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有句歌词：只要我讲你就记住不忘！ 我能想到最浪漫的事，就是把枯燥的医学知识，讲得通俗易懂，生动有趣！ 备注： 单位：默认正常人用的单位。 比如氧分压mmHg就是正常人单位，千帕就是火星人单位； 白细胞×10的九次方就是正常人单位； 血红蛋白70g/L就是正常人单位，说成7克的就是火星人单位。 病例1：检查很重要，CT细节很重要 直播精华丨患者四次胸部CT表现非常特殊且变化迅速，为何教授指出诊治病情时要结合病人背景拓宽思路？ 31岁女性，发热、咳嗽、气紧2周，加重10天。主诉还可以写气紧，气松是什么？开个玩笑！ 既往史：9年前行右侧卵巢囊肿+输卵管切除术；3个月前行胚胎植入术，术后无不适；9天前外院彩超示：查见孕囊及分肢胎儿，未见确切胎心搏动」，1天前于外院行清宫术。 8天前，血气分析：1型呼吸衰竭。 白细胞2.86，血红蛋白105，血小板75。 肝功能：转氨酶稍高，白蛋白26.5。 PCT稍高：0.5 。 结核干扰素释放试验+。 CT如下： 治疗：莫西沙星400mg qd*8d，甲强龙40mg qd*8d治疗，无创呼吸机辅助通气，后症状有所缓解，体温下降。为什么用甲强龙，我觉得有点奇怪。体温下降，激素？ 考虑急性血型播散型肺结核不能排除，可予诊断性抗结核治疗，选用HREO方案（常规四联+氧氟沙星）。 抗结核治疗1周后，症状仍有反复，呼吸衰竭加重并再次使用无创呼吸机辅助通气。 之前使用激素治疗后症状及影像学明显改善，目前病情危重，故再次使用激素甲强龙治疗。 我再次奇怪，为什么用甲强龙。 血培养提示多种耐药人葡萄球菌，症状及胸部影像学加重，不能排除血流感染，根据药敏加用抗G+菌药物万古霉素1.0g q12h ivgtt。 患者阴道分泌物培养大肠埃希菌（ESBL），考虑近期行清宫术且免疫抑制，遂根据药敏加用泰能0.5g q6h ivgtt。 病情危重，不容易啊，培养到什么细菌，就用什么抗生素！ 泰能+万古霉素+抗结核药，一大堆抗生素，妥妥的大包围啊。 结果怎么样？ 复查胸部CT双上肺病灶增多且出现空洞。 下一步肿么办？ 仔细阅片就可以发现在双下肺背景较干净的区域可以看见分布较均匀的细小的粟粒样结节。 右上肺的片团影中可见虫蚀样空洞形成，结合患者的病史特点考虑血行播散型肺结核合并干酪性肺结核可能。 图片不清楚，用意念体会一下即可。 纤支镜活检：肉芽肿性炎伴纤维组织增生，结核杆菌qPCR（+），就是荧光定量PCR； 骨髓穿刺活检：肉芽肿形成。 继续HREO抗结核治疗，万古霉素及泰能足疗程后停药，激素逐渐减量并改口服，患者病情逐渐好转后出院。 病例2：年轻人，反复住院4次 肺炎，不一定是肺炎 肺栓塞，也不一定是肺血栓 十分钟看两小时直播精华：31岁年轻女性诊断迷雾重重引发激烈交锋，大咖点评抽丝剥茧画龙点睛 31岁年轻女性，间断胸痛、咯血8月，呼吸困难5月。 2017年6月出现右侧胸痛，与呼吸运动相关，伴痰中带血。白细胞6.9，N%78.1%。 胸部CT示：右下肺渗出病灶，右侧胸腔积液。 予左氧氟沙星、头孢甲肟治疗（这个抗生素联合很奇怪）半月余，自觉胸痛减轻，咯血减少后出院。 出院前复查胸部CT：有新发病灶。 没有图片，用意念体会一下。 1月后，第二次 住院。 2017年7月20日再次出现右侧胸痛，胸部CT示：右肺病灶较前进展。 痰培养：烟曲霉，草绿色链球菌。不能单独依靠痰培养诊断曲霉菌。 气管镜：右中叶外侧段出血。 活检：肺组织内可见较多退变坏死及感染坏死。 予莫西沙星+头孢哌酮舒巴坦钠抗感染治疗10余天，右胸痛消失，仍间断咯血。抗生素有必要这么夸张吗！ 出院前CT：较入院时比较，原有病灶吸收，但右肺下叶后基底段出现新发类圆形实变病灶。 没有图片，我在网上找了一个，大家看看，这个考虑什么病。 考虑肺结核，抗结核治疗。 患者肺炎，为什么不发热，为什么白细胞不高，为什么反复加重住院？ 因为：可能根本不是肺炎！ 再过2月，第三次住院。 接受标准四联抗痨治疗50天。患者症状并无减轻，并且出现进行性的呼吸困难。 2017年9月26日第三次住院时行CTPA：右肺动脉干及其分支多发栓塞，右肺多发斑片影。 停结核药，予依诺肝素6000IU 皮下注射q12h 4天，续以利伐沙班7.5mg 口服 Q12h（常规剂量是15mg bid，三周后20mg qd，不知道为什么这样），胸痛症状一度好转。 出院之后不规律口服利伐沙班。 再过2月，北京某医院就诊 2017年11月28日，患者右侧胸痛、呼吸困难加重伴咯血。 CTPA：右肺动脉及其分支多发肺栓塞。 继续抗凝。 但症状持续不缓解。 CRP显著增高、ESR明显增快，考虑不排除血管炎可能（这就考虑血管炎？），予泼尼松45mgQd口服。 年轻人，为什么血栓？行PET-CT，未发现肿瘤。 再过2月，第四次住院 2018年1月25日，胸闷、胸痛加重，未吸氧血气分析PaO2：49，考虑肺栓塞复发。 怎么办？ 停利伐沙班，改依诺肝素0.6 Q12h。 2018年2月7日出现左侧胸痛，咯血量增多，整口鲜血，呼吸困难加重。 胸部CT：双肺感染性病变伴多发空洞（注意）。外院予左氧氟沙星+亚胺培南西司他丁治疗6天。 左氧氟沙星的相对优势：结核，支原体，嗜麦芽窄食假单胞菌（亚胺培南耐药）。 症状不缓解。 终结者：中日友好医院就诊 2018年2月14日中日医院CTPA：左肺动脉新发充盈缺损。双肺多发空洞、实变影。 超声心动图提示：右心扩大、肺动脉收缩压62mmHg。 急诊肺动脉造影，行球囊扩张、血栓抽吸、肺动脉内局部注射溶栓药物。 床旁支气管镜，支气管肺泡灌洗液送检病原学检查，抗酸染色、geneXpert、GM试验、弱抗酸染色等病原学检查均为阴性。 为什么？肺栓塞为什么治不好？因为有可能根本就不是肺血栓！ 病理科罗杰教授揭秘病理结果：患者肺动脉内抽吸物病理结果为绒毛膜癌。绒癌的原发病灶有可能会自发消退，PET-CT有可能不能发现原发病灶。 有文献报道，男人也会男性原发性绒毛膜癌。 年轻女性，肺内多发圆球性病灶，一定要注意询问月经史、注意查HCG。 要是当初查个HCG！ 事后诸葛亮，千万不能说别人笨！ 病例三 病理很重要 气管镜很重要 复查气管镜也很重要 直播精华 | 中年女性双肺多发片状影，辗转多院却病情反复，为何有观众「质疑」病理的诊断意义？ 患者，女，43岁。仓库管理员。 主诉：咳嗽3周，发热2周。 咳少许黄白粘痰。 Tmax 38.7℃，伴畏寒，偶有寒战。查WBC 6.8，hs-CRP 72.29mg/L↑。胸部CT提示两肺多发浸润影。 先后予阿莫西林克拉维酸、哌拉西林他唑巴坦抗感染。 症状无好转。 复查CT病灶无明显吸收。 予头孢美唑、莫西沙星抗感染治疗。 个人史：自诉起病前曾至发霉环境。 体格检查：右肺散在少许湿啰音。 胸部影像学检查： 怎么办？还能肿么办？ 抗生素升级呗！ 入院后的辅助检查： 血常规：WBC 8.73。 生化：白蛋白27。 微生物：隐球菌荚膜抗原(-)，HIV抗体(-)。 肿瘤标志物：CA125稍高。 自身抗体：ANA着丝点1：1000，抗着丝点抗体(+)，其余阴性。 尿常规：蛋白+。 支气管镜，病理（右下肺背段）：细支气管粘膜下水肿，可见中性粒细胞及少量淋巴细胞浸润，肺泡腔内充满纤维素性渗出物，及大量肺泡巨噬细胞，肺泡间隔少量粒细胞及淋巴细胞浸润，肺泡上皮轻度增生，肺泡间隔纤维组织轻度增生，部分小血管内膜增厚。 入院经治疗后，患者无发热，但咳嗽加重，有活动后胸闷气促。复查胸部CT提示病变较前进展。 修正诊断：急性纤维素性机化性肺炎（AFOP）。 是特发性AFOP，还是继发性？ 治疗：继续美罗培南，6天后停（为什么继续用6天？看来抗生素使用，都不容易啊），甲强龙抗炎，后续强的松。 治疗后，病灶明显吸收。 然而，出院后，随访，病灶再次增多。 第二次住院 再次复查支气管镜，抗酸杆菌3+。冲洗液和组织培养结果显示分枝杆菌培养: 阳性。结核PCR亦为阳性。 暂停用激素，单用抗结核治疗，定期随访胸部CT。 是结核继发AFOP，还是激素应用导致肺结核？ AFOP是少见病例，国内报道十余例，国际上截止2016年报道100余例。有待继续研究。 急性纤维素性机化性肺炎，罕见，就像美女！ 累了，看个美女休息一下！
病例四 反复肺活检很重要 百万不算富，千万才起步 肺活检一次难以征服复杂的病情 直播精华｜22岁男性肺部病变抗炎抗结核均难见效，肺脓肿的病史是否提示了免疫缺陷？ 患者22岁，男，湖南人，理发师。 主诉：发热1月余。 体温波动在38℃～38.5 ℃之间，伴盗汗，多在下午和晚上出现。 当地三甲医院，查胸片见右上肺病变，考虑肺结核？，予常规四联诊断性抗结核治疗，5天后，无好转。 转至某三甲医院，做了很多检查，继续诊断性抗结核治疗8天，体温升高，最高达40.5 ℃，并出现明显畏寒、寒颤。 体重下降约5Kg。 既往史：自幼体质较弱，易感冒。 十余年前患过肺脓肿。有乙肝，未予治疗。 体格检查：T 40.0℃，P 105次/分，R 26次/分。消瘦，脾肋下1横指，腹部移动性浊音+。 辅助检查：无明显异常。 血常规、PCT、G实验、GM实验、结核全套、结核斑点试验、痰涂片、痰抗酸染色、痰培养、九项呼吸道感染病原体、HIV、肥达反应、外斐氏试验、血管炎3项、狼疮全套、ASO、补体、C12、甲功三项及骨髓穿刺均未见明显异常。
很像肿瘤，比如淋巴瘤，但是患者年轻啊！谨慎！ 入院后完善检查 肝功能：ALB 22.6g/L↓，球蛋白 15.6 g/L↓。 乙肝全套：表面抗原、e抗体及核心抗体阳性。 其他一大推检查无明显异常。 腹部B超：脾大（厚51mm，肋下26mm），腹水（最深处约64mm）。 腹水常规：细胞总数1100*10^6/L，白细胞总数35*10^6/L，单核为主； 腹水生化：ADA 3.5u/l，LDH 57.8u/l，TP 10.5g/l，ALB 7.2g/l，葡萄糖 8.96mmol/l，氯化物 115.4mmol/l。 肺活检+EBUS-TBNA： 纵膈4R组淋巴结：送检组织基本上为坏死物。 肺组织：炎症。
治疗：莫西沙星！ 结果：无效！ CT：病灶进展！ 血小板：15！！！ 最高体温波动在38.5°C-40.0°C之间，鼻衄，白细胞、血小板较前明显下降。 免疫球蛋白： IgG 3.08g/l ↓（参考值7.26-16.8g/l）； IgA 0.43g/l ↓（参考值0.69-3.82g/l）； IgM 0.24g/l ↓（参考值0.63-6.77g/l）； IgE 203ng/ml（参考值0-691.4ng/ml）。 怎么办？ 肿么办？ 患者有乙肝，异烟肼 、乙胺丁醇抗结核！ 美罗培南1.0 Q8h 静滴治疗G-杆菌感染。 升白细胞、输注血小板治疗。 输注丙种球蛋白400mg/kg 5天。 恩替卡韦500ug 口服 Qd 抗病毒治疗； 输注血浆，维生素K1静滴止血。 结果：仍然发热！ 血小板什么的，倒是在对症治疗的攻击下，回升！ 予停用美罗培南，加用阿米卡星，并再次输注丙种球蛋白治疗。 肝功能好转之后加用利福喷丁抗结核治疗。 结果：仍持续发热。 要是遇到医闹，医院都被掀翻N次了！
抗结核治疗1月余，治疗效果不佳。 输注血浆等治疗后，凝血功能较前好转。 肿么办？ 再次肺活检！ 经皮肺穿刺活检：念珠菌感染可能性大。 停用所有抗结核药，加用氟康唑首日0.8，后为0.4 Qd ，4天后患者体温降至正常。
后未再未出现发热。 病例五 老师，不要乱用药 地球上的抗生素不够用了，赶紧去火星吧！ 直播精华｜患者双肺实变此消彼长，最终追问出了啥病因？为何病理提示炎症性改变、数次更换抗生素治疗难见效？ 45岁女性，教师。反复发热，咳嗽3月余。 体温最高39.5℃，偶有咳嗽咳痰，多为白色粘液痰，偶有血丝及少量脓绿痰，伴盗汗、乏力、气短，无胸痛。 当地医院，头孢拉定3天，无效； 帕珠沙星4天，无效； 莫西沙星静点14天及红霉素口服6天，体温在36℃～37℃之间； 静滴阿奇霉素5天，低热； 头孢哌酮/他唑巴坦+红霉素12天，继续低热； 莫西沙星口服4天，体温升高 醉了，我真的醉了！ 地球上的抗生素不够用了，赶紧去火星吧！ 病程中，偶有头晕头痛、乏力，左膝关节偶于受凉后疼痛，偶有上腹部疼痛不适，饮食差。 既往史：上个世纪，因支气管扩张症行左肺下叶切除术；2010年患子宫腺肌症；2011年诊断为萎缩性鼻炎。 个人史：无吸烟饮酒史，否认禽类或宠物饲养史。 查体：T：37.5℃。
辅助检查： 血红蛋白98 。 CRP 203 mg/l。 一大堆检查无明显异常。 诊断：肺炎？隐源性机化性肺炎？ 治疗 头孢米诺 18天，莫西沙星 12天 甲强龙 16mg qd，10天 结果：体温基本平稳（什么意思？），CT较前吸收。 抗生素+激素，最后诊断什么？都诊断！ 谁叫你的病这么复杂！ 第二次住院 出院后5个月内，患者甲强龙减量的过程中，再次发热。 抗生素轰炸，无效。 肺功能：轻度限制性通气功能障碍，轻度弥散功能障碍。、 一大堆化验，无明显异常。 怎么办？暂停激素，再次抗生素轰炸！
隐源性机化性肺炎的影像学特点 三多三少 三多，是指：第一，部位多发性，双肺都有；第二多形性，它可以是斑片影、磨玻璃影、结节影，甚至后期纤维化，也可表现为团块影；第三多变性，表现为游走，一侧吸收了，可能在另一侧同一时间又出现了新的病灶。 三少，是指：第一少空洞，；第二少胸水；第三少蜂窝，COP属于肺间质性疾病，但很少出现蜂窝影。 肿瘤不考虑，因为病灶在变化，肺癌是在一个部位随着时间推移不断地扩大，是一种增殖性病变，而此病人病变此消彼长用肺癌不好解释。 肿么办？很明显，肺穿刺！ 病理：炎症，在肺泡间隔里有一些空亮的细胞。 炎症！没办法！ 进一步完善24小时胃酸监测：
结论：符合胃食管反流性疾病。 带点胃药，出院，回家！ 第三次住院 出院30余天后，再次发热，体温最高38.5℃；自行服用地塞米松片10余天，静脉应用莫西沙星10天，结果：无效。 能不能不要随便乱吃药，老师！
病灶一直在肺的下垂部位，为什么？误吸！ 追问病史： 发热前1天，睡前平卧位经鼻滴入20支薄荷脑滴鼻液（每支5ml，常规用量为1-2滴/次），隔天再次应用等量药物。 这位老师，你真的是火星人！ 薄荷滴鼻液，1支，至少够我用10天，你是1天用20支，够学生我用1年了！ 我用1年的药，你一天就用完了！ 老师，你是火星人穿越到地球的吗？ 肺穿刺才能证实！ 老师：穿刺个锤子！ 翻看此前的病理结果，病理切片提示大量空泡样改变，不难猜出是由于肺泡巨噬细胞吞噬脂质物质形成。 治疗：老师，停止乱用药！
病例六 看我乱五乱六 直播精华｜青年男性，发热、肺部多发斑片结节、血三系减低……协和专家扑朔迷离2个月，最终是如何柳暗花明？ 患者男，31岁。 主诉：发热、发现血三系减低1月。 发热，Tmax40℃，下午及夜间为主，持续2～3小时后可自行降至正常，伴乏力。抗感染无效。 血常规：WBC 1.31-1.65，HB 82-101，PLT 86-120。 肝肾功能：LDH 435U/L。 EB病毒衣壳及核心抗体IgG(+)。 骨髓涂片：有核细胞增生活跃。 头孢替唑联合喷昔洛韦，后改为莫西沙星联合磺苄西林。 然后抗结核治疗，体温高峰无下降。 体重较前下降2公斤。 既往史：发现「乙肝」10年余。 入院查体：T：39.1℃，肝肋下及剑突下1cm。
入院后 血常规： WBC 1.16，HGB 62 ，PLT 137。 骨穿：成熟中性粒细胞胞浆可见中毒颗粒；见个别吞噬血细胞及吞噬血现象。 气管镜肺活检：慢性炎症。 入院后，HB进行性下降，最低降至55g/L，频繁输红细胞支持治疗。 输血浆支持治疗； 升白细胞治疗； 头孢他啶抗感染。 结果：高热。 PET-CT：左肺门软组织占位，代谢异常增高（SUVmax8.7），不除外恶性病变可能。 胃镜病理：慢性炎症。 肺穿刺活检，病理：慢性炎症。 右锁骨上淋巴结穿刺活检，病理：渗出物，高度挤压的淋巴细胞。 三次骨穿及活检病理：未见异常。 危急值报警，中性粒细胞绝对值0.19，升白治疗，亚胺培南抗感染。 经上述治疗后，患者体温高峰逐渐下降。 肿么办？ 肿么办？ 肿么办？ 全麻下胸腔镜手术：隆突下、左肺门淋巴结活检。 淋巴结活检标本：抗酸杆菌（++）。 停用亚胺培南，加用四联抗结核治疗。 术后5天，再次发热，Tmax 38.5℃，WBC 1.6-2.2 ，HB 71。 抗酸染色阳性，就一定是结核么？ NO！ 非结核分枝杆菌（NTM）也会！ 加强对NTM的覆盖，克拉霉素 0.5g bid+丁胺卡那 0.4g qd。 抑制过度的炎症反应，2017-1-23 泼尼松 30mg qd，2017-1-28 甲强龙 40mg Bid 5天减量为甲强龙40mg Qd 5天，后减为20mg Qd 5天，然后停用。 分枝杆菌菌种鉴定：堪萨斯分枝杆菌。 门诊调整治疗方案：异烟肼、利福平、乙胺丁醇、克拉霉素、TMPco（TMP甲氧苄胺，CO什么鬼？）。 继续抗分枝杆菌治疗治疗18个月后随诊：一般情况良好，无发热。白细胞仍低。 终于好了! 感谢家属同意全麻下胸腔镜手术：隆突下、左肺门淋巴结活检。 理解万岁！
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予以美罗培南1.0 q12h抗感染治疗。
