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有关心脏骤停（cardiac arrest，CA）的初步处理，相信大家都不陌生。然而最近一位ICU同行在抢救病人时却产生了下面的困惑： 一名家属在产科病房突发CA。医务人员立即进行胸外心脏按压，气管插管，呼吸气囊辅助通气后，发现心电监护显示为室颤，于是反复除颤5次，持续按压近100分钟才将病人的心率恢复为窦性，随后转入ICU，但结果脑复苏效果不佳。后来，这哥们身边响起了不同的声音:“这种病人绝对该边按压边转运!” “尽早转回ICU，抢救成功的机会就更大一些!” 对于院内CA（IHCA）是否需要在CPR的同时实施转运？在讨论中，相当一部分人明确支持就地抢救，甚至把所有的复苏设备（甚至包括ECPR）搬到患者的身边，直到恢复ROSC后再转运，而有一部分人则支持scoop and run（拉起就跑），在转运途中实施CPR。后面这一问题并非我们想象的那么简单，转运中如何保障CPR质量及医务人员人身安全？可是，现实中，在转运床上实施CPR的感人事迹并不少见，在什么情况下我们应该支持这一举动？ 我们说讲话要有证据。为什么直到今天仍然会有这么多问题？因为没有人给我们一个可以说服自己和他人的答案，因为指南并没有告诉我们该怎么做，而且时至今日的文献检索并没有检索出像模像样的相关文章。这是一个让人失望的处境。翻开2015年版的《心肺复苏与心血管急救指南更新》，里面涉及CA转运的内容与我们要讨论的并无多大关系： 1.生存链一分为二：从生存链来看，院外和院内CA的患者被区分开来，不论CA发生在任何角落，所有CA患者的治疗都会汇集到院内，一般最终在ICU提供CA后的救治。而汇集到院内之前。IHCA和OHCA的架构和流程两大元素大不相同。OHCA的患者将依赖于他们的社区获得救助。非专业救护人员必须识别出CA、进行呼救、开始CPR并除颤（即公共场所除颤，PAD），直到接受过EMS培训的专业团队接手后，将患者转移至急诊室和/或心导管室。患者最终被转移至ICU接受后续治疗。相反，IHCA的患者依赖于专门的监控系统（例如快速反应或早期预警系统）来处理CA。如果发生CA，患者依赖于医院内各个科室的顺畅沟通。
对于院外CA（OHCA），其实，急诊的兄弟们在出诊的时候也经常表示压力山大：不转运吧，院外条件确实简陋，家属或许有意见；转运吧人员不足一路颠簸这路上CPR质量如何保障？那么到底急着转还是不转呢？ 这方面或许120的兄弟们更有发言权。急诊夜鹰曾经发布过一篇文章：《心跳停止，别急着送到医院》。他在文中说，作为急救人员，如果在到达现场后即刻转运，那将不可避免在搬运中造成胸外按压中断，并且在急救车转运过程中不能保持有效的胸外按压，丧失了最宝贵的急救时机。因此，作为公众，不要催促或谴责急救人员的转运决策，作为急救人员，你应该告诉患者家属，什么才是最佳的急救策略并能在压力下实施。 然而，对于任意一个CA患者，当时的场景可能会不一致的。比如是否住在高层，是否有电梯，是否为溺水所致，是否为严重创伤所致，院内CA是否在厕所内发生而久久不被人所发现？不同的场合、不同的病因、不同的救治水平其救治方案理应不同。如果小高层没有电梯，而是步行上下楼梯，那么显然转运中CPR是不切实际的，上下楼梯也需要好几分钟时间。如果有电梯，是否能保证任何中断CPR操作的时间在10s内而实施scoop and run的高质量CPR？ 这次讨论中，并没有涉及到下面的问题：IHCA是直接转运至ICU？还是先转至急诊复苏室？下图关于IHCA的生存链中貌似没有提到急诊室。 心肺脑复苏中，最有意义的以及最终目的仍然是脑复苏。在脑保护上，没有什么治疗措施能与低温治疗相比拟。历史上，低温治疗从中低温向亚低温倾斜，再从亚低温到目标性体温管理，32-36摄氏度宽泛的目标范围，逐渐觉得这个从抑制代谢到全方位神经保护机制的好东西被埋没，因为惧怕凝血功能障碍而提升目标体温目标，渐渐失去它的光彩。尽管CA后实施CPR期间就给予亚低温治疗目前并没有得到临床证据的支持，但理论分析让我们清醒的认为亚低温越早治疗越好。不过，单单一个亚低温有用吗？坏死的脑细胞注定已经坏死，低灌注注定继续走在坏死的路上。高质量的CPR在病房如何持续？在病房实施的100分钟CPR是否真的长了一点？ 心肺复苏的转运时机与转运指征，是一个很好的讨论话题，欢迎写留言发表您的观点。 |
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