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支气管哮喘是常见的发作性肺部过敏性疾病，临床以呼吸困难、喉间哮鸣、阵发性发作为特征。 【病因病机】 现代医学认为本病主要是由于气候变化、精神因素、饮食、不良刺激等诱发的肺部变态反应性疾病，病理特征是气管痉挛、呼吸不畅。本病属中医哮病，基本病机是气滞痰伏。中医认为肺为娇脏，主气，司呼吸，主宣发肃降，输布津液。诸多诱因，均直接造成肺气不利、肺失宣发肃降，从而津液内停，津停则为痰饮。痰饮留伏，胶固于膈间肺俞，一遇外邪触动，则痰气逆出现哮喘。《证因脉治》云：“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内。偶有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束其肌表，则哮喘之证作矣。”气郁痰阻，则呼长吸短、窘迫困难。气流不畅，则喉间哮鸣有声。 【治疗思路】 基于本病是因伏痰胶固肺脏，气道阻滞闭郁所成，但本病的痰为伏痰、胶固之痰，非脾虚所生泛溢之湿痰可比，不通顺气机而言治痰，终不可如愿，故治疗当以宣肺理气、化痰解痉为基本原则。治痰一般不宜燥湿化痰，因燥可伤肺，宜涤痰、豁痰。张景岳指出：“痰盛作喘者，虽宜治痰……然痰之为病，亦惟为病之标耳，犹必有生痰之本。故凡痰因火而动者，必须先治其火。痰因寒而生者，必须先去其寒，必须先治其火。痰因寒而生者，必须先去其寒。至于或因气逆，或因风邪，或因湿滞，或因脾胃虚弱，有一于此，皆能生痰。使欲治痰而不治其所以痰，则痰终不能治，而喘何以愈哉。” 古代医家将哮分为寒、热论治。临床上绝大多数病人的表现均大同小异，偏寒偏热的证据往往不足，且本病之寒热，常迅速转化，故不宜仅分寒、热，而应根据诱发因素、年龄、病程等综合分类。一般说来，属触感外邪即发者，可称“风哮”；年深病久气弱者，为“虚哮”；因精神因素而发者，可称为气哮。风哮宜表散，气哮宜理气，虚哮宜固补。但峻补则壅塞，滋补则助痰，温热助阳则烁金耗液，养阴则助痰，惟有清补肺气、涩敛肺气可用。 【辨证论治】 1．风哮 多见于气候变化之时，失于调摄，风寒袭肺诱发。临床可分为冷哮、热哮。 冷哮 证见呼吸急促，喉痒、喉间哮鸣，咳嗽、咳少量清稀痰，胸膈满闷，面色晦滞带青，头痛，畏寒身冷，舌淡、苔薄白，脉浮紧。治宜疏风散寒，宣肺化痰。方用九宝汤加减：麻黄、杏仁、紫苏叶、橘红、甘草、桂枝、薄荷、桑白皮、大腹皮、茯苓、葱白、细辛、法半夏、生姜。 热哮 证见呼吸急促，喉痒、喉间哮鸣，咳嗽咳黄黏痰，胸膈满闷，面赤口干，头痛、发热，舌苔薄黄，脉浮数。治宜疏风清热，宣肺利气。方用越婢加半夏汤减：麻黄、杏仁、石膏、甘草、瓜蒌、川贝母、桔梗、桑白皮、地龙、半夏、生姜。 2．痰哮 多见于素有喘哮之疾，临床亦可分为冷哮、热哮。 冷哮 常因受凉和过食寒冷饮食所诱发。证见呼吸困难，喉间哮鸣，咳痰清稀量多或黏，胸膈满闷，面色晦滞带青，坐卧不宁，或唇绀自汗，舌淡胖、苔白滑腻，脉象滑或弦。治宜宣肺开闭，豁痰利窍。方用小青龙汤加减：麻黄、甘草、桂枝、细辛、法半夏、干姜、射干、五味子、苏子、沉香、僵蚕、蝉蜕。 热哮 多因外感温热邪气所诱发。证见呼吸急促，喉间哮鸣，咳痰黄黏量多，胸膈满闷，面赤口干，发热，出汗，大便秘结，舌红、苔黄腻，脉洪或滑数。治宜宣肺清热，涤痰利气。方用麻杏石甘汤加减：麻黄、杏仁、石膏、甘草、柴胡、黄芩、青黛、海蛤粉、瓜蒌、川贝母、桑白皮、地龙。 3．气哮 多因精神因素诱发，常于情绪紧张后发作里，临床可分为气滞型、郁火型。 气滞型 证见呼吸困难、喉间哮鸣，胸胁脘腹胀闷，面色晦滞带青，唇绀，舌苔白，脉弦。治宜理气开闭，豁痰利窍。方用苏子降气汤加减：苏子、杏仁、橘红、甘草、厚朴、当归、柴胡、郁金、沉香、葶苈子、茯苓、半夏、生姜。 郁火型 证见呼吸急促，喉间哮鸣，胸胁脘腹胀闷痛，面赤，口干口苦，大便秘结，舌红、苔黄腻，脉弦数。治宜清热泻火，涤痰下气。方用小柴胡汤加减：柴胡、郁金、黄芩、青黛、海蛤粉、枳实、芍药、半夏、生姜、甘草。 4．虚哮 病程日久，肺气耗损，痰邪深伏，致成难以彻底缓解的虚哮。 气虚证 证见喘哮多年，常呼吸急促，胸闷憋气，痰多色白如沫，动即喉间哮鸣，常乏力、头晕，腹满纳呆，便溏，自汗心悸，头面四肢浮肿，舌淡有齿痕，苔白或白腻。治宜健脾益气，补土生金。方用六君子汤加味：人参、白术、茯苓、甘草、山药、五味子、薏苡仁、杏仁、半夏、陈皮。 阳虚证 喘哮多年，常呼吸急促，胸闷憋气，痰多色白如沫，动即喉间哮鸣，夜卧尤重，腰膝酸软腿沉，畏冷、自汗心悸，面色青晦滞，舌淡、苔白腻，脉细弱。治宜温阳益气，降逆定喘。方用人参理肺汤加味：人参、当归、桔梗、麻黄、杏仁、木香、苏子、五味子、沉香、罂粟壳、淫羊藿、补骨脂。 5．变证 肺胀 哮证日久，肺气大损，痰浊泛溢，内积于肺，遂成肺胀。证见动则喘息不止，气息难以接续，痰嗽频频，痰量大、色白、泡沫状，胸廓高张、胁间饱满，呈“桶状胸”，面色晦暗少泽，肌枯干燥，或常自汗、心悸，或见浮肿、胁下不适。每遇外感，辄加咳嗽，此时可出现喉间哮鸣。治宜补肺敛肺，消痰消肿。方用皱肺丸加减：核桃仁、五味子、人参、桂枝、紫菀、款冬花、山药、炙黄芪、芡实、白果、沙参、苏子、罂粟壳。 厥脱证 严重的哮喘发作，或哮喘发作持续过久，出现肺气闭塞，周身气血逆乱的厥脱证。证见呼吸困难，呼长吸短，气息急促，唇甲发绀，颜面苍白，四肢厥冷，意识模糊，皮肤潮湿，脉细数或沉伏。治宜开闭逐痰，回阳救逆。灸肺俞、膈俞，方用回阳救急汤加减：人参、肉桂、附子、炙甘草、陈皮、麝香、半夏、干姜、五味子、苏子、沉香、白芥子、当归。同时配合西医救急，用氢化可的松100～400毫克，加入5%葡萄液中静脉滴注，吸氧。 哮喘属难治病证，正确的辨证论治，对缓解病情有效，但迄今，仍无特效的根治疗法。欲控制复发，达到彻底根治，必须从病因、病机、治法、组方制药等环节，用正确的理论指导系统地探索、创新、改进。 【病案举例】 秦某，男，30岁，1997年1月3日初诊。患者诉自幼即患哮喘，每因劳累或受寒就发作。发作时喘息、气短难续，喉间痰鸣，胸部憋闷不适，汗出肢冷，嘴唇发绀，面色青灰等。平素身体虚弱，极易受凉感冒。曾四处求医，终未根治。1周前又因洗澡受凉而发病，特来我院诊治，以支气管哮喘收入院。症状：呼吸急促、气短难续，喉间哮鸣，胸部憋闷疼痛，汗出肢冷，嘴唇发绀，形体瘦弱，神倦无力，脉细弱、舌质淡、苔薄白微腻。查体：T38．6C，P82次/分，R26次/分，BP110/80mmHg，痛苦病容，形体消瘦，嘴唇发绀，呼吸稍促，双肺扣诊清音，满肺哮鸣音，心（－），腹（－）。胸部X线报告：双肺透亮度增强。白细胞15．8×109/L，中性粒细胞0．8，淋巴细胞0．15，嗜酸性粒细胞0．05。中医诊断：哮证（虚哮，脾肺气虚、痰浊阻肺）；西医诊断：支气管哮喘。治法：健脾益气、化痰肃肺；方药用六君子汤合三子养亲汤加减：人参5克，黄芪30克，防风10克，白术20克，茯苓12克，半夏10克，陈皮10克，葶苈子10克，白芥子10克，莱菔子10克，川贝母10克，白屈菜10克，山药15克，丹参30克，桑白皮10克，甘草6克。每日1剂，水煎，分2次服，5剂。 二诊 哮咳已减，胸闷减轻，精神好转，舌苔薄腻，脉细弱。查体：T37．6℃，P82次/分，R22次/分，嘴唇稍见发绀，呼吸稍促，双肺叩诊清音，满肺哮鸣音明显减轻，仍以原方继续服5剂。 三诊 病情继续好转，嘴唇发绀消失，呼吸平稳，双肺可闻及少量哮鸣音，原方去莱菔子、桑白皮，加薏苡仁30克，5剂。哮喘消失，精神饱满，高兴出院。 王某，男，9岁，2005年7月初诊。其母代诉反复出现夜晚喘鸣，咳痰3年多。因玩耍掉水井后受寒发生咳嗽，喉咙哮鸣声，喘而气粗，舌红苔腻，脉弦，R28次/分，痛苦病容，嘴唇发绀，呼吸稍促，满肺哮鸣音。患儿父母拒绝照片和化验，只要求开中药。中医诊断：哮证（热哮，痰浊束肺）；西医诊断：支气管哮喘。治法：清肺化痰、降逆平喘；方药用小青龙汤加减；炙麻黄4克，杏仁10克，甘草6克，款冬花10克，桂枝8克，芍药9克，干姜8克，半夏10克，桑白皮15克，法半夏10克，苏子10克，葶苈子10克，白屈菜10克，瓜子金10克，川贝母10克。每日1剂，水煎，分2次服，5剂。 二诊 服上方5剂哮喘即止，仍咳黄痰，流涕，恶风。止嗽散加减，桑叶10克，葶苈子10克，川贝母15克，杏仁10克，桔梗10克，炙紫菀10克，白前10克，白屈菜10克，瓜子金10克，荆芥10克，甘草6克。 三诊 服上方1周诸症基本已消，天气忽然下雪变冷，哮喘复发，苔薄白，脉弦。定喘汤加减，炙麻黄5克，杏仁10克，炙款冬花10克，川贝母10克，甘草6克，桑白皮10克，法半夏10克，白屈菜10克，瓜子金10克，白果8克，紫苏叶6克，太子参15克，荆芥10克。 四诊 用药4剂诸症大减，间发哮喘，仍服原方。 五诊1周后，喘咳已止，时喉中有痰鸣音，余无其他异常，依然守方10天，同时配合服用补肺益气丸善后。 张某，男，15岁，2000年6月7日初诊。诉哮喘多年，复发1天，晨4时发作，气促，喷嚏、流涕，咳黄痰，舌红、苔薄黄，脉细数。R26次/分，口唇无发绀，满肺哮鸣音。中医诊断：哮证（风哮，痰热壅肺）；西医诊断：支气管哮喘。治法：清热化痰、宣肺平喘。方药用麻杏石甘汤合止嗽散：炙麻黄5克，杏仁10克，甘草6克，生石膏30克，白屈菜10克，瓜子金15克，桑白皮15克，黄芩8克，瓜蒌10克，炙紫菀10克，炙百部10克，白前10克，桔梗10克，川贝母10克。日1剂，水煎2次，分2次服，5剂。 二诊 哮喘已平，鼻塞，苔薄腻，脉细滑。R20次/分，双肺可闻及少量的哮鸣音。仍以清热化痰为主，处方：黄芩10克，桑白皮15克，川贝15克，炙紫菀10克，炙百部10克，陈皮10克，桔梗10克，白屈菜10克，瓜子金15克，甘草6克，矮地茶10克。 三诊 服上药7剂，哮喘已止，呼吸平稳，喷嚏、流涕已去。以玉屏风散化裁10剂扶正善后。（石海澄） |
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