2020 KDOQI临床实践指南：慢性肾脏病患者营养（更新版）

“ e肾相守 ”

NKF- KDOQI的首个慢性肾脏病（CKD）营养指南在2000年发布，距今已经过去20年，期间肾病医生对CKD的认知和治疗有了巨大的进展，患者对不同营养素的需求和利用也发生了巨大的变化，了解可适用的营养学原则、评估营养状况的有效方法、确定患者特定的饮食需求，以及预防或治疗潜在或持续的营养缺乏和营养紊乱（nutritional derangements）对于CKD患者的最佳治疗至关重要。因此，2020年8月KDOQI更新了CKD患者营养的临床实践指南。

《2020 KDOQI临床实践指南：CKD患者营养（更新版）》主要聚焦6个问题：营养评估，医学营养治疗（MNT），膳食蛋白质和能量摄入，营养补充，微量营养素和电解质。

考虑到CKD是一种进行性疾病，新版指南主要针对CKD 1-5期患者，包括接受维持性透析患者和肾移植受者。但由于急性肾功能损伤（AKI）患者的营养代谢特征明显不同，因此新版指南不针对该人群。此外，由于缺乏数据和临床相关性，指南并未对CKD 1-2期的营养治疗的所有方面提供推荐意见。

●指南推荐意见汇总●

指南1：营养评估

▌1.0关于日常防治

定期营养筛查

1.0.1CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，考虑至少每两年进行一次营养筛查是合理的，用以识别存在蛋白质能量消耗（PEW）风险的人群（推荐级别：专家建议）。

营养筛选工具

1.0.2对于CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，只有有限的证据表明，某种营养筛选工具比其他营养筛选工具能更好地识别存在PEW风险的人群（推荐级别：2D）。

定期营养评估

1.0.3对于CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，应由注册营养师（RDN）或国际同等资质人员进行全面的营养评估（包括但不限于食欲，饮食摄入，体重和体重指数(BMI)，生化指标，人体测量以及以营养为中心的体检结果）。营养评估最好在开始透析后90天内进行且保证每年一次，或根据营养筛查的频率或医生意见来进行（推荐级别：专家建议）。

▌1.1关于评估身体成分的技术设备和人体测量的声明

维持性血液透析（MHD）患者的生物电阻抗分析

1.1.1对于CKD 5D期MHD的成人患者，建议使用生物电阻抗，最好是多频生物电阻抗（MF-BIA）评估身体成分。理想情况下，生物电阻抗应在MHD结束至少30分钟以后才能进行，以便体液重新分布（推荐级别：2C）。

非透析或进行腹膜透析（PD）的CKD患者的生物电阻抗分析

1.1.2 对于CKD 1-5期或CKD 5D期PD的成人患者，目前没有足够的证据来推荐使用生物电阻抗评估身体成分（推荐级别：2D）。

使用双能X射线吸收测定法（DXA）评估身体成分

1.1.3对于CKD 1-5D期或肾移植后的成人患者，在可行的情况下使用DXA是合理的，因为尽管受到容量状态的影响，DXA仍然是身体成分测定的金标准（推荐级别：专家建议）。

身体成分和体重/BMI

1.1.4对于CKD 1-5D期或肾移植后的成人患者，考虑在第一次就诊时结合体重/ BMI评估身体成分是合理的，并定期监测总体营养状况（推荐级别：专家建议）。

体重/BMI的监测频率和身体成分评估

1.1.5对于临床稳定的CKD 1-5D期或肾移植后的成人患者，应测量体重和BMI并根据需要监测体重/BMI和身体成分的变化（推荐级别：专家建议）：

● MHD和PD患者至少每月一次

● CKD 4-5期或肾移植后的患者至少每3个月

● CKD 1-3期患者至少每6个月一次

体重评估

1.1.6对于CKD 1-5D期或肾移植后的成人患者，由于缺乏规范标准，应由营养师或医生根据临床判断来确定测量体重的方法（例如实际测量的体重，体重变化，连续体重测量，对水肿、腹水和多囊性器官的可疑影响进行调整等）（推荐级别：专家建议）。

BMI是死亡率的预测因子

1.1.7对于CKD 5D期的PD的成人患者，建议将体重过轻（基于BMI）作为较高死亡率的预测因子（推荐级别：2C）。

1.1.8对于CKD 5D期MHD的成人患者，建议将超重或肥胖（基于BMI）作为较低死亡率的预测因子，而体重过轻和病态肥胖（基于BMI）可作为较高死亡率的预测因子（推荐级别：2B）。

1.1.9对于CKD 1-5期的成人患者，虽然超重或肥胖（基于BMI）与死亡风险的相关性尚不明确，但考虑使用体重过轻（基于BMI）作为较高死亡率的预测因子是合理的（推荐级别：专家建议）。

1.1.10对于肾移植后的CKD成人患者，考虑将体重过轻或超重或肥胖（基于BMI）作为较高死亡率的预测因子是合理的（推荐级别：专家建议）。

BMI和PEW

1.1.11在CKD 1-5D期或肾移植后的成人患者中，除非BMI非常低（<18 kg / m 2），否则仅靠BMI，不足以诊断为PEW（推荐级别：专家建议）。

皮褶厚度

1.1.12对于无水肿的CKD 1-5D期（推荐级别：1B）或移植后（推荐级别：专家建议）的成人患者，建议通过测量皮褶厚度来评估体脂情况。

腰围

1.1.13对于CKD 5D期成人患者，建议可以使用腰围来评估腹部肥胖，但该评估随时间变化，可靠性较低（推荐级别：2C）。

锥削指数

1.1.14对于CKD 5D期MHD的成人患者，建议可以使用锥削指数来评估营养状况（推荐级别：专家建议）并可作为死亡率的预测因子（推荐级别：2C）。

肌酐动力学

1.1.15对于CKD 5D期的成人患者，尽管肉类和/或肌酸补充剂的膳食摄入量过高或过低将影响测量的准确性，但仍建议使用肌酐动力学来估算肌肉质量（推荐级别：2C）。

▌1.2关于实验室测量指标的声明

单一的生物标志物测量

1.2.1对于CKD 1-5D期或肾移植后的成人患者，可以将生物标记物（例如标准化蛋白分解代谢速率（nPCR），血清白蛋白和/或血清前白蛋白等）作为评估营养状况的辅助工具。 但是，由于它们受非营养因素的影响，因此不应单独作为营养状况评估的指标（推荐级别：专家建议）。

血清白蛋白水平

1.2.2对于CKD 5D期MHD的成人患者，血清白蛋白可作为住院和死亡的预测因子，其水平越低，风险越高（推荐级别：1A）。

▌1.3关于握力的声明

1.3.1对于CKD 1-5D期的成人患者，当有基线数据（先前的测量值）可对比时，建议将握力作为蛋白质能量状态和功能状态的评估指标（推荐级别：2B）。

▌1.4关于能源需求评估方法的声明

评估静息能量消耗

1.4.1对于CKD 1-5D期或肾移植后的成人患者，在可行且有适应症的情况下，使用间接测热法测量静息能量消耗是合理的，因为它仍然是确定静息能量消耗的金标准（推荐级别：专家建议）。

静态能量消耗预测方程

1.4.2对于代谢稳定的CKD 5D期的成人患者，建议在没有间接测热法的情况下使用疾病特定的能量预测方程估算静息能量消耗，因为这些方程包括了可能影响该人群代谢率的因素（推荐级别：2C）。

▌1.5关于综合营养指数的声明

主观全面评估法（SGA）

1.5.1对于患有CKD 5D期的成人患者，建议使用SGA作为有效评估营养状况的可靠工具（推荐级别：1B）。

营养不良炎症评分法（MIS）

1.5.2对于MHD或肾移植后的CKD 5D期的成人患者，MIS可用于评估营养状况（推荐级别：2C）。

▌1.6关于用于评估蛋白质和热量摄入的工具/方法的声明

评估膳食摄入量时的注意事项

1.6.1对于CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，合理的做法是对膳食摄入以外的因素进行评估（例如药物使用，知识，信仰，态度，习惯，食物获取途径，抑郁，认知功能），以有效规划营养干预措施（推荐级别：专家建议）。

记录近3天内饮食情况以评估膳食摄入量

1.6.2对于CKD 3-5D期的成人患者，在透析和非透析治疗期间（如果适用），KDIGO指南建议评估饮食摄入量的首选方法是记录近3天内饮食情况（推荐级别：2C）。

评估膳食摄入量的其他方法

1.6.3对于CKD 3-5期（推荐级别：专家建议）或CKD 5D期（推荐级别：2D）的成人患者，推荐的评估膳食能量和蛋白质摄入量的替代方法是24小时内饮食回忆表、饮食频率问卷调查和nPCR(推荐级别：2D)。

指南2：医学营养治疗

▌2.0医学营养治疗（MNT）

MNT改善预后

2.1.1对于CKD 1-5D期的成人患者，建议有1个注册营养师（RDN）或1个国际同等资质的人员，与医生或其他医护提供者（执业护士或医师助理）密切合作，提供MNT。 目的是优化营养状况，最大限度地减少并发症，以及新陈代谢变化对肾脏疾病进展的影响（推荐级别：1C）和不良临床预后的风险（推荐级别：专家建议）。

MNT内容

2.1.2对于CKD 1-5D期或肾移植后的成人患者，根据个体的需要、营养状况和并发症情况量身定制MNT是合理的（推荐级别：专家建议）。

MNT监控与评估

2.1.3对于CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，应由注册营养师（RDN）或国际同等资质的人员监测或评估食欲、饮食摄入量、体重变化、生化指标数据、人体测量学结果，并以营养为重点的体检结果来评估MNT的有效性（推荐级别：专家建议）。

指南3：蛋白质和能量摄入

▌3.0蛋白质摄入量声明

非透析和非糖尿病CKD患者的蛋白质限制

3.0.1对于代谢稳定的CKD 3-5期成人患者，建议在密切的临床监督下，采用限制蛋白质摄入联合或不联合酮酸类似物，以降低终末期肾病（ESKD）/死亡的风险（推荐级别：1A），并提高生活质量（QoL）（推荐级别：2C）：

● 低蛋白饮食，每日膳食蛋白质供给量为每公斤体重0.55-0.60 g 

● 极低蛋白质饮食，每日膳食蛋白质供给量为每公斤体重0.28–0.43 g，并补充酮酸/氨基酸类似物，以满足每日蛋白质的需求（0.55-0.60 g / 公斤体重/天）

CKD合并糖尿病的非透析患者的蛋白质限制

3.0.2对于患有CKD 3-5期且合并糖尿病的成人患者，在密切的临床监督下，每日膳食蛋白质供给量为每公斤体重0.6-0.8 g是合理的，以便保持稳定的营养状况，以及优化血糖控制（推荐级别：专家建议）。

非糖尿病的MHD和PD患者的膳食蛋白质摄入量

3.0.3对于代谢稳定的MHD（推荐级别：1C）或PD的CKD 5D期成人患者，建议每日膳食蛋白质摄入量为每公斤体重1.0-1.2g，以维持营养状态稳定（推荐级别：专家建议）。

合并糖尿病的MHD和PD患者的膳食蛋白质摄入量

3.0.4对于合并糖尿病的CKD 5D期成人患者，合理的膳食摄入量为每日每公斤体重1.0-1.2g，以便保持营养状态稳定。 对于有高血糖和/或低血糖风险的患者，可能需要考虑更高水平的膳食蛋白质摄入量以维持血糖稳定（推荐级别：专家建议）。

新版指南大篇幅描述了酮酸类似物在CKD患者营养治疗中的作用。指南列出了大量研究，证明限制蛋白饮食联合酮酸类似物可显著推迟开始肾脏替代治疗的时间，延缓eGFR下降，降低血磷水平并改善包括钙和PTH在内的骨代谢指标，改善血脂水平以及患者的依从性高。原因主要与减少蛋白质摄入相关，减少蛋白质摄入有助于减少肾小球的超滤作用，减缓玻璃样变的速度，减少蛋白尿。 从营养的角度来看，减少动物来源的蛋白质摄入，增加植物性蛋白质的比重，有助于减少酸的产生，避免代谢性酸中毒。

▌3.1能量摄入声明

3.1.1对于代谢稳定的CKD 1-5D期（推荐级别：1C）或肾移植后的成人患者，推荐的每日每公斤体重能量摄入量为25-35 kcal，同时建议根据年龄、性别、体力活动水平、身体成分、体重控制目标、CKD分期、合并疾病以及是否存在炎症具体确定，以维持正常的营养状况（推荐级别：专家建议）。

▌3.2膳食蛋白质类型声明

3.2.1对于CKD 1-5D期（推荐级别：1B）或肾移植后（推荐级别：专家建议）的成人患者，就对营养状况，钙、磷或血脂水平的影响而言，没有足够的证据推荐某种特定类型的蛋白质（植物蛋白和动物蛋白）。

▌3.3饮食模式声明

地中海饮食

3.3.1对于非透析和肾移植后CKD 1-5期的成人患者，无论是否有血脂异常，都建议开始地中海饮食以改善血脂水平（推荐级别：2C）。

水果和蔬菜

3.3.2对于CKD 1-4期的成人患者，建议增加水果和蔬菜的摄入量，可以降低体重、血压和净酸产量（NEAP）（推荐级别：2C）。

指南4：营养补充

▌4.1关于口服，肠内和透析期间胃肠外营养补充的声明

口服蛋白质-能量补充剂

4.1.1对于处于蛋白质-能量消耗风险的CKD 3-5D期（推荐级别：2D）或肾移植后（推荐级别：专家建议）的患者，如果仅靠日常饮食摄入不足以达到能量和蛋白质摄入来满足营养需求，建议至少使用3个月的口服营养补充剂，以改善营养状况。

肠内营养补充剂

4.1.2对于长期摄入不足的CKD 1-5D期的成人患者，其蛋白质和能量需求有又不能通过膳食摄入和口服营养补充剂获得，可以考虑进行肠内营养（推荐级别：专家建议）。

全肠外营养（TPN）和透析中肠外营养（IDPN）蛋白质能量补充

4.1.3对于伴有蛋白质-能量消耗的成人CKD患者，如果靠现有的口服摄入和肠内营养措施仍不能满足营养需求，建议为CKD 1-5期患者（推荐级别：2C）进行TPN，并为MHD患者（推荐级别：2C）进行IDPN。

▌4.2关于补充透析营养液的声明

透析液蛋白质-能量补充

4.2.1但对于伴有蛋白质-能量消耗的CKD 5D期PD患者，即使现有的口服摄入和肠内营养不能满足营养需求，不建议使用氨基酸透析液替代传统的葡萄糖透析液作为改善营养状况的一般策略，可以考虑进行氨基酸透析液来改善和维持营养状况(推荐级别：专家建议)。

▌4.3关于长链Omega-3多不饱和脂肪酸（LC n-3 PUFA）的声明

LC n-3 PUFA营养补充剂防治死亡和心血管疾病

4.3.1对于接受MHD或肾移植后的CKD 5D期的成人患者，建议不要常规使用LC n-3 PUFA（包括鱼油、亚麻籽油和其他油）以降低死亡风险（推荐级别：2C）或心血管事件（推荐级别：2B）。

4.3.2对于CKD 5D期的PD成人患者，不要常规使用LC n-3 PUFA（包括鱼油、亚麻籽油和其他油）以降低死亡率或心血管事件的风险（推荐级别：专家建议）。

LC n-3 PUFA营养补充剂对血脂的影响

4.3.3对于CKD 5D期的MHD成人患者，建议每日补充1.3-4 g LC n-3 PUFA，可以减少甘油三酯（TG）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平（推荐级别：2C），同时能提高高密度脂蛋白（HDL-C）水平（推荐级别：2D）。

4.3.4对于CKD 5D期的PD成人患者，考虑每日补充1.3-4 g LC n-3 PUFA来改善血脂谱是合理的（推荐级别：专家建议）。

4.3.5对于CKD 3-5期的成人患者，建议每日补充约2 g LC n-3 PUFA以降低血清TG水平（推荐级别：2C）。

LC n-3 PUFA营养补充剂在动静脉（AV）移植和内瘘通畅中的应用

4.3.6对于CKD 5D期的MHD成人患者，建议不要常规使用鱼油来提高AV移植（推荐级别：2B）或内瘘（推荐级别：2A）患者的初次通畅率。

LC n-3 PUFA营养补充剂在改善肾脏移植存活中的应用

4.3.7成人CKD患者在肾移植后，建议不要常规使用LC n-3 PUFA来减少排斥反应发生率或提高移植物存活率（推荐级别：2D）。

指南5：微量营养素

▌5.0一般指导说明

膳食微量营养素摄入

5.0.1对于CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，注册营养师（RDN）或国际具有同等资质的人员应鼓励食用符合推荐膳食摄入量（RDA）的饮食，以充分摄取所有维生素和矿物质（推荐级别：专家建议）。

微量营养素的评估和补充

5.0.2对于CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，注册营养师（RDN）或国际具有同等资质的人员应与内科医生或医生助理密切合作，定期评估膳食维生素摄入量，并考虑为维生素摄入不足的个体补充多种维生素（推荐级别：专家建议）。

透析患者的微量营养素补充

5.0.3对于长期饮食摄入不足的CKD 5D期成人患者，可以考虑补充多种维生素，包括所有水溶性维生素和必要的微量元素，以预防或治疗微量营养素缺乏症（推荐级别：专家建议）。 

▌5.1关于叶酸的声明

叶酸补充剂在改善高同型半胱氨酸血症中的应用

5.1.1对于患有肾脏病相关的高同型半胱氨酸血症的CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，不建议常规补充含有或不含有复合B族维生素的叶酸，因为没有证据表明其能降低不良心血管事件（推荐级别：1A）。

叶酸补充剂在叶酸缺乏和不足中的应用

5.1.2对于CKD 1-5D期（推荐级别：2B）或肾移植后的成人患者（推荐级别：专家建议），建议根据临床症状和体征处方叶酸，维生素B₁₂和/或复合维生素，以纠正叶酸或维生素B₁₂的缺乏/不足。（推荐级别：2B）。

▌5.2关于维生素C的声明

维生素C补充剂

5.2.1对于伴有维生素C缺乏风险的CKD 1-5D期或肾移植后的成人患者，可考虑补充维生素C以达到男性至少90 mg/d和女性75 mg/d的推荐摄入量（推荐级别：专家建议）。              

▌5.3关于维生素D的声明

维生素D补充剂在维生素D缺乏和不足中的应用

5.3.1对于CKD 1-5D期（推荐级别：2C）或肾移植后（推荐级别：专家建议）的成人患者，建议以胆钙化醇或麦角钙化醇的形式来补充维生素D，以纠正25-羟维生素D (25(OH)D)的缺乏/不足。

维生素D补充剂在伴有蛋白尿患者中的应用

5.3.2对于伴有肾病相关蛋白尿的CKD 1-5期的成人患者，考虑补充胆钙化固醇，麦角钙化固醇或其他安全有效的25（OH）D前体是合理的（推荐级别：专家建议）。 

▌5.4关于维生素A和E的声明

维生素A和E补充剂及其毒性

5.4.1对于接受MHD或PD的CKD 5D期的成人患者，由于维生素潜在的毒副作用，不应常规补充维生素A或E。 但是，如果需要补充，应注意避免剂量过大，并应监测患者的毒副反应(推荐级别：专家建议)。

▌5.5维生素K声明

抗凝药物与维生素K补充剂

5.5.对于CKD 1-5D期或肾移植后的成人患者，如已知正在接受抑制维生素K活性的抗凝药物（如华法林），则不应使用维生素K补充剂（推荐级别：专家建议）。

▌5.6关于微量元素硒和锌的声明

硒和锌补充剂

5.6.1对于CKD 1-5D期的成人患者，不建议常规补充硒或锌，因为几乎没有证据表明硒或锌能改善营养、炎症或微量营养的状况（推荐级别：2C）。

指南6：电解质

▌6.1关于酸负荷的声明

净酸产量（NEAP）的饮食管理

6.1.1对于CKD 1-4期的成人患者，建议通过增加饮食中水果和蔬菜（推荐级别：2C）的摄入量来减少NEAP，以降低残余肾功能的下降速度。

碳酸氢盐的声明

6.1.2对于CKD 3-5D期的成人患者，建议通过增加碳酸氢盐或柠檬酸/柠檬酸钠溶液（推荐级别：1C）来减少NEAP，以降低残余肾功能下降的速度。

6.1.3对于CKD 3-5D期的成人患者，将血清碳酸氢盐水平维持在24-26 mmol/L是合理的（推荐级别：专家建议）。   

▌6.2关于钙的声明

钙总摄入量

6.2.1对于未服用活性维生素D类似物的CKD 3-4期的成人患者，建议元素总钙总摄入量为800-1,000 mg / d（包括膳食钙，钙补充剂和含钙磷结合剂），以维持钙平衡（推荐级别：2B）。

6.2.2对于CKD 5D期的成人患者，合理调整钙的摄入量（饮食中的钙，钙补充剂或含钙磷结合剂），同时考虑使用维生素D类似物和拟钙剂来，以避免高钙血症或钙超载（推荐级别：专家建议）。

▌6.3关于磷的声明

膳食磷摄入量

6.3.1对于CKD 3-5D期的成人患者，建议调整饮食中的磷摄入量，以维持正常血清磷酸盐水平（推荐级别：1B）。              

膳食中磷的来源

6.3.2对于CKD 1-5D期或肾移植后的成人患者，在做出限磷治疗决策时，应考虑磷来源（如动物、蔬菜、添加剂）的生物利用度（推荐级别：专家建议）。

低磷血症患者的磷摄入

6.3.3对于伴有低磷血症的CKD肾移植后患者，可考虑处方高磷摄入量（饮食或补充剂）以补充血清中的磷酸盐（推荐级别：专家建议）。 

▌6.4关于钾的声明

膳食钾摄入量

6.4.1对于CKD 3-5D期或肾移植后的成人患者，应合理调整饮食中的钾摄入量，以维持正常血钾水平（推荐级别：专家建议）。

高钾血症或低钾血症的膳食钾补充和钾补充剂使用

6.4.2对于患有高钾血症或低钾血症的CKD 3-5D期（推荐级别：2D）或肾移植后（推荐级别：专家建议）的成人患者，膳食钾补充或钾补充剂使用应建议根据患者的个人需求和临床医生的判断。

▌6.5关于钠的声明

钠摄入和血压

6.5.1对于CKD 3-5期（推荐级别：1B），CKD 5D期（推荐级别：1C）或肾移植后（推荐级别：1C）的成人患者，建议限制钠摄入量低于100 mmol / d（或<2.3 g / d）以降低血压并改善容量控制。

钠摄入和蛋白尿

6.5.2对于患有CKD 3-5期的成人患者，建议限制钠摄入量低于100 mmol / d（或<2.3 g / d），并与现有的药物干预措施协同降低蛋白尿（推荐级别：2A）。

钠摄入和干体重

6.5.3对于CKD 3-5D期的成人患者，建议减少饮食中的钠摄入量作为一种辅助的生活方式调整策略，以实现更好的容量控制和更理想的体重（推荐级别：2B）。