重症视角丨脓毒性休克患者去甲肾上腺素的合理应用

脓毒性休克是重症监护病房（ICU）的重要疾病。尽管在过去几十年中取得了多项治疗进展，但它仍然是重症患者发病率和死亡率的主要原因。脓毒性休克的特点是血容量不足和血管张力降低，当平均动脉压（MAP）降低到某个临界值以下时，器官血流取决于灌注压力。因此，在脓毒症早期阶段，纠正血容量不足的液体复苏和使用血管加压药恢复血管张力对于确保器官灌注很重要。研究表明，在所有患者中，早期和单独采用去甲肾上腺素（NE）可以在相对较短的时间内恢复足够的MAP，提高相关生存率，但启动NE的时机至关重要。

NE在脓毒性休克患者中的应用优势

1. 预防长时间的严重低血压。

2. 通过增加心输出量（CO），增加心脏前负荷和/或收缩力。

3. 改善微循环和组织氧合。

4. 预防体液超负荷。

5. 改善预后，低舒张动脉压的存在可以作为血管紧张度降低的标志，也可以作为急诊应用NE的触发因素。

尽早使用升压药可预防脓毒性休克患者长时间的严重低血压

低血压持续的第一个48 h为脓毒性休克患者治疗的关键阶段。由于脓毒性休克的特征是动脉压低，因此仅靠输液不足以纠正严重的低血压。与单独使用液体相比，使用有效的升压药（例如NE）及早纠正低血压能够缩短低血压的持续时间。

早期给予NE可增加脓毒性休克患者的CO

临床研究表明，在脓毒性休克早期启动时使用NE可以增加CO。NE能够增加具有前负荷反应性患者的心脏前负荷和心输血量，已有研究表明，NE能够将未受压的静脉血重新分配给受压的血管。此外，NE可通过增加心脏收缩力来增加射血量。最近发表的一项研究对此进行了说明，该研究纳入38例复苏时间少于3 h且MAP低于65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）的感染性休克患者，在增加NE剂量之前和之后获得超声心动图变量，患者MAP增加到至少65 mmHg。

早期给予NE可改善严重脓毒性休克时的微循环

通常认为脓毒性休克与患者微循环受损有关，在严重低血压的患者中，可以通过使用NE纠正低血压，改善微血管血流。严重低血压患者的MAP升高可改善压力依赖性血管床中的微血管血流量，从而改善肌肉组织的氧合和微循环复苏能力。研究显示在脓毒性休克复苏的最初6 h内，MAP与舌下微循环指数之间具有良好的相关性，且当MAP低时，由NE诱导的过度血管收缩而导致的微循环障碍并不现实，增加MAP高达85 mmHg或90 mmHg并不损害微循环。

尽早使用NE可防止有害的液体超负荷

研究显示液体超负荷与脓毒性休克死亡率增加呈独立正相关。过多输液可能导致多种风险产生，造成患者预后不佳，这些风险包括：（1）多器官功能障碍风险的周围组织水肿；（2） 严重低氧血症风险的肺水肿；（3）血管通透性增加风险导致内皮糖萼的降解。

因此，即使是在复苏的初期，也要尽早启动血管加压药来限制输液。关于脓毒性休克患者的一项回顾性研究提示，在复苏的前2h内给予NE的患者比接受延迟给予NE的患者输注较少的液体。但尽早开始NE以抵抗脓毒症引起的血管舒缩张力降低并不意味着停止输液，特别是针对存在严重的血容量不足和/或明显需要输液的患者。

如何确定需要早期给予NE的患者

脓毒症不是疾病，而是涵盖宿主对感染的各种反应的综合征。另外，感染的位置也导致病理生理学和临床模式的差异。例如，腹部起源的脓毒症比肺起源的脓毒症更常伴有严重的血容量不足。在某些患者中，血容量不足是导致血流动力学紊乱的主要机制，在另一些患者中，血管紧张度降低或心肌抑制则是导致血流动力学紊乱的主要机制，因此必须采取个体化治疗方法。显然，舒张压低主要是由于血管紧张度降低。因此舒张压值低于40 mmHg强烈提示在动脉张力显著降低时应给予NE。

参考文献：

Olfa Hamzaoui，Rui Shi，Early norepinephrine use in septic shock.J Thorac Dis. 2020 Feb;12(Suppl 1):S72-S77