|
作者：云南省一院，呼吸内科，孙丹雄 来源：小小医生之有趣的医学 前言 哮喘一般不难治疗，难治的哮喘，有时候难于上青天。 最近遇到一个哮喘患者，年轻人，突发胸痛，自行随便服药（可疑过敏），随后气促，很快昏迷，气管插管...... 关于哮喘的“偏方”，特别多，肾上腺素、肌松剂、硫酸镁，教材都没有写。查到一篇南方医科大学蔡绍曦教授写的文章《濒死性哮喘的治疗》，终于可以名正言顺的写篇文章。 致死性哮喘 致死性哮喘(fatalasthma,FA)是支气管哮喘(简称哮喘)中最严重的类型。表现为起病突然,症状恶化迅速，数小时甚至数分钟内发生呼吸衰竭或窒息，危及生命。 分为： 1.慢发-晚达型 2.突然发病型(又称突发急进型,从发作至死亡0.5~3小时,占10%~20%）。我觉得可以叫迅雷型哮喘：迅雷不及抢救之势！哮喘的闪电战。 美国胸科协会(ATS)定义 哮喘严重恶化并伴有一项以下情况: ①呼吸暂停; ②需要机械辅助通气; ③高碳酸血症,动脉血气分析提示PaCO2 > 50mm Hg,或呼吸性酸中毒pH<7.30; ④死亡。 同时需要排除合并其他严重急性疾病,例如心脏病及COPD。 濒死性哮喘(near-fatal asthma,NFA) 我觉得这样翻译更易懂：接近致死性哮喘。 哮喘严重急性加重，出现持续状态,表现为急性呼吸衰竭、低氧血症或高碳酸血症(呼吸性或代谢性)、反常呼吸（一般指：吸气时软化区胸壁内陷,呼气时外突,成为连枷胸）、意识障碍等。 病理生理机制之一是黏液痰栓形成，阻塞气道。 常规治疗 常规治疗是基础，必须常规治疗无效，才能考虑“偏方”！ 激素是哮喘的根本。对于重症哮喘患者，第一天静脉给予甲基强的松龙(60mg,q6h),一天总量240mg，逐渐递减。教材写的是一般一天160mg。 2005年美国心肺复苏与心血管急救指南，濒死性哮喘部分：所有哮喘患者，应尽早使用激素，但不要期望几小时内就出现疗效（抗炎效果6～12 h后出现）。甲强龙(MethylPrednisolone，MP)的标准初始剂量是125mg(剂量范围40～250 mg)。 机械通气 哮喘易形成较大的黏液栓,小管径的插管容易阻塞,更增加了气道阻力,插管应尽量选择较大的管径。7.0mm以下都很小。我觉得尽量7.5mm以上。国外：通常8或9mm。 机械辅助通气是抢救治疗的关键。 由于危重哮喘存在严重的气流受限,给予正常的分钟通气量也较容易并发气胸,尽量避免。 通气方式可使用A/C模式：辅助/控制模式。 参数：潮气量8~10ml/kg,呼吸频率在8~12次/min,分钟通气量在 8~10L/min,维持吸气末压力 30cm H2O ， 内源性 PEEP <15cm H2O是比较合理的。 多采取容量控制方式（保证容量）。 如疗效不佳,可加用PEEP,如果PEEP后仍然效果不好,可使用反比通气(吸/呼比>1)。 哮喘患者气道阻力高，呼吸频率应该低，呼吸慢可以减少气流阻力。病人呼吸急促、呼吸没法慢下来怎么办？必要时镇静剂！ 2005年美国心肺复苏与心血管急救指南，濒死性哮喘部分： 气管插管不能解决严重哮喘患者的小气道痉挛问题。另外，插管和正压通气，可能会触发支气管的进一步痉挛。插管是无奈之举。 轻度低通气，允许范围内的高碳酸血症，能减少气压伤的危险。 严重哮喘患者要牢记这四个方面：tube Displacement(插管移位)，tube Obstruction(插管阻塞)，Pneumothorax(气胸)，and Equipment failure(设备失灵)。 合理的“偏方” 1.硫酸镁 静脉注射1.2~2g(维持20分钟)硫酸镁是很安全的,机制是阻断平滑肌的钙离子通道而抑制气道平滑肌收缩。我们一般是1g静脉滴注，静脉推注又危险、又麻烦。 2.肾上腺素 关于用法，不同的学者，报道方法略有差异。 1.给予患者肾上腺素，0.3mg，皮下注射，10分钟后观察患者呼吸困难症状体征是否自感缓解、减轻，对于无效者则重复注射等剂量肾上腺素，累计肾上腺素总量不超过1mg。 2.皮下注射肾上腺素针剂（1:1000），0.5mg，每30分钟观察患者自觉呼吸困难是否明显减轻或者完全缓解，若无效果，追加0.5mg，但注射的肾上腺素累积不能超过2.0mg。 3.输液泵给予24小时持续泵入肾上腺素 ( 用量为 0.02~0.06 μg/(kg·min), 最长应用时间不超过 72 小时 )。体重50kg，就是0.06mg/h。差不多一支肾上腺素（1mg）大约可以泵20个小时。 2005年美国心肺复苏与心血管急救指南，濒死性哮喘部分：皮下肾上腺素的剂量(浓度1：1000，说人话1ml：1mg，就是平时用的针剂)是0.01mg/kg，分成三剂，每一剂约为0.3mg，间隔20分钟。 3.肌松剂： 气管插管呼吸机治疗的患者才能使用。有学者建议，如果使用了镇静剂，镇静后仍然气道高压，再考虑肌松剂。 有学者报道，若患者气道压力过高，常规治疗无效，可考虑给予肌松剂，比如哌库溴铵4~8mg iv，或者维库溴铵4~8mg iv，使肌肉松弛，降低气道压力。 另外有学者建议，维库溴铵<20mg/d；罗库溴铵<250mg/d；阿曲库铵<125mg/d，静脉注射，或者持续泵入。 但有研究现实，肌松剂超过2天，反而会延长拔管时间。 4.镇静剂： 气管插管呼吸机治疗的患者才能使用。 咪唑安定（就是TM的咪达唑仑），0.04~0.15mg/kg.h。 异丙酚（就是TM的丙泊酚），0.3~4.0mg/kg.h。 5.氦氧混合气 氦氧混合气需要至少70％的氦才起效，所以如果患者需要浓度>30％的氧，则不能使用氦氧混合气。 6.国内有学者，用肾内科的血液净化技术抢救致死性哮喘！5例致死性哮喘患者采用机械通气治疗，同时联合血液净化技术(continuous renal replacement therapy，CRRT)，效果so good！ 参考文献： 1.雷艳青,李文强.急诊抢救重症哮喘联合小剂量肾上腺素治疗的疗效观察[J].安徽医药,2015,(8):1585-1588. 2.孔灵菲,白晓昱,李振华,康健,侯显明,于润江.机械通气配合镇静麻醉和肌松剂抢救重症哮喘[J].中国呼吸与危重监护杂志,2002,1(1):43-44. 3.戴山林, 孔辉, 金宇. 肌松剂在危重症哮喘机械通气中的疗效观察[J]. 南京医科大学学报(自然科学版), 2015(2):218-221. 4.胡安.肾上腺素与氨茶碱联合应用抢救致死性哮喘[J].中国老年学杂志,2014,(16):4678-4679. 5.王琪,金志鹏,苏军,马洁.小剂量肾上腺素抢救哮喘持续状态的疗效观察[J].中国实用医药,2013,8(21):10-11. 6.郭晋[1], 吴晓飞[1], 刘媛媛[1]. 急诊应用小剂量肾上腺素治疗重度哮喘的疗效观察[J]. 中华全科医学, 2012, 10(5):797-798. 7.刘瑛琪,钱方毅,李宗浩.2005年美国心脏学会(AHA)心肺复苏与心血管急救指南解读(二十一)濒死性哮喘[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2008,3(6):364-366. 8.徐磊.血液净化技术在致死性哮喘中作用的探讨[J].中国急救医学,2008,28(7):665-666. 附图 视频 《梦蝶：一百万个可能》 演唱：克丽丝叮2018年音乐排行榜前10首中文歌曲，你一定有听过，好听到无限循环流浪-苏谭谭 |
|
|
