【张伯礼：失眠 五法】

编者注：本文是由张伯礼院士的授课音频逐字整理而成，基本了他口语授课的原汁原味。课程分为上下两篇，本文为下篇，主要讲中医治疗失眠的五种病型的辨证论治。

我们接着讲，刚才讲的龙胆泻肝汤加减，就是我刚才说的龙胆泻肝汤是治疗的本证，而这个加减治疗的是标证，即不寐。所以，我们临床掌握病症一定要注意到这点，他的不寐是一种表象，而引起的原因就是我们刚才说的：脏腑的阴阳失和，调节阴阳失和是关键，只要阴阳适合调节好了，不寐应该能解决。但是我现在为了让病人尽快的去其所苦，所以我先把失眠先给解决了。治标之药，就是这个加减是必须的。加什么药？就对于这个肝郁化火，肝火旺盛型的失眠，加什么镇静剂？磁石、龙骨、牡蛎、琥珀、石决明，这些个药都可以，但是我建议大家不要用龙骨，它是古代古生物的化石。很多化石的损害就是因为药用，实际我们做过研究，龙骨、龙齿和牡蛎的效果完全一样，所以用生牡蛎用珍珠母、石决明都是一样的。所以龙骨、龙齿尽量不要用，它是一种化石。刚才我讲的生牡蛎、珍珠母、石决明、琥珀都是可以的。这类的对于肝胆火旺的佐上这个药效果就非常的好--给他一个重镇安神药。因为他肝火上炎只有重镇安神，这类药有咸寒泻热的作用，加它的泻火的作用，同时有镇静安神的作用。所以是龙胆草、黄芩、栀子，清泻肝火；当归、生地，滋阴养血；柴胡疏肝；生龙骨、生牡蛎、磁石这些安神。这里讲的是生龙骨、生牡蛎、磁石啊，刚才我讲龙骨尽量不要用，改成珍珠母改成石决明都可以。随症加减，我就不太讲了，香附、郁金、佛手、玫瑰花这些。玫瑰花大家用过吗？看过是吧，什么颜色的？粉红色的草黄色的都不对，玫瑰花都是暗红的、紫红色。为什么我将这个，香附、佛手、郁金大家都用过，但是这个玫瑰花很少人知道，实际玫瑰花在欧洲就用，欧洲用玫瑰花就是安神的，它是疏肝理气、镇静安神，非常好的一个药。佛手，跟佛手离得最近的一个药，兄弟俩是谁呀？植物这两个也是长在一起，谁知道吗？枳壳。大家吃过橙子吗？橙子甜的，都知道是吧。不做药用。酸橙，吃过吗？没吃过，其实就是枳壳。往往和枳壳长在一起的还有一种植物，就是佛手所以佛手和这个枳壳都非常好，它的正宗产地都是重庆，四川那一带，都是非常非常好的药。并且这俩性质也相似，佛手和枳壳都能够理气，但是枳壳是怎么理气？胃肠之气，是吧。它这个理气是下气，一定往下走。佛手怎么理气？肝胃不和首选佛手。它疏肝气，理胃气一定是肝胃不和，用这个。所以佛手还有一个作用，除了理气，还能什么？大家都不知道吗？佛手还有化痰的作用。所以这个药经常用，往往这个慢性支气管炎，肺感染的病人食欲都不振，这时候用的就是佛手，既能化痰帮助肺，还能帮助胃理气。它兼顾两个，佛手是好药。如果头晕目眩、头痛欲裂、不寐欲狂、大便秘结，可用当归芦荟丸。用过吗？好药啊。芦荟大家都知道吧，最好用都是干嘛？美容是吧。芦荟的美容啊，它不适所有的人，是吧。你看你就不适合啊，她就适合，你也适合。芦荟的美容啊，一定是对于那种皮肤比较红，颜色皮肤比较黑暗的才适合芦荟。像你那个皮肤本身都很白了，不适合芦荟，吃完了，反倒适得其反。芦荟是泄浊以美容，它是当归芦荟丸，一定是一个治疗实证的。

第二型就是痰热扰心证。主症是心烦不寐、胸闷顽皮、泛恶嗳气，嗳气是吧，老是有点恶心，要吐啊。兼症：口苦、头重、目眩；红舌、黄腻苔、脉滑数。这都属于痰热扰心，这痰热扰心一定是扰心，所以出现的心烦是比较重的啊。它不是心火亢炎，那种不寐是非常明确的，就是心火盛，舌红、舌尖赤是非常明显的。但痰火扰心的这种往往是骚扰你，让你老是不得安宁，他是骚扰你引起的，所以表现出来的是烦。这种情况，一定是个实证、热证。所以他有口苦、头重的感觉。往往这类的都属于饮食过亢，食火太大了。所以治法是清化痰热和中安神。《内经》由一句话叫：壮火食气。什么火生气？记住，考执业医师这道题必考，壮火食气，少火生气。就问你了，什么叫壮火？什么叫气？什么叫少火？考执业医师经常就考这道题，很多人答不上来。壮火，指的是胃火，胃火炽盛，灼伤正气，食气就是伤正气。少火时徐徐之火，是和煦之火、温煦之火，这火是生气，是人体所必须的。而壮火表现出来的就是口苦、咽干、目眩就是装火；它还可表现出，凡是胃热的病人都能吃，食气，不光是食气，什么都吃。昨天看一个病人说，不好意思，就是控制不了食欲，看什么都想吃。经常有这样的病人控制不了，这个壮火必须把它打掉，所以昨天我也开药，胃热用什么药？黄连，对，黄连治的是什么？中焦之热，是中焦腑热。刚才那同学说的非常对，阳明经热用什么？石膏。白虎汤四大症是什么？大热、大汗、大渴还有一个脉洪大，这一辈子都不能忘的，重用石膏。所以像我刚才说那个病人，什么都想吃，不吃就饿得慌。这种病人，他的胃火太盛了，所以得石膏、黄连共用才能达到目的。几副药下去，再问他，就好多了，不馋，不想吃了。这壮火食气就是那么去演绎，必须把这壮火给打掉，他才能好。治法用黄连温胆汤加减，学过吧。黄连温胆汤，这个是非常好用的一个药，能治疗很多很多的疾病。陈皮、半夏、茯苓、枳壳，然后加上黄连、竹茹。这个药是经典方子，会不会开这方子？西学中的人都不会开这方子。他说，这方子不治病啊，到底是治什么？西学中的会用什么牛黄降压丸他会用，是吧；速效救心丸，一定治心脏病，会用。但是黄连温胆汤，他不会用，温胆？这个胆凉了？他不懂。所以这个药会用好了，就是一个好的中医。温胆汤治疗很多疑难杂症，陈皮、半夏、茯苓、甘草是什么？二陈汤啊，对吧。换了枳壳，加上黄连、竹茹，就是黄连温胆汤。实际就是重点的清心、降火、化痰、健脾，治疗脾胃有热的，就这方子。病人老是觉得往上反，恶心不恶心的，老是不舒服，脘腹痞满、口苦欲呕，在这种情况下非常好用的。可以加上珍珠母、磁石，也是这类的药。如果胸闷嗳气，脘腹胀满，舌苔腻脉滑，可用半夏秫米汤；可以加神曲、山楂、莱菔子宿食停滞较甚者用保和丸；经久不寐、大便秘结，礞石滚痰丸。礞石滚痰丸又是好药，一定是一个重症才能用礞石滚痰丸是吧。所以我们在临床上癫痫的病人，属于痰热性，就可以用礞石滚痰丸。

第三个，心脾两虚证。主症是不易入睡、多梦易醒、心悸健忘、神疲食少。兼症是头晕目眩、四肢倦怠、腹胀便溏、面色少华。大家一看，这都知道心脾两虚证。这类在临床上非常多见，心脾两虚的，往往是这个更年期的女性里面心脾两虚证很多。其他病症以后，特别你像我们临床经常见心梗，心梗的病人抢救过来了，往往后面病人一派的心脾两虚证，是很多见的。有些个白领，常年的这个加班，也经常会这个心脾两虚，这个非常的这个多见。当然它的脉是细的、无力的，舌淡苔薄的。所以，心脾亏虚、血不养心、心神失养、神不安舍；治法需要补益心脾、养血安神；代表方用归脾汤加减。大家也知道这个方子是吧，是益气养血：人参、黄芪、白术，然后加上当归补血，这在里面用当归、黄芪，实际是六一汤，黄芪补血汤都是这两味药。黄芪、当归比例是6:1黄芪六倍于当归，重点涉气养血是非常好用的。远志、酸枣仁、茯神、龙眼肉补益心脾；木香行气舒脾。随症加减：气血不足者加熟地黄、芍药、阿胶；不寐较重的加五味子、夜交藤、合欢皮、柏子仁。这里边大伙儿特别要注意啊，五味子也是好用的。它味酸，入哪经？肝经啊，是吧。五味子用的时候一定要注意，一定要后加括号写个字：打。五味子不打碎煎不出东西来，只有把它打碎了，才行，所以很多人用五味子不打碎，这个不对，煎煮不出东西来。打碎了以后煎煮的东西，有效成分是不打的五倍。所以，五味子的用量千万不要大。如果是要大，先自己煮点五位子尝一尝，或用水泡一下，舌头都涩涩的，非常不舒服。五味子的量一天不要超过六克我指成人还要把它打碎就可以了。五味子酸敛，它具有滋阴安神的作用，是个非常好的药。夜交藤、合欢皮、柏子仁都可以。特别加上这个便秘者，这人便秘，那加柏子仁是最好的，一举两得，既润肠通便，又能安神。当然还可以用琥珀镇惊安神。

第四，心肾不交证，刚才我已经讲了，主要表现在：头晕耳鸣、腰膝酸软、潮热盗汗、五心烦热、咽干少津，这都是肾阴虚的症状；也会同时伴有心悸多梦、心烦不寐，这又是心的症状，而这个症状明显看到是肾阴虚引起的虚火上炎、热扰心神，才引起的不寐。所以这个属于心肾不交证。跟它对应的是哪个证？跟他对应的有一个证，寒水凌心证是吧，这是一个热的，那是一个寒的。这一生病心衰，心衰的病人都是这样，四末凉，而病人喘促痰涎非常多，动辄喘促、汗出如油，然后四末凉，是什么汤证？真武汤。再说咱们这个心肾不交证，属于肾水亏虚，不能上济于心，心火炽盛，不能下交于肾，所以治疗就非常简单，滋阴降火，交通心肾。代表方剂是六味地黄丸合交泰丸。六味地黄丸滋补肝肾，交泰丸清心降火，引火归元，引火归元是哪个药？肉桂。黄连，肉桂里边的关键在于用量谁大谁小。黄连大肉桂小，一般的比例是多少？过去讲三比一，一般用三比一。但是从现代临床的计量来看，二比一。因为黄连不需要太大的量。因为像这种是引火归原活，并不需太大。过用苦寒也可以伤阴。就像冬天寒，但是冬天也燥，所以冬天是不是老觉得的口感？夏天要喝水，冬天更要喝水，是吧。你看我一直喝水，冬天燥，为什么？风盛啊，风盛能除湿，就会伤阴了，所以冬天一样是要防丢水，一定是这样。所以，这个苦寒的药，不能多用，黄连也是，中病即止，过用以后也是要伤阴的，注意这一点。那个桂，我们一般指的是肉桂，也可以用桂枝，但是真正引火归源的时候，一定要用肉桂。肉桂用的量不要太大，过去讲用肉桂末说，把肉桂碾成末，很小的，像现在麻烦也可以不用，就直接用肉桂了。但肉桂一般不要太多，我们用三克就可完全可以了。如果这病人虚的比较重，可以多一点，五克，千万不要用太大了。引火归元用于虚烦不眠、梦遗失精等心火偏亢的症状。所以，一定是黄连要大于这个肉桂，三比一的比例是比较合适的，二比一也可以，就这样。随症加减，心阴不足的用天王补心丸，可以加朱砂、磁石、龙骨、龙齿。所以在这里面又提出来的朱砂。它能清心安神，但是朱砂是汞制剂，过去我们都是拿朱砂冲入，现在知道了以后朱砂不能那么用，所以现在很少那么用了，尤其跟儿科一般都不用朱砂。比较常用的是牛黄清心丸，做完了以后，那它裹一层朱砂，包好了以朱砂为衣。这种情况下轻轻的沾一下是可以的。真正要服用朱砂，拿开水冲完了以后喝下去，这个还是有诸多的报告，毕竟里面是汞。不过朱砂的汞和我们过去理解中的纯汞不是一个概念，是吧。这种汞，它往往是一种络合物的方式，体内吸收的并不多。但是有蓄积作用，长时间的服用对人是有损害的。汞的伤害还是比较重，所以现在我们一般的不习惯用，除了做成药有时候还用一些，一般的口服的汤剂基本不用了，这点一定要注意。这还是要尊重科学，他毕竟是汞，尽管是络合物汞，毒性并不像真正说的那么大，但是长期食用是不好的。不过朱砂却是好药，水飞朱砂非常好用，但是现在确实应该注意，你弄完了以后病人一下过几天以后血象掉下来了，白细胞少了，找你来，就是医疗事故。

第五，心胆气虚证，虚烦不寐、处事易惊，终日惕惕、胆怯心悸。你身边有这人吗？平常就是内向，不敢惹事，遇到一点事，老是不得解脱。处事易惊，看人家俩一说话，就以为说自己了，老是这种，都属于心胆气虚，往往会自汗气短、倦怠乏力，像这类的人的生活质量都不高。我们往往用的安神定志丸合酸枣仁汤加减。安神定志呢，用于镇静安神。而后面这个酸枣仁汤，用于养血清热除烦。尤其这个酸枣仁汤是非常好用的一个药。我得说说酸枣仁，有生的有炒的对吧。全国哪的最好？河南出酸枣吗？河南伏牛山区有四大怀药，是吧，他们山萸肉好，山药好，丹皮好，生地好，怀地黄是吧，都是他们的好。但是酸枣仁不是那的，酸枣仁是俺家的最好，天津的。天津的酸枣仁全国第一在蓟县。今年暑假，我们学校去了几十个同学在蓟县呆了两个月，把整个蓟县的中药资源连续三年考察完毕，发现了七百多种药材资源，最多的就是酸枣仁。从这个物理性状上，个大饱满色正，金黄色的，药效物质最多。酸枣仁是天津蓟县的最好，遍山漫野的都是野酸枣。酸枣仁用生的好用炒的好，这是一场官司是吧。六十年代两派争，你说生的好，他说炒的好。最后证实了，一样。一样呢，为了节约，这个低碳呢，就用生的。所以它们都挺好，都是能够镇静安神除烦。酸枣仁还有一个作用，因为它酸，还能敛汗。宁心安神，除烦敛汗，这个作用非常好了。刚才我讲的是按教科书讲吧，但是我里面把一些个用药符合教科书的这些，我都得给大家提醒一下。这些药基本都是常用的药经典的方，大家应该掌握了。

这个预防调护。首先应该重视精神的调养，《内经》讲：恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。你看这句话，我们工程院的一个副院长叫范戴明四军大校长也是院士。在各种场合，他都讲这些话，这就是告诉你不能盲目的追求，欲望不能太盛。他说，我用这句话告诉他们，晋升到教授晋升不了念念这句话。他写完了以后发给教授，每人都发一个，搁在办公桌上，天天念。他说这是四句真经。升将军升不上也要念着这个是吧，他说，以后凡是评优，也念的这个。我觉得这挺好，是吧，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。真正的注意精神的养护是无欲无望，就是健康之本。所以，恬淡虚无是关键。往往这失眠都是在这种情况下，没生上教授得闹情绪，闹到半年。刚缓过来，又开始了，又没升上，又得到半年，连续两年都升不上，坏了，高血压了。其次，药讲究睡眠卫生。睡眠以前不能喝浓茶，不能喝咖啡也不能喝酒是吧，这里的应该限制。睡觉以前别看那些个剧烈的战斗片，也别看那些个情绪大起大落的生死存亡的那些东西，看完了以后激动不已，难以睡眠。这个一定要注意，养成一个习惯，当然对你们来说无所谓了，是吧，天打雷也能睡得着，是吧，那边着火，这边接着睡，年轻人都可以，老年人不行。老年人他就怕受刺激，所以一定要生活上要条理好。晚饭不能多吃，宁愿吃个六七成饱，挺好的，还要早吃，别睡觉前，十点睡觉，你九点才吃饭。这真是胃不和夜不寐了。再有要注意创造睡眠的环境，舒适，安静，减少噪音的吧，这都一般的常识。

我们总结一下。不寐的病因的多为情志所伤，久病体虚是主要的。病机是脏腑的机能紊乱、气血失和、阴阳失调、阳不入阴而发病。这是主要的，这属于虚，阴阳失和。病位主要在心，病性的有虚、有实，临床确实是虚多实少。实证往往多因为肝郁化、火痰热内扰。这个虚证脸多由心脾两虚、阴虚火旺、心肾不交、心胆气虚。这几个事情确实多见，大家在临床上辨证的时候都是根据这几个证型是可以去区分的。我们后面谈这个治疗的时候要注意几点，治疗不寐，应该掌握三个要领。第一个治病求本，不寐是个标症，要注意来治疗它，但更注意治本，调整脏腑气血阴阳的平衡，阴平阳秘精神乃治。调整阴阳是中医的这个主要的着眼点。我跟同学们说，这个你看2003年SARS，SARS一来那时候根本都不知道是怎么回事，大面积的人的感染，传染死亡，找不到致病因素。最后才知道是冠状病毒，开始的时候有将近四五个月吧，不知道是什么病造成的。在这种情况下，中医看，中医就调整阴阳，就看他的是阴虚还是阳虚。你还说你还看阴虚阳虚来得及吗？一会儿人就死了，实际不是，绝大部分人死不了。他死不了的时候，他感染以后到了两个星期。这时候在检查病人的病毒已经都转阴了。可是病人的病还在发展，那已经是病人机体对病毒释放的毒素的过敏，应激造成的一种反应。他已经放火，放完火他跑了，找不着他了。现在是放火以后引起了这些问题。你看昨天孟加拉两场大火死了很多人。结果一看见，烧死的不多，踩死的不少，窒息了更多。他不是真的被火烧死了，是因为火，你跑，间接死亡。SARS也是，不是病毒直接侵袭病人，造成死亡；而是病毒侵袭到人体，人体对病毒奋起反抗，反抗过了，就是让机体，特别是主要的宿主的病原地在肺，肺分泌大量的液体来消灭病毒，但液体分泌过多了。等于是肺积水，造成的一个内窒息，游泳淹死的人外窒息，这个自己分泌的液体把自己淹死了，就是内窒息。这种病人死亡以后做肺部解剖一看都是血水白肺--胸水都是血水而肺是白的。中医根据这些情况，完全可以平衡阴阳来调节，就完全能治，不是不能治。我就举一个后面的一个例子，我们学校，当时在疾病到了21天就应该出院的时候，有的病人还有点低热，低热的时候，激素不敢停，病人不能出院。这时候，咱们学校二附院的一个，也是我的学生在里面，我说用中药吧，用什么中药，大家说说。你也不知道，我也不知道，得辩证啊。舌淡红而干，病人口渴，抓住这个证据。热病伤阴、余热未清，用什么药？竹叶石膏汤，加上因为是口干，抓住这点，麦门冬汤。麦门冬汤合竹叶石膏汤用下去以后，两副药病人体温基本平复。一个病例点，一批病人都这样，用完以后两天，病人食欲大增，大便通了。原来大便没有，体温身热不扬，老是低热。这种情况下，体温退也来了，大便下来了，胃口开了，下一步干什么了？出院，出院就可以了。最后他们专门写了篇文章来报到，我说最后就是中医辨证吧。阴平阳秘，精神乃治。别人一有什么证就用什么药，用了他就好了。那就是余热未清，是吧。邪热伤了胃阴，所以，竹叶石膏汤清余热，麦门冬汤养胃阴，好了。不是一个，是一批病人，都是这么好的，赶紧做经验介绍告示全市的医务人员到最后这种情况不要再加激素了，也不要再留里面了。多一个病人多一分危险，留医院里面本来好了，再复发，感染更麻烦。所以原来不让用中药，后来都推广用中药。到了最后，一致都用中药，加中药以后，病人就都出去了。这就是中医的辨证。时间关系，我不跟你讲，前面了。前面一样，都有效的，一定要辨证。所以我们说调整脏腑气血阴阳的平衡是我们看家的本领。我们的这个经常参加一些大的会诊，一些个难治病，西医都给治了一溜够了，他没办法了，请中医来会诊。这时候，你就别考虑说西医抗生素了什么的，他们已经该用的都用了，你甭想那个了，你来怎么治，就抓住这个，调节阴阳平衡，缺什么补什么就可以了。根据病人体质，年轻的，五十多岁就当少将了，甭问，一看舌头黄腻，天天喝酒；一看这人过去这人是上将，现在八十了，不用问他，都是虚劳，阴阳俱虚，慢慢的给他调理，这就可以了。所以我们强调这个脏腑气血阴阳平衡。第二，强调在辨证论治基础上，施以安神镇静，就我刚才讲的，必须在辨证论治基础上，加上治标的药。刚才我讲了，如果对于肝火亢盛的，用那些个药刚才讲了是吧，包括龙齿、龙骨、牡蛎、珍珠母、磁石；虚的呢，包括我刚才讲的是酸枣仁、远志、龙眼肉、茯苓这些药都可以。再一个，要注意精神治疗的作用。

最后这个我只是提一下就完了，应该说并不是简单是吧。《医林改错》谈这个不寐啊，他说是有一部分是因为瘀血，瘀血可以造成不寐，但是并不多见。所以他用血府逐瘀汤治疗不寐，讲了几个案例是可以的，只是一个个人的经验是吧，真正因为血瘀证引起的不寐的并不多见。因为血瘀证引起来的焦虑症倒是不少见，真正引起不寐的并不多啊，这个知道就行了。