如何管理消化道出血？最新专家共识来了！收藏这5张图就够了

魏君09enq65jp0 2020-10-15

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多学科专家共识，建议收藏！

消化道出血（GIB）是临床常见症状，起病较急，且病情发展较为迅速，短时间内患者可能出现大量出血，如不及时治疗，会对其生命安全造成严重威胁。

因此，临床上能否准确判断消化道出血的原因，并对其采取正确治疗，对于患者的预后至关重要，但GIB的治疗方法可能非常复杂。

今天的指南解读，带来的是《Interventional Algorithm in Gastrointestinal Bleeding-An Expert Consensus Multimodal Approach Based on a Multidisciplinary Team》（以下简称“共识”），由消化科、麻醉科和输血科等多学科医师组成的合作小组，综合现有文献资料，以提供更多知识指导临床医生进行GIB管理。

消化道出血的初步管理

GIB是世界范围内常见的医疗紧急情况，对于不稳定的患者，在消化内科、外科、麻醉学、输血医学、介入放射学和重症监护医学之间进行多学科协调非常有价值。目前，许多GIB管理指南已经发布，但仍存在一些争议。为此，国际上消化科、麻醉科和输血科等多专家小组提出了一种改善GIB预后的处理流程（图1）。

图1:消化道出血的处理流程

OAC：口服抗凝剂；APT：抗血小板聚集治疗；PPI：质子泵抑制剂

GIB患者初步管理的四大核心

临床评估以及同时进行血流动力学和心肺稳定治疗。

对肝病和其他并发症的识别。

注意患者既往病史和用药史：如口服抗凝剂、抗血小板治疗和非甾体抗炎药物。既往腹部或血管手术，如腹主动脉修复，对于鉴别诊断也很重要。

监测生命体征：在早期阶段，正常的血红蛋白和血压不能排除明显的出血。心动过速在此阶段，最能表示GIB严重程度早期迹象。

临床医生在做出初步诊断后，应立即对患者的失血量和病情严重程度进行评估。

评估病情严重度与失血量呈正相关。对于一个健康人来说，若预计失血量占总血容量的40%，则能发生心动过速、低血压、呼吸急促；若持续低血压（收缩期血压<90mmHg或平均血压<65mmHg），则会表现为面色苍白、四肢发凉、少尿、精神状态改变。

该共识指出，复苏措施应该根据ABCDE步骤来进行：

GIB初步诊断一经建立，应将抗休克、迅速补充血容量等体液复苏措施放在一切医疗措施的首位：

ABG：动脉血气；ALT：丙氨酸转氨酶；PTT：活化部分凝血活酶时间；AST：天冬氨酸转氨酶；BP：血压；CVC：中心静脉导管；FBC：全血计数；FC：纤维蛋白原浓缩物；FFP：新鲜冷冻血浆；Fib：纤维蛋白原；Hb：血红蛋白；hs-cTnl：高灵敏度心肌肌钙蛋白；HR：心率；HTC：红细胞压积；ICU：重症监护病房；INR：国际标准化比率；MAP：中位动脉压；NSAID：非甾体抗炎药物；NV：正常值；APT：抗聚集体血小板治疗；PC：血小板浓缩液；PCC：凝血酶原复合物浓缩物；CRP：C反应蛋白；PRBC：红细胞填充；PT：凝血酶原时间；PTT：前试验；SBP：收缩压；SI：休克指数；VET：粘弹性试验

急性上消化道出血如何处理？

急性上消化道出血（UGIB）是常见的医疗急症，指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠、胆管和胰管等病变引起的出血。根据出血的病因分为非静脉曲张性出血和静脉曲张性出血两类｡

与消化性溃疡出血有关的30天死亡率在5％-12％之间，若患者并非因消化道出血入院，而是在院内发生消化道出血，则可能高达26％。规范UGIB管理，防止再出血的发生是减少UGIB死亡率的关键。

临床工作中大多数（80%~90%）急性上消化道出血是非静脉曲张性出血，多为上消化道病变所致，少数为胆胰疾病引起，其中以消化性溃疡引起的出血最为常见。

该共识提出了一种针对非静脉曲张性UGIB的算法，用于内镜检查中对非静脉曲张性UGIB进行管理，以识别病变的位置和类型，评估再出血的危险因素并进行血液检查-静态内窥镜检查程序与门静脉高压关联的UGIB。

以下是非静脉曲张性UGIB内镜准备和开始经验性治疗的管理流程：