上期回顾：成年危重症患者机械通气的撤机建议
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上期回顾：成年危重症患者机械通气的撤机建议 火凤凰翻译组出品 孙章萍 营口市中心医院 前言 脓毒性休克是导致重症患者住院及死亡的主要原因之一[1]。脓毒性休克被定义为一组因低血容量及外周血管功能障碍导致的低血压及局部/区域血流量异常、心功能衰竭和细胞功能障碍的综合征。最重要的是，血流动力学分布因人而异。在某些脓毒症患者中，低血容量占主要地位，而对于另一些患者，血管紧张性下降及心肌抑制却是血流动力学障碍的主要原因。各种原因可以同时存在。除了心脏大循环功能障碍，微循环功能异常将通过影响氧摄取从而造成组织缺氧。不管是心脏大循环还是微循环功能障碍，脓毒性休克的预后和早期应用抗生素治疗及血流动力学管理息息相关，包括液体复苏及血管活性药物的应用以将平均动脉压维持在65mmHg以上[1]。目前，早期使用血管活性药物这一新兴观念可能改变我们在脓毒性休克的血流动力学管理中的实践。在这篇文章中，我们将会总结出支持早期应用血管活性药物尤其是去甲肾上腺素的五个理由（表1）。 表1 在脓毒性休克中早期应用血管活性药物的五个理由
五个支持早期应用去甲肾上腺素的论据 1.低血压的程度及持续时间与死亡率增加相关 Varpula等人对脓毒性休克患者30天死亡率与6小时、48小时血流动力学参数变化及治疗进行了回顾性研究[2]。他们的治疗包括液体复苏、将去甲肾上腺素作为一线血管活性药物、将多巴酚丁胺作为一线正性肌力药物；力求将平均动脉压维持在65mmHg以上以及混合静脉血氧饱和度在65%以上[2]。脓毒性休克48小时内平均动脉压低于65mmHg时，30天死亡率明显增加[2]。这也是拯救脓毒症运动中提到的平均动脉压目标提出的主要依据之一[1]。在这项研究之后，Dünser等人也做了一项回顾性研究，他们主要研究的是脓毒性休克24小时内平均动脉压低于某一阈值与28天死亡率增加明显相关[3]。研究发现，相对于平均动脉压65mmHg这一阈值，平均动脉压60mmHg与28天死亡率相关性更好。 在一项涉及65例脓毒性休克患者的前瞻性观察性研究中，Benchekroune等人发现，舒张压可以作为一个较好的独立的死亡率预测因子[4]。他们的研究结果显示，在脓毒性休克早期48小时内应用去甲肾上腺素来维持舒张压（DAP）大于50mmHg，病人死亡率明显降低[4]。这个研究结果意义重大，因为舒张压主要反映动脉紧张性，因此，舒张压降低说明全身血管处于舒张状态。总的来说，这些研究结果[2-4]提示动脉压不能被降太低或持续太长时间。这些研究证据支持在严重低血压尤其是低舒张压的患者中早期应用去甲肾上腺素，这跟拯救脓毒症运动中提出的建议一致[1]。 2.延迟使用血管活性药物将导致死亡率增加 拯救脓毒症运动推荐在脓毒性休克早期6小时内通过液体复苏及去甲肾上腺素的应用来达到维持平均动脉压大于65mmHg的目标[1]。早期6小时内去甲肾上腺素的给药时间至关重要。换句话说，延迟应用血管活性药物可以导致血管紧张性下降带来的低血压持续时间延长，因为单纯的大量液体输注并不能维持血管紧张性。正如前面提到的，脓毒性休克患者低血压持续时间延长会增加死亡率[2-4]。另一方面来说，在充分液体复苏之前使用血管活性药物可能会导致微循环障碍及加重外周缺血[5]。在一项回顾性研究中，Bai等人确定了延迟去甲肾上腺素的应用与院内病死率之间的相关性[6]。在这项研究中，去甲肾上腺素的给药时间由主管医生决定：当低血压对液体复苏反应差时，去甲肾上腺素才被开始应用。接近20%的患者在复苏治疗的前4小时内开始应用去甲肾上腺素。28天后，存活者应用去甲肾上腺素的时间要远远早于死亡的患者，并且持续使用时间也更短[6]。相比于其他患者，那些在2小时内就开始应用去甲肾上腺素的患者需要的液体量更少，并且他们的低血压持续时间更短。另外，去甲肾上腺素的延迟使用也和死亡率息息相关。在6小时内，每延迟1小时使用去甲肾上腺素，死亡率增加5.3%。在多变量回归分析结果显示，从复苏治疗开始到去甲肾上腺素开始使用的间隔时间是28天死亡率的独立影响因素[6]。尽管这是份回顾性观察性研究，结果提示我们尽早使用去甲肾上腺素至关重要。另一项有趣的研究结果显示，越早使用去甲肾上腺素可以减少药物的使用总量甚至提前撤药。我们可以假设，尽早纠正低血压可能避免加重低血压相关的循环障碍，减少血管加压药物的负荷对于维持目标平均动脉压是有必要的。这些影响是有利的，因为在1990年的回顾性研究数据就显示了血管加压药物负荷与死亡率增加之间的相关性[7]。 3．早期应用去甲肾上腺素可以通过增加前负荷而增加心输出量 除了增加动脉压，早期应用去甲肾上腺素还可以产生一些有趣的血流动力学影响。去甲肾上腺素可以增加全身静脉回流，从而增加右心室压和心脏前负荷[8,9]。105例脓毒性休克患者在接受扩容治疗后，应用去甲肾上腺素来治疗危及生命的低血压并且逐渐恢复平均动脉压大于65mmHg[8]。所有的患者使用经肺热稀释法测定。去甲肾上腺素明显提高平均动脉压、心脏指数和全心舒张末期容积（GEDV），而这些静态指标可以很好的反映前负荷[8]。对于完全适应呼吸机的患者，动脉压变化减少以及去甲肾上腺素使用量的减少提示前负荷依赖性降低。这个结果和之前的一项研究结果相一致，他们建立失血性休克犬模型，研究结果显示在使用去甲肾上腺素后动脉压的变化减小[10]。在另一项25例脓毒性休克患者的临床试验研究中，通过被动腿抬高（PLR）试验来测定早期使用去甲肾上腺素对前负荷依赖性的影响[9]。纳入研究的患者为使用早期液体复苏后仍然为低血压状态（MAP＜65mmHg，DAP＜40mmHg＝，并且通过PLR测试显示为前负荷依赖[9]。在这项研究中，去甲肾上腺素使心脏前负荷增加，表现为中心静脉压（CVP）、左室舒张末期容积和全心舒张末期容积的增加[9]。同时，所有的患者心输出量均增加。有趣的是，每个患者后来的被动腿抬高试验结果与自身第一次被动腿抬高试验结果相比变化减小，提示去甲肾上腺素可以减小前负荷依赖性[9]。对于前负荷依赖性的患者来看，去甲肾上腺素对心脏前负荷及心输出量的影响与液体输注的影响是相似的。近来也有一些临床研究证实早期应用去甲肾上腺素可以使心输出量增加[11-13]。但要强调的是，早年的研究并没有提到去甲肾上腺素可以影响心输出量[14-16]。这些结果的不一致是可以解释的。因为那些早年的研究是在拯救脓毒症运动指南发布之前实施的，并且那时的患者都是在大量液体输注后才开始使用去甲肾上腺素，前负荷依赖性也被认为不会持续存在。这些研究中，在去甲肾上腺素的使用前就已经存在高心输出量[14-16]。 近来的研究已经阐述了去甲肾上腺素使静脉回流级心脏前负荷增加的机制[17,18]。根据Guyton的理论，静脉回流决定于全身平均压力水平，而全身平均压力为静脉回流的上游压力和静脉回流的阻力。Persichini等人对16例机械通气的脓毒性休克患者监测去甲肾上腺素对静脉回流的影响，这些患者由于他们的血流动力学状态改善，因此他们的去甲肾上腺素用量也减少了[17]。通过绘制在两个不同呼气末正压（PPEP）水平、吸气末及呼气末参数时中心静脉压(CVP)和心输出量之间的关系，来估算全身平均压力和静脉回流的阻力。这种胸腔内压的急剧变化表现为CVP和心输出量的急剧变化。设想在CVP和心输出量之间存在一种线性关系，我们可以根据线性回归的X截距来估算全身平均压力。静脉回流的阻力可以通过回归线斜率的倒数来估算。去甲肾上腺素用量减少可以引起心输出量、心脏前负荷的减少，这些改变可以通过中心静脉压及全心舒张末期容积来反映[17]。另外，减少去甲肾上腺素用量还会减小全身平均压力及静脉回流阻力，从而减少静脉回流[17]。换言之，去甲肾上腺素剂量与全身平均压力和静脉回流量呈线性相关。在使用去甲肾上腺素后，被动腿抬高试验诱导的心输出量的增加量对于原先试验结果明显增多，这提示最低剂量的去甲肾上腺素就可以增加有反应性容量血管[17]。Maas等人的研究结果与上述结果一致，他们发现心脏外科患者可以通过增加去甲肾上腺素的剂量来增加全身平均压力及静脉回流阻力到一个更小的水平，从而使患者的静脉回流增加[18]。 纵观这些研究结果，我们可以了解到去甲肾上腺素可以将无反应性容量血管转变为有反应性容量血管，从而提高全身平均压力。在前负荷依赖性的患者中，这可以增加心脏前负荷及心输出量。这种血流动力学的改变对于脓毒性休克的患者来说至关重要，因为在脓毒症时，这种无反应性容量血管异常增多，并且后期会被液体治疗所填充。 4.在严重低血压患者中早期应用去甲肾上腺素可以改善微循环 脓毒性休克被定义为微循环功能障碍，尽管这个时候患者的大循环监测指标还处于代偿或者正常范围内[19,20]。这种微循环障碍在死亡患者中更明显[19]，而且是死亡的独立危险因素[20]。许多人已经研究了去甲肾上腺素对休克患者微循环的影响，而这些患者的血压已经通过液体及去甲肾上腺素来维持。结果显示利用去甲肾上腺素剂量的增加来提升平均动脉压依次达到65，75，85和90mmHg，通过SDF成像来观察，并没有发现舌下微循环障碍[12,13,21]。一些研究还显示与平均动脉压65mmHg相比[13]，平均动脉压越高甚至达90mmHg，反而舌下微循环越好。 关于在严重低血压的脓毒性休克患者早期使用去甲肾上腺素效果的数据是很少的，因为这样的研究很难实施。Georger等人对使用液体复苏后仍然处于严重低血压的脓毒性休克患者进行研究，探索早期使用去甲肾上腺素对微循环的影响[22]。这些患者舒张压低，提示血管张力下降。研究通过在肱骨冠状肌的近红外光谱（NIRS）装置来评估微循环水平。利用去甲肾上腺素将平均动脉压恢复至65mmHg以上可以使组织氧饱和度(StO2)明显升高。在使用去甲肾上腺素(或增加剂量)的前后通过阻塞血管床的试验来研究局部对短暂脑缺血后的充血反应。去甲肾上腺素的应用可以明显加快组织氧饱和度的恢复[22]，这反映了微血管对局部缺血后的反应，包括扩张和/或募集的能力，而且这与脓毒性休克患者预后密切相关[23]。另外，尽早利用去甲肾上腺素来纠正低血压，可以改善肌肉组织氧合和微循环储备能力。值得注意的是，尽早使用去甲肾上腺素可以改善微循环，也可以相应的提升心输出量。另外，提升平均动脉压后，由于灌注压力的升高，因此微魂环血流量也会相应增加，尤其是压力依赖性的血管床。在这方面研究显示，舌下微血管灌注指数和平均动脉压与脓毒性休克的前6小时治疗策略密切相关[24]。因此，早期在脓毒性休克患者中应用去甲肾上腺素来提高平均动脉压和改善微循环至关重要。 5.早期应用去甲肾上腺素可以避免液体负荷过多 众所周知，液体正平衡对于脓毒性休克患者来说是死亡的独立危险因素，液体正平衡越多，预后越差。在这方面，有份建立于脓毒性休克的鼠模型的研究表明，随着早期应用去甲肾上腺素剂量的增加，液体灌注量相应减少[28]。该数据也再次验证了Bai等人对脓毒性休克患者回顾性研究的结果[6]。这项研究中，相对于延迟使用去甲肾上腺素的患者，在复苏的前2小时就开始使用去甲肾上腺素可以减少液体需要量。 结论 就像拯救脓毒症运动指南所推荐的那样，脓毒性休克患者即使血容量不足尚未纠正，也要早期应用去甲肾上腺素来纠正严重的低血压[1]。尽管还没有随机对照临床试验来比较早期及延迟应用去甲肾上腺素的影响，但就像本文提及的，至少有5个理由支持这项推荐。舒张压反映血管张力，它的降低，可以作为一个简单的方式来识别患者需要尽早使用血管活性药物（完）。 您或许感兴趣（点击直接查看）： |
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