【原】被动抬腿试验对容量反应性的评估

上期回顾：急性心肌梗死

火凤凰翻译组出品

李瑞杰  整理

目的

评估现有被动抬腿试验（PLR）对容量反应的证据。

最近发现

已经明确的是，液体管理不足或过多均能导致危重症患者结局的恶化，因此需要对液体管理进行精确评估。目前已经提出了几种心血管指数测试的方法，以提高我们预测患者床旁容量反应的能力，即所谓的功能性血液动力学监测。标准化的PLR是一种新兴的测试方法，在过去10年中，已经表现出对容量反应性预测的高灵敏度和特异性。

总结

PLR是一种易于操作和可靠的评估容量反应的方法。即使在其他许多动态预测指标不一致的情况下，其优异性能仍然保持，是快速补液试验有效的替代方案，避免了不必要的液体。

引言

容量管理是循环衰竭复苏过程中治疗的基石。在具有组织低灌注证据的危重症患者中，液体复苏的目标是增加心输出量（CO），并通过这样做增加组织中的氧输送（DO2）。通过优化DO2的方法，使组织缺氧代谢标志物（如乳酸和/或静脉氧饱和度）正常化的复苏策略反复显示出其对患者结局的有益影响。然而，液体过负荷也显示出与危重症患者，特别是与脓毒症和急性呼吸窘迫综合征患者发病率及死亡率增加相关。因此，当考虑液体管理时，临床医生必须权衡扩容的潜在益处与加重组织水肿的风险。考虑在危重症患者中快速补液，仅有50%的患者CO显著增加，似乎需要在快速补液前预测容量的作用以避免这些有害影响。在概念上，流体疗法需要被视为药物治疗，其中过量或不足应该避免。

容量反应：液体管理方法的定义

目前组织缺氧患者优化CO的血液动力学方法依赖心脏Frank–Starling定律 。取决于心室收缩功能，前负荷的增加可能导致心博量显著或微不足道的增加。因此，将分别定义前负荷依赖区和前负荷非依赖区。虽然在前负荷依赖区中应用扩容能引起SV的增加，但在前负荷非依赖区应用扩容，仅会引起心脏充盈压力增加，血液稀释和液体过负荷。

在前负荷依赖的评估中，最简单的方法是给予弹丸式静脉输液，并评估血流动力学反应（特别是依赖于流量的参数，如CO）。这种实用的方法，即所谓的快速补液试验，仍然被认为是评估弹丸式输液影响血液动力学的黄金标准。对容量有反应定义为是给予快速补液（通常为500ml）CO至少增加15％。值得注意的是，在健康人群个体中扩容也能会导致SV增加，但在休克状态下，容量反应率明显下降，约50％。因此，在进行快速补液试验之前，应预测CO是否会增加或是否能改善结局，避免不必要和潜在危害的液体管理。

被动抬腿试验操作法：

在历史上，被动抬腿方法是循环衰竭和/或低血压的患者的首选急救方法。这个方法的原理是引导血液从身体的下部到中心静脉及心脏的重力转移。在二十世纪初，当第一次研究使用标准化的被动抬腿试验（PLR）显示了其对危重症患者心脏前负荷的影响。此后，研究的兴趣呈指数级增长，到目前为止，支持PLR有用性的证据数量越来越广泛。

标准化PLR操作的主要特点是躯干仰卧，下肢的被动抬高45度3分钟。然而，在目前的研究中，最初的基线位置是不同的。 虽然有些作者主张患者的初始为半卧位（患者的头部为30或45度），但其他人则支持上半身仰卧，头部为0度。虽然在半卧位的时候，转移血液量大约300毫升，当初始位置是上半身仰卧时，这个数值可能会更低，因为在第二个位置没有动员来自内脏储存的血液。事实上，以前的研究表明，在PLR试验期间从下肢转移到中心静脉或心脏的血液仅有约150毫升，但是初始的半卧位可以明显增加心脏前负荷，因此，半卧位应作为PLR首选位置。因此，应考虑初始起始位置使用合适阈值预测容量反应。

如果可用时，执行PLR操作的简单方法是使用自动化ICU床来倾斜患者（图1），而不是直接抬起患者的下肢。这种方法应该有助于避免疼痛和交感神经激活，这可能是血管紧张度、平均动脉压和CO的增加原因。PLR时心率保持不变是排除交感神经激活作用的可靠方法。此外，使用ICU床的这种关键活动是避免髋部的屈曲，这在股动静脉置管时是需要考虑的。

PLR作为完全可逆的自我补液试验，生理作用在于增加静脉回流和心脏前负荷。如果心功能在Frank-Starling曲线的前负荷依赖区，则会观察到CO短暂增加，其中最大效应在60-90 s。重要的是，为了评估PLR对心脏短暂的影响，必须使用能够评估PLR效应时间范围内CO变化的血液动力学监测装置。因此，允许实时连续CO监测的那些系统是首选的。校准和未校准的脉搏轮廓分析系统和食管多普勒似乎非常方便。另一方面，使用经典的三重热稀释测定对CO的间歇测量可能太慢，因此不推荐这种技术。虽然不被认为是连续监测技术，但是有几项研究使用经胸超声心动图测量PLR操作时SV变化，具有阳性的结果。测量的可靠性高度依赖操作人员的技术水平及一些技术相关的问题，如不同的声窗。事实上，一些作者报道说，在高达40％的ICU患者中，获得SV测定的心尖窗最佳切面可能是困难的。与这些实际问题无关，当比较脉冲轮廓时分析，食管多普勒和经胸超声心动图，研究发现在PLR操作时监测CO变化的能力没有差异，其性能将相当。已经研究了其他无创技术，如血管多普勒，生物电抗或光电容积描记术，但是需要进一步的研究来深入评估这些技术在PLR中的有用性。尽管不同的作者已经探索了生物电抗测量PLR对CO的影响的可靠性，但是研究结果是不相似的，有些研究显示出生物电抗与脉冲轮廓分析性能类似，而另外一些则报道接受者曲线下面积（AUROC）为0.5，与投掷硬币没有不同。一些作者提出了一种评估PLR诱导的CO变化的新方法，其中包括评估PLR时呼气末二氧化碳 （EtCO2）变化，有可喜的结果。测试的主要前提是需要极其稳定的机械通气条件，以确保EtCO2的变化仅与CO中的相关。最后，不推荐在测试中仅仅监测血压。已广泛证明PLR诱导的动脉压或脉压的变化是评估容量反应较差的预测因子，因为它们的数值变化不仅取决于CO的变化，而且还取决于血管紧张度。

被动抬腿试验预测容量反应的能力

多项研究探讨了PLR预测容量反应性的能力（表1）。最近，两个类似的荟萃分析已经回顾了现有的文献。包括1000例患者在内的20多项研究的综合敏感性和特异性分别为0.85-0.86和0.91- 0.92，AUROC为0.95。当寻求PLR诱导的CO变化最佳容量反应阈值时，建议值是10±20%。尽管基于生理学原理和指南推荐，PLR应从半卧位开始，但在荟萃分析没有发现PLR起始位置（半卧位与仰卧位）之间的差异。

重要的是，患者是自主呼吸还是机械通气对数值解读也有影响。

虽然PLR在假设情况下应该是一个可靠的测试，即使在心律失常的患者也一样，但由于大多数患者是窦性心律，两项荟萃分析中没有给出确定性证据。然而最近发表的一些额外的研究数据，支持心房颤动的患者PLR的可靠性。

有数据支持PLR在不同临床环境中的预测容量反应的有用性，但是在这些群体之间没有进行比较。值得注意的是，绝大多数研究数据来自混合型ICU，患者主要是继发于脓毒症的急性循环衰竭。

虽然PLR试验的主要用途是预测容量反应，但最近的研究已经提出了其他临床用途。最近的一项研究提示，PRL可作为间断肾脏替代疗法的危重症患者低血压发作预测因子。正如作者总结的那样，通过阳性PLR测试揭示的前负荷依赖性的存在与液体移除的血流动力学不耐受有关。未来的研究应该探讨这些发现的临床意义。

试验的限制

试验在快速补液试验不足的情况下可能受限制，例如在下肢截肢或严重肌肉萎缩的患者中。对于极度血容量不足的情况，这也可能是受限的

腹内压增高也是PRL可靠性的限制，这个潜在的限制是基于假设腹内压增高可能压缩下腔静脉，阻碍PLR诱导的下肢血液转送到心脏。然而，研究人员并没有对这个问题进行探讨，而且有不一致的结果，还需要进一步研究的数据。

虽然研究也证明PLR在外科手术患者中的可靠性，但在某些手术过程中的PLR可能很麻烦，或者可能直接干扰正在进行的手术。

其他限制来自于进行试验的风险，例如颅内压升高的患者或患有肺功能受损的患者和依从性下降的患者，其中最终的PLR位置可分别产生更高的颅内压或氧合反应。 最后，当执行PLR计划时也要考虑到呼吸的风险。

功能性血液动力学监测：被动抬腿试验

用作预测容量反应性的临床体征和静态前负荷指标缺乏可靠性。在不同的静态前负荷参数中，应该特别提起中心静脉压（CVP）测定。CVP在评估前负荷的相关性方面无益的事实已普遍认可，即使对于低CVP值也是如此。令人惊讶的是，在最近在世界各地的ICU进行的观察性研究中，CVP是指导液体管理最常用的参数。

通过强调心血管系统几种试验可能会提高容量反应性的评估。功能性血液动力监测被定义为血液动力学变量，可重复的和可逆的外在动态评估。在这些动态试验中，最广泛研究的是呼吸机诱发的SV变化和PLR试验。呼吸机诱发的SV变化和替代研究对于前负荷反应性的评估表现出极好的性能。然而，几个条件影响这些参数的可靠性，即自主呼吸，心律失常，低潮气量，低肺部顺应性，腹内压升高或右心衰竭。观察性研究表明，只有有限百分比的急性心血管功能不全的患者满足这些动态指标所需的所有先决条件，数据可能是可靠的。显然，这是在床旁使用的主要限制，当不再遵循这些参数时，PLR将是一个有吸引力的替代方案。的确，现在的专家建议表明，只要在SV或PP的动态变化都不能使用情况，PLR试验应该是经典快速补液试验合理替代方案。液体管理的简明方法总结在图1中。

需要强调的是，尽管压倒性的证据支持动态心血管指数进行容量反应预测，但液体管理的现实临床中仍然不准确。 最近，在全球几个ICU进行的多中心研究显示，在近50％的病例中，观察到的临床医生在面临快速补液决定时，没有使用任何血液动力学变量。此外，在对血液动力学参数值作出决定的情况下，CVP是最广泛使用的，而动态指标仅在22％的情况下使用（PLR为11％）。这个具有里程碑意义的研究结果与以前的类似试验一致，并强调了现有知识与临床实践之间的距离。

监测功能性血液动力学监测的最终目的是是否能够改善患者的结局，但是用动态变量指导液体治疗是否有益仍然是一个争论的问题。特别是当前国际指南推荐PLR试验作为快速补液试验的替代方案，但没有前瞻性随机对照试验研究这种试验纳入血液动力学复苏液体计算的影响。虽然一些作者强烈支持将PLR试验作为快速补液试验的替代方案，但另一些研究人员强调，试验的最大优点是避免进一步的液体给药，当患者不在前负荷依赖区，而与快速补液试验相比，应该不代表超过250-500毫升的益处。很难想象与容量总量和最小量的容量管理策略不同的结果。所以讨论可能不在快速补液试验与前负荷依赖动态变化之间，而是在对液体的CO反应的准确评估与CVP方法之间，这似乎普遍存在日常临床实践中。

 结论

在不同的临床环境中，即使在自主呼吸急促和心律失常的患者中，PLR试验也能表现出优异的预测容量反应的性能。执行简单，但需要可靠的CO监测系统能够量化短期变化。尽管在过去十年中，其使用的支持证据呈指数级增长，但似乎还没有得到广泛应用。是否使用动态变量来预测容量反应性将对患者的临床结果产生有益的影响仍有待证实。

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