C降低0.7％（12）。 一项比较1型糖尿病儿童A1C与CGM数据的小型研究发现，A1C与平均血糖之间存在高度统计学显著相关性，尽管相关性（r = 0.7）明显低于ADAG试验（13）。儿童或不同种族的平均血糖与A1之间关系的差异，是否存在临床意义，是一个需要进一步研究的领域（8,14,15）。在获得进一步证据之前，考虑到个体化的SMBG和A1C结果，在这些人群中建立A1C目标似乎是明智的。 血糖评估 推荐 对于许多糖尿病患者来说，实现血糖达标的关键是血糖监测。胰岛素治疗患者的主要临床试验会将SMBG作为多因素干预措施的一部分，以证实强化血糖控制对糖尿病并发症具有益处（16）。因此，SMBG是应用胰岛素患者有效治疗的组成部分。近年来，CGM已成为评估血糖控制的补充方法。血糖监测允许患者评估他们对治疗的个体反应，并评估是否安全地实现血糖目标。范围内时间（TIR）的国际共识为标准化CGM指标（见表6.2）以及临床解释和诊治注意事项提供了指南（17，见以往翻译资料：指南共识 l CGM临床靶标数据解释：TIR共识国际建议2019**）。为了使这些指标更具可操作性，建议使用带有动态提示的标准化报告，例如动态血糖曲线（见图6.1）（17），它可以帮助患者和提供者解释数据并用其指导治疗决策。将SMBG和CGM结果整合到糖尿病管理中可用于指导医学营养治疗和身体活动，预防低血糖症以及调整药物治疗。正如最近所评论的那样，尽管A1C是目前指导血糖管理的主要措施，并且是发生糖尿病并发症风险的重要标志，但是建议使用血糖管理指标（GMI）以及其他CGM指标来提供更加个性化的糖尿病管理计划。将这些指标纳入临床实践尚在发展之中，CGM术语的优化将不断发展以适应患者和提供者的需求。患者的具体需求和目标决定了SMBG的监测频率和时机或考虑使用CGM。请参阅第7节“糖尿病技术”以更全面地讨论SMBG和CGM的使用。 表6.2 用于临床护理的标准化连续血糖监测（CGM）指标
图6.1 AGP（Ambulatory Glucose Profile，动态血糖曲线） 使用CGM（Continuous Glucose Monitoring）评估血糖 随着新技术的出现，CGM在准确性和可承受性方面都得到了迅速发展。因此，许多患者可以使用这些数据来帮助提供者进行自我管理和评估。CGM生成的报告可使提供者能够确定范围内的时间（TIR），并评估低血糖、高血糖和血糖变异性。如在最近的共识性文件中所述，可以生成如图6.1所示格式的报告（17）。已发表的数据表明TIR与A1C之间存在很强的相关性，其中两项前瞻性研究的目标是使70%TIR与7％的A1C一致（18,19）。 二、A1C目标 有关老年人的血糖目标，请参阅第12部分“老年人”。有关儿童的血糖目标，请参阅第13部分“儿童和青少年”。有关孕妇的血糖目标，请参阅第14部分“妊娠的糖尿病管理“。 推荐 A1C和微血管并发症 糖尿病是由高血糖定义的，而血糖控制是糖尿病管理的基础。糖尿病控制和并发症试验（The Diabetes Control and Complications Trial ，DCCT）（16），一项前瞻性随机对照试验，在1型糖尿病的患者中强化（平均A1C约7％[53 mmol / mol]）与标准（平均A1C约9％[75 mmol / mol]）血糖控制进行对比，明确表明更好的血糖控制可以降低微血管（视网膜病、神经病变和糖尿病肾病）并发症的发展和进展50-76％。糖尿病干预和并发症流行病学（the Epidemiology ofDiabetes Interventions and Complications，EDIC）研究中对前述DCCT队列的随访（20,21）表明，尽管治疗组之间的血糖差距在随访中逐渐减少和消失，但这些微血管获益仍持续了二十年。 熊本研究（The Kumamoto Study）（22）和英国前瞻性糖尿病研究（UK Prospective Diabetes Study，UKPDS）（23,24）证实，强化血糖控制可显著降低短病程2型糖尿病患者的微血管并发症发生率。UKPDS队列的长期随访显示出早期血糖控制对大多数微血管并发症的持久影响（25）。 因此，实现<7％（53 mmol / mol）的A1C目标已经表明在1型和2型糖尿病的疾病早期可以减少微血管并发症（26）。DCCT（16）和UKPDS（27）的流行病学分析表明，A1C和微血管并发症之间存在曲线关系。这些分析在人群水平上显示，通过将患者从非常差的控制转变为较好/良好的控制，可以避免最大数量的并发症。这些分析还表明，进一步使A1C从7％降至6％[53 mmol/mol至42 mmol/mol]可以进一步降低微血管并发症的风险，尽管绝对风险降低变得更小。鉴于1型糖尿病试验和2型糖尿病多要治疗的低血糖风险显著增加，更低的血糖目标所带来的风险上可能超过微血管并发症的潜在获益。这些发现的意义是，对于A1C在6％至7％之间且低血糖风险小、预期寿命长的个体，无需进行强化治疗。 鉴于1型糖尿病患者低血糖的风险大大增加，而2型糖尿病患者采用多药治疗，降低血糖目标带来的风险可能超过微血管并发症的潜在益处。已进行了三项具有里程碑意义的试验，控制糖尿病心血管风险的行动（ACCORD）、糖尿病和血管疾病行动：Preterax和Diamicron MR对照评估(ADVANCE)及退伍军人事件糖尿病试验(VADT)，以检验接近正常化的血糖，对患有长期2型糖尿病和已知心血管疾病（CVD）或高心血管风险个体的心血管结局的影响。这些试验表明，较低的A1C水平与某些微血管并发症的发生或发展减少有关（28-30）。 在为ACCORD，ADVANCE和VADT研究的长期糖尿病患者设定血糖目标时，还应考虑下文讨论的ACCORD试验（31）中涉及的死亡率结局以及实现近血糖正常所需的相对较强烈的努力。这些研究的结果表明，对于长期病程的2型糖尿病或有明显CVD风险的患者，糖尿病治疗需要谨慎，以达到接近正常的A1C目标。但是，根据医生的判断和患者的喜好，如果能够安全地实现血糖降低目标或无明显治疗负担的患者，则尤其是合并症少，预期寿命长的特定患者，那么更严格的血糖目标，可能会使这些患者受益。 A1C和心血管疾病结局 心血管疾病和1型糖尿病 在糖尿病人群中，与微血管并发症相比，CVD是更常见的死亡原因。有证据表明，在1型糖尿病早期治疗的队列长期随访后，强化血糖控制可带来心血管获益。在DCCT研究中，存在着通过强化降糖降低CVD事件风险的趋势。在EDIC队列——DCCT后9年随访研究表明，随机化的强化组的参与者与对照组患者相比，非致死性心肌梗死（MI）、中风或心血管死亡风险显著降低57％（32）。1型糖尿病患者队列中，强化血糖控制的益处已经持续数十年（33）并且与全因死亡率的适度降低有关（34）。 心血管疾病和2型糖尿病 在2型糖尿病中，有证据表明，对新诊断的患者进行更强烈的血糖治疗可能会降低长期CVD发生率。此外，瑞典国家糖尿病登记处和亚洲糖尿病联合评估（JADE）的数据表明，<40岁的糖尿病患者所占比例更高，诊断年龄越小，心脏疾病的负担和生活寿命明显增加（35-37）。此外，这些数据来源于瑞典国家糖尿病登记处和亚洲糖尿病联合评估，因此，为了预防糖尿病的微血管和大血管并发症，人们强烈要求克服治疗惯性并针对患者进行个体化治疗（37）。在UKPDS研究中，强化降糖组的心血管事件（致死性或非致死性心肌梗死和猝死）减少16％，但没有达到统计学意义（P = 0.052），并且在CVD结局方面（例如，中风）没有提示其他获益。然而，经过10年的观察性随访，那些最初随机后接受强化血糖控制的患者在MI（磺酰脲或胰岛素作为初始药物治疗的减少15％，使用二甲双胍作为初始药物治疗减少33％）和全因死亡率（分别减少13％和27％）方面有显著的长期减少（25）。 相对于UKPDS而言，ACCORD、ADVANCE和VADT的受试者随访持续时间较短（3.5-5.6年），且入选的2型糖尿病更严重（more advanced type 2 diabetes，病程更长），结果并未显示降低血糖控制能显著降低CVD结局。所有三项试验均在年龄相对较大的受试者中进行，这些受试者的已知糖尿病病程度较长（平均病程8-11年），且患有心血管疾病或多种心血管危险因素。在ACCORD中强化(intensive-control)组中的目标A1C为<6％（42mmol/mol），在ADVANCE中为<6.5％（48mmol /mol），VADT中则相较对照组A1C减少1.5％；（试验）所达到A1C水平，在ACCORD中为6.4％ vs. 7.5％，ADVANCE为6.5％ vs. 7.3％，VADT中为6.9％ vs. 8.4％ 。这些研究的细节在文献“强化血糖控制和预防心血管事件：ACCORD，ADVANCE和VADT的意义（IntensiveGlycemic Control and the Prevention of Cardiovascular Events: Implications ofthe ACCORD, ADVANCE, and VA Diabetes Trials）”中进行了深入综述（38）。 ACCORD的血糖控制对比在早期终止，原因是与标准治疗组相比，强化治疗死亡率增加（1.41％ vs. 1.14％/年；风险比1.22 [95％CI 1.01-1.46]），心血管死亡有类似的增加。对ACCORD数据的分析并未确定强化治疗组死亡率过高的明确原因（31）。 在ADVANCE试验中，长期随访未显示心血管益处或损害的证据（39）。随访期间，强化治疗组的终末期肾病发病率较低。然而，VADT队列（40）的10年随访显示心血管事件的风险降低（每千人年事件数52.7 [对照组]vs. 44.1 [干预组]），但对心血管死亡或总死亡率无获益。注意到各研究中死亡率影响的异质性，这可能反映了血糖目标、治疗方法和人口特征的差异（41）。 ACCORD（31）的死亡率结果和VADT的亚组分析（42）表明，在高风险患者中强化血糖控制的潜在风险可能超过获益。在所有三项试验中，随机分配到强化血糖控制组的受试者出现严重低血糖的可能性更大。那些糖尿病病程长、存在已知低血糖、晚期动脉粥样硬化或高龄/虚弱病史的患者可能可以从较为宽松（不那么激进）的（血糖）目标中获益（43,44）。 如下文进一步讨论的，严重低血糖是心血管事件和死亡率绝对风险高的有效标志（45）。医务人员应警惕预防低血糖，并且不应积极尝试在无法安全合理地实现此类目标的患者中达到接近正常的A1C水平。正如第9部分“血糖药物治疗方法”所述，如患者存在既往CVD或者具有高危心血管疾病风险，在考虑血糖目标时，应考虑加用可改善既往CVD患者的心血管结局的特定的SGLT2i或GLP-1RA。第9部分“血糖药物治疗方法”和第10部分“心血管疾病和风险管理”还概述，SGLT2i或GLP-1 RA在心血管方面的益处并不依赖于降低A1C，因此，对于CVD事件与当前的A1C或A1C目标无关的2型糖尿病患者，可以考虑采用SGLT2i或GLP-1 RA进行治疗。基于这些考虑，提供了以下两种策略（46）：
设定和修订A1C目标 设定血糖目标时必须考虑许多因素。ADA提出了适用于多数患者的一般目标，但强调了基于关键患者特征进行个体化（设置）的重要性。血糖目标必须在共同决策的背景下个体化，以满足每位患者的需求、个人偏好（意愿）以及影响每位患者治疗风险和获益的个体特征。 个性化目标中要考虑的因素如图6.2所示。 图6.2并非旨在严格遵守，而是对1型和2型糖尿病用作指导临床决策（47）。如果能够安全地实现、治疗福大可接受、预期寿命长，则可以推荐更严格的控制目标（例如A1C为6.5％或<7％）并可从强化控制中获益。如果患者的预期寿命短，无法实现严格的血糖目标带来的益处，或者风险和负担超过潜在的获益，则可以建议宽松控制（A1C高达8％）。严重或频繁的低血糖症是治疗方案改变的绝对指征，包括设定更高的血糖目标。 图6.2 用于确定最佳A1C目标的患者和疾病因素。 糖尿病是一种持续存在的慢性疾病。因此，个体化的目标可能随时间而改变。新诊断的患者和/或没有合并症且预期寿命不受限的患者，可以从强化控制中受益，这种控制被证明可以预防微血管并发症。DCCT/EDIC和UKPDS都显示出代谢记忆效应（metabolic memory effect）或遗留效应（a legacyeffect），其中有限的强化控制期产生了在控制结束后延续数十年的益处。因此，即使后期随着患者特征改变消失，这种初期强化控制使A1C接近正常也可以产生持久的益处。随着时间延长，合并症出现、预期寿命缩短，这种强化控制中获益也减弱。此外，糖尿病随时间可能变得更难控制，风险和治疗负担增加。因此，随着时间的推移，应重新评估A1C目标，以便在患者因素发生变化时平衡风险和获益。 表6.3显示了许多非妊娠成人的推荐血糖目标。所推荐的血糖水平与A1C <7％（53 mmol / mol）的实现相关。孕期推荐在第14节“妊娠期糖尿病管理”中进行了详细讨论。 表6.3 多数非妊娠糖尿病成人的血糖建议 *更严格或宽松的血糖目标可能适合个别患者。目标应根据糖尿病的病程、年龄/预期寿命、合并症、已知的CVD或晚期微血管并发症、无意识低血糖和个体患者考虑因素进行个体化。 †如果尽管达到了餐前血糖目标，但如果未达到A1C目标，则可能会靶向餐后血糖。餐后葡萄糖测量应在餐后1-2小时进行，一般为糖尿病患者的峰值血糖水平。 餐前和餐后SMBG目标问题很复杂（48）。在一些流行病学研究中，刺激后（2小时口服葡萄糖耐量试验）升高的血糖值与心血管风险增加相关，且独立于空腹血糖升高，但干预试验未显示餐后葡萄糖是独立于A1C的心血管危险因素。在糖尿病受试者中，血管病变的替代指标，例如内皮功能障碍，会受到餐后高血糖的负面影响。很明显，餐后高血糖和餐前高血糖一样，均对提高A1C水平有贡献；当A1C水平接近7%时，餐后血糖其相对贡献度更高。然而，结局研究已经清楚地表明A1C是并发症的主要预测因子，并且诸如DCCT和UKPDS的血糖控制的具有里程碑意义的试验绝大多数依赖于餐前SMBG。此外，一项针对已知CVD患者的随机对照试验发现，与针对餐前血糖的患者相比，针对餐后血糖的胰岛素治疗方案没有CVD获益（49）。因此，对于空腹血糖已达标，而A1C仍高于目标值的患者，推荐餐后血糖检测是合理的。在餐后1-2小时检测餐后血糖，并设法使餐后血糖降至<180 mg / dL（10.0 mmol / L）的治疗可能有助于降低A1C。 对ADAG研究中470名受试者（其中237名患有1型糖尿病，147名患有2型糖尿病）的数据进行的分析发现，与传统A1C目标相关的实际平均血糖水平高于较老的DCCT和ADA目标（表6.1）（7，50）。这些发现支持可以放松餐前葡萄糖目标，而不会破坏由A1C设定的总体血糖控制。这些数据促使ADA推荐的餐前葡萄糖靶标修订为80-130 mg / dL（4.4-7.2 mmol / L），但不影响低血糖的定义。 三、低血糖 推荐 低血糖症是1型和2型糖尿病的血糖管理的主要限制因素。关于低血糖分类的建议见表6.4（51-56）。1级低血糖定义为可测量的血糖浓度<3.9 mmol/L，但≥3.0 mmol/L）。血糖浓度3.9 mmol/L已被认为是非糖尿病患者神经内分泌对葡萄糖降低反应的阈值。因为许多糖尿病患者表现出对低血糖的反调节反应受损和/或无意识低血糖，所以血糖指标<3.9 mmol/L被认为具有重要临床意义，与急性低血糖症状的严重程度无关。2级低血糖（定义为血糖浓度<3.0 mmol/L）是神经低血糖症（neuroglycopenic symptoms）开始发生的阈值，需要立即采取措施来解决低血糖事件。如果患者患有2级低血糖症而无肾上腺素能或神经性低血糖症状，那么他们可能存在无症状性低血糖（在下面进一步讨论）。这种临床情况需要对医疗方案进行调查和审查。最后，3级低血糖被定义为以精神和/或生理功能改变为特征的严重事件，需要其他人的帮助才能恢复。 表6.4 低血糖的分类（51） 低血糖的症状包括但不限于颤抖（手抖）、烦躁、精神错乱、心动过速和饥饿（感）。对于糖尿病患者，低血糖可能造成不便或恐惧。3级低血糖可能被识别或未被识别，并且可能发展为意识丧失、癫痫发作、昏迷或死亡。可通过快速给予葡萄糖或胰高血糖素逆转。低血糖症可对糖尿病患者自身或其他人造成严重伤害，特别是导致跌倒、机动车事故或其他伤害的情况。 反复发生2级低血糖和/或3级低血糖是一个紧急的医学问题，需要进行调整药物治疗方案，行为干预以及在某些情况下使用技术来帮助预防和识别低血糖（52,57-60）。一项大型队列研究表明，在2型糖尿病老年人中，3级低血糖病史与痴呆风险增加有关（61）。相反，在ACCORD试验的亚组研究中，试验期间基线认知障碍或认知功能下降与随后的3级低血糖发作显著相关（62）。DCCT/EDIC的证据涉及青少年和1型糖尿病的年轻成年人，发现3级低血糖频率与认知能力下降无关（63），如第13部分“儿童和青少年”所述。 根据住院，急诊就诊和使用救护车的索赔数据对3级低血糖发生率进行研究，发现大大低估了3级低血糖发生率（64），但发现社区中60岁以上成年人的低血糖负担很高（65）。非裔美国人3级低血糖的风险显着增加（65,66）。除了年龄和种族外，在社区中的老年2型糖尿病的黑人和白人的流行病学队列中发现的其他重要危险因素包括胰岛素的使用，与良好血糖控制相比的血糖控制不佳或一般，白蛋白尿和认知功能差（65） 。ACCORD试验的标准血糖组和高血糖组的参与者中，3级低血糖与死亡率相关，但是低血糖，A1C达标和治疗强度之间的并没有直接关系。在ADVANCE试验中也发现3级低血糖与死亡率相关（67）。临床实践中也报告了自我报告的3级低血糖与5年死亡率之间的关系（68） 1型糖尿病儿童，1型或2型糖尿病老年患者（61,69），特别容易发生低血糖，因为他们识别低血糖症状的能力降低，有效表达需求的能力也降低。个体化血糖目标、患者教育、饮食干预（例如，在特别需要治疗低血糖时可在睡前小吃以防止夜间低血糖）、运动管理、药物调整、血糖监测和常规临床监测可以改善患者结局（70）。具有自动化低血糖暂停治疗机制的CGM已被证明可有效降低1型糖尿病中的低血糖症（71）。对于3级低血糖和无症状低血糖症的1型糖尿病患者，尽管进行了药物治疗（调整）仍然存在的，人胰岛移植可能是一种选择，但该方法仍然是实验性的（72,73）。 2015年，ADA将其餐前血糖目标从70-130 mg/dL（3.9-7.2 mmol/L）改为80-130 mg/dL（4.4-7.2 mmol/L）。这一变化反映了ADAG研究的结果，该研究表明较高的血糖目标与A1C目标值相对应（7）。提高血糖目标低限的另一个目标是限制过度治疗，并为滴定调整降糖药物如胰岛素达到血糖目标的患者提供安全限度。 低血糖治疗 医务人员应继续建议患者使用快速（吸收的）碳水化合物治疗低血糖，其低血糖警戒值为70 mg/dL（3.9 mmol / L）或更低。每次患者来诊都要进行评。进行低血糖症治疗需要摄入含葡萄糖或碳水化合物的食物（74-76）。与食物中的碳水化合物含量相比，急性血糖反应与食物的葡萄糖含量相关性更好。纯葡萄糖是优选的治疗方法，但含有葡萄糖的任何形式的碳水化合物都可以升高血糖。添加脂肪可能会延缓并延长急性血糖反应。在2型糖尿病中，摄入的蛋白质可以增加胰岛素反应而不增加血糖浓度（77）。因此，高蛋白质的碳水化合物来源不应用于治疗或预防低血糖症。持续的胰岛素活性或胰岛素促分泌素可能导致复发性低血糖，除非在血糖恢复后继续摄入更多的食物。一旦血糖恢复正常，应该建议患者进餐或吃零食以防止复发性低血糖。 胰高血糖素 胰高血糖素的使用适用于不能口服或不愿口服碳水化合物的患者低血糖症的处理。那些与低血糖症的糖尿病患者（家庭成员，室友，学校工作人员，儿童保育提供者，惩教机构工作人员或同事）密切接触或进行监护的人员，应接受使用胰高血糖素使用的指导，包括何时以及如何使用胰高糖素。 个人无需成为医疗保健专业人员即可安全地管理胰高血糖素。除了需要在注射前重建的传统胰高血糖素注射粉外，鼻内胰高血糖素和用于皮下注射的胰高血糖素溶液最近还获得了美国食品药品监督管理局的批准。应注意确保胰高血糖素未过期。 预防低血糖症 预防低血糖症是糖尿病管理的重要组成部分。对于一些患者，SMBG和CGM是评估治疗和检测初期低血糖的重要工具。患者应了解增加低血糖风险的情况，例如为检查或手术而禁食时、延迟进餐、饮酒期间和之后、剧烈运动期间和之后以及睡眠期间。低血糖症可能会增加对自身或他人造成伤害的风险，例如驾驶时。教育糖尿病患者平衡胰岛素使用和碳水化合物的摄入和运动是必要的，但这些策略并不总是能足以预防低血糖。 在1型糖尿病和严重胰岛素缺乏的2型糖尿病中，无症状低血糖（或低血糖相关的自主神经功能衰竭，hypoglycemia-associated autonomic failure）可严重影响糖尿病的严格控制和生活质量。该征（无症状低血糖）的特征在于反调节激素释放不足，特别是在老年人中，并且自主神经反应减弱，这两者都是低血糖的危险因素和由低血糖引起的。对于这一“恶性循环”的一个推论是，数周内避免低血糖可改善许多患者的反调节和对低血糖敏感性（78）。因此，具有一次或多次临床显著低血糖发作的患者可以至少从血糖目标的短期宽松中受益（79）。 采用CGM技术预防低血糖 随着CGM和CGM辅助泵疗法的出现，人们寄希望于这种泵可以具有低血糖报警功能来预防低血糖（80,81）。迄今为止，已经有六项使用实时CGM在1型糖尿病成人中进行的随机对照试验，在7例1型糖尿病成人和儿童中进行了随机对照试验。这些研究入组时有不同的A1C和主要终点，因此必须仔细解释。实时CGM把高A1C组分为，主要终点为A1C降低的研究和A1C接近目标级主要终点为低血糖减少的研究（81-97）。在A1C高于目标的1型和2型糖尿病患者中，CGM使A1C改善了0.3％至0.6％。对于针对低血糖的研究，大多数研究表明，血糖在54至70 mg / dL的时间明显减少了。目前尚无研究报道3级低血糖症的减少。在一项使用间歇性扫描CGM的单项研究中发现，患有1型糖尿病且A1C接近目标值，伴有无感知性低血糖，使用CGM可以使A1C不变且2级低血糖水平降低（88）。对于2型糖尿病患者，研究CGM对降血糖事件影响的研究有限。最近的荟萃分析并未反映对2型糖尿病的低血糖事件有重大影响（98），而在大多数研究中观察到A1C的改善（98-104）。总体而言，实时CGM似乎是减少无症状低血糖患者低血糖时间的有用工具。 四、并发疾病期间 有关住院高血糖患者管理的更多信息，请参阅第15部分“院内的糖尿病诊治”。 应激事件（例如，疾病、创伤、手术等）可能会恶化血糖控制和诱发酮症酸中毒或非酮症高血糖高渗状态，需要即时医疗诊治，防止并发症和威胁生命的情况。任何导致血糖控制恶化的病症都需要更频繁地监测血糖；易患酮症的患者还需要尿酮或血酮监测。如果伴有酮症、呕吐或意识水平改变，明显的高血糖需要临时调整治疗方案并立即与糖尿病诊治团队互动。单独使用非胰岛素治疗或医学营养治疗的患者可能需要加用或换用胰岛素。必须确保足够的液体和热量摄入。与非糖尿病患者相比，感染或脱水更可能使糖尿病患者住院。 住院糖尿病患者应由具有糖尿病管理专业知识的医生治疗。有关糖尿病酮症酸中毒和非酮症高血糖高渗状态管理的更多信息，请参阅ADA共识报告“成人糖尿病患者的高血糖危象”（105）。 内分泌代谢病疾病 @CK医学科普 内分泌代谢病知识架构 @CK医学科普 内分泌代谢病分级诊疗 @CK医学科普 CK注：本公众号为什么重视指南或共识的推广？ |
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；过程仓促，难免有误，轻尽量参照原文。原文链接见文后.
