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胸部创伤 本文推荐收藏。 概要 介绍 初次评估：致命的损伤 · 气道 · 呼吸 · 循环 急诊室剖胸 再次评估：潜在致命的损伤 · 单纯气胸 · 血胸 · 气管支气管树损伤 · 钝性心脏伤 · 创伤性主动脉损伤 · 创伤性膈肌损伤 · 钝性食管破裂 其他胸部损伤的临床表现 · 皮下气肿 · 挤压伤（创伤性窒息） · 肋骨、胸骨和肩胛骨骨折 小结 ？会迅速致命的胸部创伤有哪些 胸部创伤是导致死亡的重要原因。许多胸部创伤患者在到达医院之前就已死亡；然而，其中很多死亡却能通过快速诊断和治疗予以避免。少于10%的钝性胸伤以及只有15%-30%的胸部穿透伤需要手术干预（通常是胸腔镜术或开胸手术）。事实上，在临床医师学习了这门课程后，大多数遭受胸部创伤的患者能够得到规范的治疗。本章所概括的原则同样适用于医源性胸部损伤，比如深静脉置管术后出现的血胸或气胸，以及内镜术后出现的食管损伤。 低氧血症，高碳酸血症，以及酸中毒常由胸部损伤所致。组织缺氧是由于氧气转运至组织不足所致，原因包括低血容量（失血），肺通气/血流灌注失调（比如，肺挫伤，血肿，以及肺泡塌陷），以及胸内压力改变的关系（如，张力性气胸和开放性气胸）。低灌注会导致代谢性酸中毒。高碳酸血症以及呼吸性酸中毒常由于胸内压力或意识改变合并的通气不足所致。对胸部创伤患者的初期诊治包括初次评估和生命机能的复苏，详细的再次评估，以及确定性治疗。缺氧是胸部损伤最严重的问题，早期干预的目标就是为了预防或纠正缺氧。能迅速威胁生命的损伤应尽可能快速、简单地予以处理。大多数致命性胸部损伤能通过控制气道或恰当地放置胸引管或穿刺针进行处理。再次评估受损伤经过的影响，并需高度警惕具体的损伤。 初次评估：致命的损伤 ？这些胸部损伤的病理生理学影响是什么 胸部损伤患者的初次评估开始于气道，接着是呼吸，然后是循环。若发现重要问题应立即处理。 气道 初次评估时必须发现和指出影响气道的重要损伤。气道开放以及气体交换需通过在患者的鼻、口腔以及肺野听诊呼吸运动予以评估。检查口咽部以发现异物阻塞；并观察（呼吸时）肋间肌以及锁骨上窝的变化。 咽喉部损伤能伴随着严重的胸部损伤。虽然临床表现偶尔会很细微，但咽喉部创伤所致的急性气道梗阻却是致命性的。 上胸部损伤能导致可以扪及到的胸锁关节错位，表现为锁骨头向后方脱位，这会引起上气道的梗阻。发现这一损伤时可听诊到上呼吸道梗阻（喘鸣音），如果患者能够说话，则会发现音质的显著改变。处理包括骨折的闭合复位，这可通过伸展肩膀或用锐器持住锁骨（比如巾钳）手法复位骨折。骨折一旦复位，只要患者保持仰卧位，这一损伤通常是稳定的。 呼吸 患者胸部及颈部应该得以完全地敞开，以允许评估呼吸以及颈部静脉。对于钝性伤患者，这可能就需要暂时性地松开颈托。在这种情况下，当颈托松开后颈椎制动就需要积极地进行以固定患者头颅的位置。呼吸运动及质量应通过视诊、触诊及听诊进行评估。 重要的是（也常常不明显），胸部损伤或缺氧的表现包括呼吸频率增加，以及呼吸方式的改变，这通常表现为呼吸逐渐微弱。紫绀在创伤患者是缺氧的晚期表现。然而，没有紫绀不意味着组织氧供充足或气道良好。影响呼吸的严重胸部损伤在初次评估时需要识别并处理，包括张力性气胸，开放性气胸（胸部吸吮伤口），连枷胸和肺挫伤，以及大量血胸。 陷阱 插管后，一个导致左侧胸腔呼吸音消失的常见原因就是插管进入右侧主支气管。再次评估中，在怀疑这一临床表现是由于气胸或血胸所致之前，应确保检查气管插管的位置。 张力性气胸 张力性气胸是气体从肺或胸壁泄露形成“单向活瓣”所致（图1）。气体被动地进入胸腔且没有任何扩散的途径，最终导致受影响的肺完全塌陷。纵膈向对侧移位，导致静脉回流量减少并压迫对侧肺组织。静脉回流量显著减少导致心输出量降低所致的休克常常被归类为梗阻性休克。 导致张力性气胸最常见的原因是合并有脏层胸膜损伤的患者进行正压机械通气。然而，张力性气胸会使病情变复杂，包括其肺实质的损伤没有修复的穿透性或钝性胸伤患者的简单气胸，或在锁骨下、颈内静脉穿刺误操作所致之后。偶然地，如果用敷料不正确封闭或缺损本身形成一个阀门机制，胸壁的创伤性缺损同样可以导致张力性气胸。张力性气胸很少发生于胸椎骨折显著移位。 张力性气胸是一种临床诊断，反映了在患侧胸腔内的气体处于高压状态。治疗不应为等待放射学确诊而延迟。张力性气胸以下面部分或全部症状为特征： · 胸痛 · 氧饥饿 · 呼吸窘迫 · 心动过速 · 低血压 · 气管向健侧偏斜 · 单侧呼吸音消失 · 胸廓饱满但无呼吸运动 · 颈静脉怒张 · 紫绀（后期表现） 因为症状类似，张力性气胸易与心包填塞相混淆。区别点是张力性气胸叩诊呈鼓音，气管偏斜以及患侧胸呼吸音消失，这些就是张力性气胸的体征。 张力性气胸需要紧急减压，起初可以快速在锁骨中线第二肋间插入大口径的针头（图2）。然而，由于胸壁厚度的差异，导管扭曲以及其他技术上或解剖上的并发症，这一做法可能不会成功。如果成功，这可使其转变为简单的气胸；然而，穿刺本身导致的气胸的可能性仍然存在，所以对患者反复评估时必要的。 胸壁的厚度影响到穿刺减压的成功率。近期的证据提示125px的穿刺针到达胸腔的机率＞50%，而200px的针则有＞90%的机率进入胸腔。即使有合适型号的针，穿刺也不会每次都成功。确定性治疗需要在第5肋间行胸腔闭式引流（常位于乳头水平），在腋中线前方。
张力性气胸是气体从肺或胸壁泄露形成“单向活瓣”所致。气体被动地进入胸腔，最终导致患侧肺完全塌陷。
开放性气胸（胸部吸吮伤口） 胸壁的大块缺损会导致开放性气胸，这也被称为胸部吸吮伤口。胸腔内及外界空气的压力实时保持平衡（图3）。气体趋于通过阻力最小的途径；也就是说，如果胸壁的伤口直径达到或超过气管直径的2/3，气体则会在每次呼吸时有限地通过胸壁缺损。因此妨碍了有效的通气，导致低氧血症及高碳酸血症。 早期对开放性气胸的处理是通过使用无菌辅料迅速地闭合缺损，接着将辅料的三个边贴拿牢，以此提供摆动的活瓣的作用（图4）。当患者吸气时，辅料紧贴着伤口，防止气体进入胸腔。当呼气时，辅料张开的一端允许气体从胸腔逸出。远离伤口的胸腔置管应尽早地安置。将辅料每个边缘贴牢会使气体在胸腔集聚，除非已安置胸腔闭式引流管，否者会导致张力性气胸。任何的封闭辅料（包括塑料薄膜或凡士林纱布）可作为临时的手段以便快速的评估能得以继续。之后的确定性外科方法关闭胸壁缺损常常是必须的。
连枷胸和肺挫伤 连枷胸发生于部分胸壁与其他胸廓失去骨性连接之后（图5）。这一情况多发生在合并多发肋骨骨折的创伤——也就是，两处或两处以上的部位发生两根或更多的肋骨骨折。连枷胸游离肋骨段的出现导致正常胸壁运动的破坏。虽然胸壁不连续可导致吸气和呼气时出现反常呼吸，单独的这一缺陷并不会导致低氧血症。连枷胸最重要的影响是对其深部的肺组织的损伤。如果对深部肺组织的损伤较重，会导致严重的低氧血症。胸壁活动受限合并疼痛以及深部肺组织损伤时导致低氧血症的主要原因。 如果患者行了胸壁夹板固定，连枷胸起初表现可能不明显，这些患者肺部通气功能很差，胸部的呼吸运动会不同步、不协调。触诊到胸部的反常运动以及肋骨或肋软骨骨折的骨擦音会有助于诊断。一张满意的胸部X片会提示肋骨的多发骨折，但不能显示肋软骨的分离。 针对连枷胸初始阶段的治疗包括足够的通气，使用湿润的氧气以及液体复苏。如果缺乏低血压表现，静脉输注晶体液应谨慎控制，以防出现容量过负荷，这会进一步危害到患者的呼吸状况。 确定性治疗即保证足够的氧供，审慎地补液，以及予以止痛以改善通气。止痛可以通过静脉使用麻醉药或局麻药实现，后者可以避免全身麻醉潜在引起呼吸抑制的风险。局部麻醉包括肋间神经阻滞，胸膜内或胸膜外或硬膜外麻醉。如果使用恰当，局麻药品可提供良好的麻醉效果并降低气管插管的机率。然而，避免出现缺氧对创伤患者具有重要的意义，短暂的气管插管和机械通气在损伤类型诊断明确前也许是必要的。对呼吸频率，动脉血氧分压以及呼吸做功的仔细评估有助于明确恰当的气管插管和通气的时机。
大量血胸 血液和液体在患侧胸腔的积聚会严重影响呼吸做功，机制是压迫肺组织并妨碍足够的通气。这种血液的快速积聚会更显著地表现为低血压和休克（详见循环一节）。 陷阱 张力性气胸和大量血胸听诊都表现为呼吸音减弱。临床查体可以通过叩诊予以鉴别。过清音支持气胸诊断，而浊音提示的大量血胸。张力性气胸常可见气管偏斜，患侧胸部可见饱满但无呼吸运动。 循环 患者脉搏的强弱，频率以及规律性需进行评估，桡动脉和足背动脉可能会因容量衰竭而缺失。血压以及脉压需进行监测，外周的循环是通过观察皮肤颜色以及触诊温度而进行评估的。颈静脉扩张应予注意，然而，需知晓的是颈静脉对于以下患者也可能不会出现怒张，包括合并血容量不足，心包填塞，张力性气胸或创伤性膈肌损伤。 这些患者应使用心电监护及血氧饱和度监测仪。患者遭受胸部创伤，尤其是胸骨区域的损伤或由减速导致的损伤，这些患者同样应怀疑存在心肌损伤，这会导致心律失常。 缺氧和酸中毒加重了这一可能性。心律失常应该按照规范予以处理。无脉性电活动的特征为心电图显示出节律但患者没有可辨认的脉搏。无脉性电活动可出现于心包填塞，张力性气胸，严重血容量不足和心脏破裂。 对于影响循环的严重的胸部损伤应认清并处理，在初次评估中常见的是张力性气胸，大量血胸及心包填塞。 大量血胸 大量血胸是指胸腔快速积聚超过1500ml血液或超过患者血容量的1/3（图6）。 最常见于穿透性损伤，其损伤了全身或肺门血管。然而，大量的血胸同样见于钝性伤。 对于大量血胸的患者，颈静脉可因严重血容量不足而塌陷，也可因为合并存在张力性气胸而表现为怒张。少见的情况是因为大量血胸的机械效应是纵膈严重移位并导致颈静脉怒张。大量血胸在休克合并呼吸音消失或患侧胸部叩诊呈浊音时应予以考虑。这种失血常因缺氧而变得复杂。 大量血胸的初步处理包括同步恢复血容量与胸腔减压。大口径的静脉通道建立以及快速补充晶体液应立即开始，特定的血型的输血需尽快开始。胸引管所引出血液应收集到适宜行自体血回输的装置中。置入胸引管（36或40F），位置通常位于乳头平面，腋中线前方。随着胸腔减压的完成，胸腔容积迅速恢复。如果怀疑存在大量血胸，准备好自体血回输。如果很快引出超过1500ml血液，早期开胸常常是必须的。 对于早期引出血量少于1500ml的患者，但仍在持续出血，可能也需要行开胸术。这一决策并不仅仅依据于出血的速度（200ml/h持续2-4小时），同样需考虑到患者的生理状况。持续需要输血是进行开胸术的指征。在患者复苏过程中，胸引管所引出的血量以及持续出血量必须在静脉补液量中考虑到。 前胸壁乳头内侧或后胸壁肩胛骨内侧的穿透性损伤需警惕是否需进行开胸术，因为存在潜在损伤大血管、肺门结构以及心脏的可能，并存在导致心包填塞的可能。在经过培训、经验丰富的外科医生到场之前，进行开胸术是不适宜的。
心包填塞 绝大多数心包填塞发生于穿透伤。然而，钝性伤可以导致心包积血，积血可来自心脏、大血管或心包周围的血管（图7）。人类的心包是一个固定的纤维结构；相对较小量的积血就可限制心脏的活动，并干扰心脏的充盈。心包填塞可能发展得很缓慢，允许次紧急的评估，也可以发生迅速，并需要快速诊断和治疗。心包填塞的诊断在繁忙的创伤急诊室诊断可能会显得困难。 心包填塞可以出现典型的具有诊断意义的贝克三联征：包括静脉压力升高，动脉压力下降，心音遥远。然而，心音遥远在吵闹的检查区域可能难以评估，而扩张的颈静脉可能因为血容量不足而缺失。此外，张力性气胸，特别是左侧，可能会造成心包填塞的假象。Kussmaul征（自主吸气时静脉压升高）时会出现与心包填塞相矛盾的静脉改变。无脉性电活动提示存在心包填塞，但可能有其他原因，罗列如上。中心静脉置管并监测中心静脉压力有助于诊断，但是中心静脉压升高见于多种原因。 其他的诊断方法包括超声心电图，创伤重点超声评估（FAST）或心包开窗引流术。在钝性伤或穿透伤后怀疑存在心包填塞且血流动力学不稳定的患者，由急诊室经过培训的医生检查是否存在心包积液是FAST的重要部分。FAST是获取心包和心脏图像快速且准确的手段。持续性血胸的超声检查可表现为假阳性或假阴性。对于常规方法复苏无反应并怀疑心包积血的患者，快速诊断和穿刺引出心包积血具有指征。诊断可通过FAST检查得到。如果有资格的外科医生在场，应立即行解除心包填塞的手术。 虽然强烈怀疑心包填塞，早期进行静脉补液有助于提升静脉压力并短暂改善心脏输出，这期间手术准备正在进行。如果剑突下心包穿刺被用于延缓进展的手段，较理想的是使用塑料外壳的穿刺针或Seldinger法穿刺安置软导管，但当务之急是引出心包腔积血。如果能够提供超声成像，这会有助于准确将穿刺针插入心包腔。 由于心肌损伤有自行封闭的倾向，仅行心包积血引出可以暂时缓解症状。然而所有急性心包填塞及心包穿刺呈阳性的患者需要行手术以检查心脏并修复损伤。当心包腔内的积血形成血凝块之后，心包穿刺可能就不是诊断和治疗手段了。准备将这些患者转至能够进行确定治疗的机构常常是必要的。开胸术中行心包切开只有在有资格的外科医生在场时才能进行。
急诊室剖胸 胸外的心脏按摩对于血容量不足的心脏骤停或无效电活动的患者是无效的。穿透性心脏伤患者在入院时没有脉搏，但是却有心肌的电活动，这些患者可以进行急诊剖胸术。有资质的外科医生必须在患者到达的第一时间到达急诊室以确定是否需急诊开胸以及其成功的可能性。恢复静脉容量需要继续进行，气管插管以及机械通气是必须的。 遭受了穿透性损伤以及在院前阶段需要行心肺复苏的患者在入院时必须评估所有生命征象。如果没有任何征象，以及没有显示出心电活动，进一步的复苏就不需要进行。钝性伤患者在入院时没有脉搏但心肌存在电活动，这不是急诊室剖胸的合适对象。生命征象包括瞳孔反应性，自发活动以及规律的心电活动。 急诊剖胸能有效完成的治疗策略包括： · 解除导致心包填塞的心包积血 · 直接控制胸腔内出血 · 开胸心脏按摩 · 降主动脉下阻断以减少膈肌以下的出血，并增加大脑及心脏的灌注 尽管这些策略具有价值，但是大量的研究证实急诊室开胸对于钝性伤以及心脏骤停很少是有效的。 一旦这些和其他威胁生命的损伤得到了处理，注意力就需要转移到再次评估上。 再次评估：潜在的致命损伤 ？再次评估中进行哪些额外的检查有助于完成对胸部损伤患者的全面评估。 再次评估包括进一步的，彻底的体格检查，患者情况允许的情况下完成站立位胸部X线检查，动脉血气分析，以及血氧饱和度和心电监测。除了了解肺膨胀的情况以及是否存在积液，拍摄胸片也有助于了解纵膈有无增宽，中线有无移位，解剖学细节有无消失。多发肋骨骨折以及第1或第2肋骨骨折提示强大的力量传递到了胸腔以及深层组织。超声已用于气胸和血胸的检查。然而，其他威胁生命的潜在损伤在超声下的显示不是很好，这使得胸部的放射学成像成为任何创伤必须的评估手段组成部分。 8个致死性损伤的详情如下： · 单纯气胸 · 血胸 · 肺挫伤 · 气管支气管树损伤 · 钝性心脏伤 · 创伤性主动脉损伤 · 创伤性膈肌损伤 · 钝性食管破裂 与初次评估发现快速致命的损伤不同，这些损伤在体格检查时往往不明显。完成诊断需要高度警惕并结合辅助检查。这些损伤在创伤后初期更常见的是遗漏而不是被诊断。然而，一旦疏忽，就可能致命。 单纯气胸 气胸是由于气体进入壁层和脏层胸膜之间潜在的间隙而出现（图8）。穿透性和非穿透性创伤均可出现这一损伤。肺裂伤后气体漏出是钝性伤后出现气胸的最常见原因。 正常情况下胸腔被肺完全填满，因为表面张力的存在肺组织紧贴于壁层胸膜。胸膜腔中空气的存在影响了脏层和壁层胸膜之间的贴合力，这使得肺组织塌陷。由于未通气的肺组织中的血液并未经过氧合，导致通气血流比值下降。 当出现气胸时，患侧的呼吸音常常减弱，叩诊可能表现为过清音。在繁忙的复苏现场发现过清音是及其困难的。直立位呼气末X线片有助于诊断。 气胸最好的处理方法是在腋中线第4或5肋间安置胸引管。观察或穿刺抽气对于无症状的气胸可能是正确的，但这一决策应该有有经验的医生在做出。否则，就应该安置胸引管。一旦插入胸引管并连接好胸腔闭式引流瓶，无论是否引出，就有必要完成胸部X线明确肺部的复张情况。创伤性气胸或术中可能出现张力性气胸的患者不应进行全身麻醉或正压通气，直到患者进行了胸腔闭式引流。单纯的气胸可轻易地转换为致命的张力性气胸，尤其是开始阶段漏诊并使用了正压通气。 患者在进行航空甚至经密封驾驶舱转运之前，由于随着高度变化，气胸加剧，因此应进行胸腔减压。
陷阱 创伤患者的单纯气胸不应被忽略或忽视，因为其可能加剧为张力性气胸。 血胸 穿透伤和钝性伤出现血胸的主要原因是肺裂伤，肋间血管或胸廓内动脉裂伤。胸椎骨折同样可出现血胸。血胸的出血常常是自限性的，不需要手术处理。 急性血胸的量大到能在胸部X线上有表现时，最好的处理办法是用大号的的胸引管引流。胸引管引出血液，减少了发生凝固性血胸的风险，更重要的是提供了一种持续监测失血的方法。引出胸腔积血和积液有助于更完全地评估潜在的膈肌损伤。虽然多种因素参与到血胸患者是否进行手术的评判，但是患者的生理状况，胸引管引出血量是主要的因素。指南指出，如果胸引管迅速引出超过1500ml血，或引出超过200ml/h持续2-4小时，或需要输血，就应该考虑手术探查。是否手术干预的最终决定是依据于患者的血流动力学状态。 陷阱 单纯的血胸没有完全引流会导致残余的、凝固性血胸并合并肺不张，如果出现感染，可能发展为肺脓肿。 肺挫伤 肺挫伤可以发生于没有肋骨骨折或连枷胸的情况下，特别常见于肋骨没有完全骨化的年轻人。然而，成年人最常见合并肋骨骨折，这也是最常见的潜在的致死性的胸部损伤。所致的呼吸衰竭可能并不显著，进展需要一段时间而不是立即发生。确定性的治疗可能随着时间以及病人的反应而改变，故需行严密监护及反复评估。 在伤后的第一个小时，患者在呼吸室内空气出现严重的低氧血症(即., PaO2 <65 mm Hg [8.6 kPa] orSaO2 <90%)可能需要气管插管及机械通气。相关的身体状况，比如慢性阻塞性肺疾病和肾衰竭，增加了早期需要气管插管和机械通气的可能性。 脉搏血氧饱和度监测，动脉血气分析，心电监测以及合适的通气装置对于治疗的优化是必要的。出现之前提到的任何状况的患者需要转运并进行气管插管和机械通气。 陷阱 永远不要低估肺部钝性伤的严重性。肺挫伤可以表现为多种临床症状，但却常常与胸部X线检查结果不一致。小心的监测通气，吸氧，以及容量状态是必要的，常需持续数天。通过恰当的处理，机械通气也许能够避免。 气管支气管树损伤 气管或主支气管损伤是一种非常见但潜在致命的情况，在初次评估中常常被忽视。钝性伤患者的气管损伤大多数发生于距离气管隆突1英寸（63.5px）内。绝大多数这一损伤的患者在现场即已死亡。那些到医院时仍存活的患者有着很高的死亡率，原因为合并损伤或气管损伤的延迟诊断。 如果怀疑气管存在损伤，应立即请外科会诊。这类患者通常表现为咯血，皮下气肿，或张力性气胸。放置胸引管后仍表现出肺膨胀不全需考虑气管损伤，常常需要放置超过一根胸引管以控制明显的肺漏气。支气管镜可以明确诊断。 为了提供足够的氧合，暂时行对侧主支气管插管可能是必要的。然而，支气管损伤的患者进行插管常常是困难的，原因是支气管旁血肿导致的解剖异常，毗邻的口咽部损伤，和/或气管本身的损伤。对于这类患者，应立即手术干预。对于更多的病情稳定的患者，应等待炎症及水肿消退后再行气管的手术。 钝性心脏伤 钝性心脏损伤可以导致心肌挫伤，心脏破裂，冠状动脉夹层和/或血栓或瓣膜的破坏。心脏破裂通常表现为心包填塞，需要在初次评估时予以识别。然而，偶尔可以看到心房破裂的症状和体征进展缓慢。早期使用FAST检查有助于诊断。 钝性心脏损伤的患者可能会诉胸部不适，但是这一症状常常是由于胸壁的挫伤或胸骨和/或肋骨的骨折。心肌损伤真实的诊断只能通过直视受损的心肌而成立。临床重要的后遗症包括低血压，心律失常，和/或二维超声中所见的室壁运动异常。心电图的改变多种多样，甚至提示心肌梗死。心电图中最常见的是频发的室性期前收缩，难以解释的窦性心动过速，房颤，束支传导阻滞（常为右侧），以及ST段的改变。中心静脉压升高但却没有明显的原因可能提示右心室挫伤后功能障碍。同样需要记住的是心肌缺血事件也可以加剧了心脏损伤。 肌钙蛋白的出现可以帮助诊断心肌梗死。然而，其在诊断钝性心脏损伤方面并不会比心电图更有价值。钝性心脏伤患者诊断为心脏传导障碍（心电图异常）之后有发生急性心律失常的风险，并需要监护24小时。这段时间之后，发生心律失常的风险明显下降。那些心电图没有异常的患者不需要进一步的监护。 创伤性主动脉破裂 创伤性主动脉破裂是机动车碰撞或极高处坠落后导致死亡的常见原因（图9）。对于生存者，主动脉破裂如果被立即发现并处理，常常是可能恢复的。 有机会生存的主动脉破裂患者常表现为主动脉靠近肺动脉韧带部分的不全性撕裂。外膜的完好或纵膈血肿限制可以维持主动脉的连续性，防止突然大出血和死亡。出血可以进入纵膈，但是所有生存者的一个共同特征提示他们存在一个局限性的血肿。持续或反复出现的低血压常常是由于孤立和未明确的出血点所致。虽然左侧胸腔的孤立的主动脉横断可以出现并能导致低血压，但却常常为致命性，除非患者在数分钟内进行手术修补。 创伤性主动脉破裂常常缺乏特征性的症状和体征。当患者有减速伤病史及胸部X线具有特征性发现时应高度怀疑创伤性主动脉破裂，这些患者需要进一步评估。胸部X线额外的发现可能或可能不出现，提示可能存在胸部大血管损伤的特征包括： · 纵膈增宽 · 主动脉结闭塞 · 气管向右侧偏斜 · 左主支气管受压 · 右侧主支气管升高 · 肺动脉和主动脉之间的腔隙闭塞（肺动脉主动脉窗模糊） · 食管（鼻胃管）向右侧偏斜 · 右气管旁带增宽 · 胸椎旁线增宽 · 出现胸膜或肺尖帽 · 左侧血胸 · 第一、第二肋骨骨折或肩胛骨骨折
陷阱 尖锐的物体横贯纵膈可能损伤纵膈主要的结构，比如心脏，大血管，气管支气管树，和食管。诊断需要仔细的查体以及胸部X线提示一侧胸腔存在伤道入口以另一侧胸腔存在出口或子弹留存。若枪伤后子弹的金属碎片接近纵膈结构，也应高度怀疑纵膈贯通伤的可能。这种伤口应仔细观察，并必须完善外科会诊。 每种X线特征均可以出现假阳性或假阴性，此外，约1%-13%的胸部大血管损伤的患者纵膈或初次胸片未存在异常。即使轻度怀疑存在主动脉损伤，患者就应该在能够对所诊断的损伤进行手术的机构进行评估。胸部增强螺旋CT对怀疑钝性主动脉损伤的患者是一种准确的筛选手段。应积极地进行CT扫描，因为胸片（特别是仰卧位胸片）是不可靠的。如果结果仍模棱两可，就应进行主动脉造影。通常，血流动力学异常的患者不应该进行CT扫描。增强的螺旋CT扫描敏感性和特异性接近100%，但是这一结果非常具有技术依赖性。如果增强螺旋CT没有发现纵膈或主动脉破裂，不应进行进一步的诊断性影像学检查。当CT提示钝性主动脉破裂为阳性，损伤的程度可以通过CT成像或主动脉造影进一步明确。经食管的心脏超声（TEE）同样是有效且微创的诊断方法。创伤外科医生照看患者在最佳的位置，如果可能，可以进行其他诊断性检查。 在缺乏救治胸心外伤的能力医院，做出转运潜在主动脉外伤的患者的决定是困难的。若螺旋CT检查进行良好，结果解读准确，且提示为正常时，应避免转运至更高级别的医院去排除胸主动脉损伤。 有资质的外科医生应该对钝性主动脉损伤的患者进行救治，并协助进行诊断。治疗方法是一期修补或切除裂伤片段并通过间位血管吻合进行置换。血管内吻合目前是一种可接受的选择方案。 陷阱 对增宽的纵膈进行延迟或广泛的评估而缺乏胸心外科手术能力，可能导致受限的血肿早期院内破裂和因大失血而迅速死亡。所有损伤机制及胸片结果提示主动脉损伤的患者应该被转运至能够进行快速确定性诊断和治疗的机构。 创伤性膈肌损伤 创伤性膈肌破裂更常见于左侧，可能是因为肝脏消除了这一缺陷并保护右侧的膈肌，而移位的肠管、胃及鼻肠管更容易在左侧胸腔中被发现。钝性伤可产生放射状撕裂并导致疝形成，然而穿透伤仅形成小的孔眼，需要花费时间（有时甚至几年）以形成膈疝（图10）。 创伤性膈肌损伤常常在初期因胸片误读而被漏诊，其表现常见横膈升高，急性胃扩张，血气胸分隔，或肺下的血肿。右侧膈肌损伤在胸片中可能仅能发现横膈升高。如果怀疑左侧膈肌裂伤，应安置胃管。如果发现胸片中胃管出现在胸腔，就没必要再进行进一步造影检查。偶然地，在初次的X线片或随后的CT扫描中没有发现异常。如果诊断不明确就应进行上消化道造影检查。腹腔灌洗的液体出现在胸引管中同样可以证实诊断。微创的内镜检查，比如腹腔镜或胸腔镜，对于未明确的病例的评估可能有帮助。腹部其他手术中常发现膈肌的裂伤，治疗方法是直接修补。
陷阱 创伤的初次评估中可能遗漏膈肌损伤。遗漏的膈肌损伤可以导致肺功能障碍或肺萎陷以及腹腔内容物绞窄。 钝性食管破裂 食管损伤大多数由于穿透伤所致。钝性食管损伤，虽然非常罕见，但如果没有发现，却可以致命。钝性食管伤是由于上腹部受到强烈的打击后胃内容物强力地进入食管所致。胃内容物强力的挤出使食管下段出现线性的裂伤，使其渗漏进入纵膈。因此所致的纵隔炎和即刻或延迟的破裂入胸腔可导致脓胸。 钝性食管破裂的临床表现和呕吐后食管破裂相同。食管损伤在任何存在左侧气胸或血胸但却没有肋骨骨折的患者应予考虑；胸骨下段或上腹部曾被猛烈击打，疼痛和休克程度与损伤外在表现不符；以及胸引管在出血开始停止后发现悬浮颗粒。出现纵膈积气同样提示该诊断，其常可通过造影检查和/或食管镜检查予以明确。治疗通常包括胸腔的广泛引流，以及直接进行纵膈修补，或在可能的情况下经胸腔镜修补。 其他胸部损伤的临床表现 其他的胸部损伤，包括皮下气肿；挤压伤（创伤性窒息）；以及肋骨，胸骨和肩胛骨骨折，应该在再次评估中发现。虽然这些损伤可能不会立即致命，但是它们却有导致严重伤害的可能性。 皮下气肿 皮下气肿可由于气道损伤，肺损伤导致，甚至在罕见于爆炸伤。虽然皮下气肿并不需要治疗，但潜在的损伤必须处理。如果需要正压通气，皮下气肿一侧需要进行胸腔闭式引流以应对出现张力性气胸。 胸部挤压伤（创伤性窒息） 胸部挤压伤相关的表现包括上部躯干、面部以及手臂出现大量由于上腔静脉急性及短时间压迫所致的瘀点。可能出现大范围的水肿甚至脑水肿。合并的损伤必须治疗。 肋骨、胸骨以及肩胛骨骨折 肋骨是胸廓损伤最常见的组成部分，肋骨的损伤常常很严重。活动时疼痛常接受胸廓夹板固定，这影响通气，氧合以及有效的咳嗽。肺不张、肺炎以及之前已经存在的肺部疾病发生率显著升高。 高位的肋骨（1-3）受上肢骨性支架的保护。肩胛骨，肱骨，以及锁骨，连同它们的附着肌肉，对肋骨提供了保护。肩胛骨骨折，第1或第2肋骨骨折，或胸骨骨折提示这一损伤重大，并使得头、颈、脊柱、肺部以及大血管发生严重损伤的风险升高。由于合并损伤的严重性，死亡率可高达35%。 胸骨及肩胛骨骨折通常是由于直接打击所致。肺挫伤可能合并胸骨骨折，但是钝性心脏损伤应该考虑到所有这些骨折。胸骨及肩胛骨有时需手术处理。少数情况下，胸锁关节后脱位导致纵膈移位，锁骨头合并上腔静脉梗阻。立即进行复位是有必要的。 中位的肋骨（4-9）占钝性创伤的大多数。前后挤压胸廓可以导致肋骨向中段外侧骨折。直接的暴力使肋骨容易发生骨折，并使骨折末端刺向胸腔，增加胸内损伤的可能性，比如气胸或血胸。 一般情况下，年轻患者胸廓更有弹性，发生肋骨骨折的可能性较小。因此，年轻患者发生多发肋骨骨折提示其较老年患者遭受了更加严重的暴力。低位的肋骨骨折（10-12）会增加肝脾损伤的可能性。 局限性疼痛，压痛，以及骨擦音可见于肋骨骨折患者。触诊或视诊发现的胸廓急性提示存在肋骨骨折。应行拍片以排除胸内的其他损伤而不仅是明确肋骨骨折。前方软骨骨折或肋骨软骨连接分离与肋骨骨折有同样的意义，但是在X线检查可能不能发现。肋骨专用X线技术并不认为是有效的，因为它不能发现所有的肋骨骨折，对治疗决策没有任何帮助，然而检查昂贵还需要将患者置于疼痛的体位。 老年患者出现肋骨骨折需引起高度重视，因为肺炎发生率及死亡率是年轻患者的2倍。贴布、肋骨保护带，以及外固定夹板禁止使用。止痛治疗对改善呼吸非常重要。肋间阻滞，硬膜外麻醉及全身麻醉是有效且必要的。早期积极地止痛，包括使用全麻药品和局部或区域止痛药物，可以改善这一群体的预后。 CT使用的增加使得之前没有发现或诊断的损伤得明确，比如微小的主动脉损伤和隐匿性的气胸和胸腔积血。对这些隐匿性损伤的恰当治疗应在与相关专科会诊医生讨论后进行。 陷阱 低估了严重肋骨骨折的病理生理学是一种常见的错误，特别对于高龄患者。积极的止痛并避免呼吸抑制是处理原则的重点。 小结 1.胸部外伤在多发伤中很常见，如果初次评估时没有及时发现和处理可能有致命风险。这些患者通常可以通过相对简单的方法得到治疗或临时缓解，包括气管插管，机械通气，胸腔闭式引流和液体复苏。具备发现这些重要损伤的能力以及执行这些必要操作的技巧常常能挽救生命。初步的评估包括以下情况： · 气道阻塞 · 张力性气胸 · 开放性气胸 · 连枷胸及肺挫伤 · 大量血胸 · 心包填塞 2.再次评估包括识别和初步处理以下潜在致命的损伤，使用辅助检查，比如x线，实验室检查及心电图： · 单纯性气胸 · 血胸 · 肺挫伤 · 气管支气管树损伤 · 钝性心脏伤 · 创伤性主动脉破裂 · 创伤性膈肌损伤 · 钝性食管破裂 3.胸部创伤的多种临床表现高度提示存在合并损伤 · 皮下气肿 · 胸部挤压伤 · 第1-3肋骨骨折，肩胛骨及胸骨骨折 |
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