输液治疗：监测及预测容量反应性（1）

输液治疗：监测及预测容量反应性（1）

重症行者翻译组 曾晶晶 杨梅译

目的

在确定低灌注状态后，临床医生必须要判断输液是否会增加血流量，或决定是否需要其他的治疗方法。为此，临床实践中已经引入了一些检测和参数来预测容量反应性并指导治疗。

近期的研究成果

快速补液试验是评估依赖前负荷患者的金标准试验。此外，目前还有一些无需输液的参数和试验。脉压变异和每搏量变异以心肺交互作用为基础，可用于评估容量反应性。这些参数都存在一定的局限性，实际上只能用于评估数目有限的危重患者。呼气末阻断试验和被动抬腿试验可以克服这些限制。复苏的目的是增加血流量和灌注压。最近提出的动态动脉弹性可以预测依赖前负荷的患者液体复苏后的压力反应。最后，还应该通过一些不一定影响微循环的血流动力学参数来评估扩容效果。

总结

目前，一些参数可用于评估容量反应性。临床医生需要了解所有的参数及其局限性，并且不能忘记，所有的治疗最终的目的是改善微循环。

关键词

心输出量，容量反应性，血流动力学监测，微循环，每搏量

引言

休克患者最重要的治疗手段之一是静脉输液。液体应该被视为一种药物，有利有弊，特别是对于心脏储备有限的患者。液体正平衡可以增加发病率和死亡率。基于这个原因，在输液前应该明确患者是否对液体有反应。

首先，需要定义“容量有反应”这一术语。容量有反应是指快速补液试验后心输出量（CO）或每搏量（SV）较前增加10%–15%。这意味着仅仅监测血压是不够的，还必须测定血流。幸运的是，目前已有一些微创监测系统可以连续监测CO、SV的变化，应该提倡使用，尤其是在病情复杂的情况下。

目前用充盈压评估容量反应性的作用是毫无疑问的：中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压的绝对值对于心脏前负荷或快速补液试验时CO、SV的变化来说并不是一个好的预测指标。容量参数，如右心室舒张末期容积和全心舒张末期容积也不能更好地预测容量反应性。有关循环休克和血流动力学监测最近的共识已明确建议，不能把任何心室充盈压或容积指标作为液体治疗的目标。

我们应该有一个基本的认识，即患者存在容量反应性并不意味着一定需要补液。定义的基本条件是存在组织灌注不足的表现，如低血压，少尿，乳酸水平升高，毛细血管再充盈时间延长，皮肤花斑及精神状态的改变。不应该单独用血压来定义休克状态。因为尽管存在外周低灌注，但由于代偿机制，血压仍然可以维持正常。在确定低灌注状态以后，临床医生必须判断输液是否能够增加血流量，或决定是否需要其他治疗方法。为此，临床实践中已引入了一些实验和参数来预测容量反应性并指导治疗（表1）。

快速补液试验

评价容量反应性最简单的方法就是进行快速补液试验。这是心血管系统的一个动态测试，用于评估患者的前负荷储备。该试验所用的液体量必须足以使右心室扩张，并增加舒张期容积。在这种情况下，根据Frank–Starling定律，SV可能会增加。通常需要给予250ml或3ml/kg晶体液。输液速度也很关键。液体应该在短时间内（5–10 min）输注，若SV和CO增加超过10%–15%则认为有反应。如果SV和CO有所增加，进一步应该对补液进行控制，只要存在反应就可以重复快速补液试验（SV最大化）。由于多余的液体仅为一次快速补液的量，这种方法可以避免液体过负荷。

虽然CVP本身不能很好地预测容量反应性，但有助于评估容量复苏的效果并确定该试验所需的液体总量。应给予足够的液体以实现CVP的最小增加（升高2mmHg）。本阶段右心室将由于舒张末期容积增加而舒张，随之增加的CO提示患者对容量有反应，而CVP升高CO却不增加则提示无需进一步补液。

快速补液试验产生的循环血容量变化也可以用体循环平均充盈压（Pmsf）来评估。Pmsf是指心脏无跳动、没有液体流动时循环系统内的压力。Pmsf取决于“张力容量”，即扩张血管产生血管内压力及循环系统顺应性的那部分血容量。快速补液试验后，血容量的增加与Pmsf的增加相关。

最近提出了mini-快速补液试验，即1分钟内输液100ml，同时评估CO或其代替参数的变化。该试验预测危重患者容量反应性的敏感性和特异性分别为95%和78%，受试者工作特征曲线下面积（AUCROC）为0.92 [ 95%可信区间（CI）：0.78–0.98]。这种方法是基于高的输注速率，而不是输注液体的绝对量。

由于据估计仅有50%的危重患者对快速补液试验有反应，所以临床医生对认识输液前的快速补液试验能否增加SV感兴趣，特别是心功能储备受限或肺毛细血管通透性增加的患者。为此开发了几个动态参数和实验。

心肺交互作用

机械通气患者，胸腔内压周期性变化产生的血流动力学影响有助于判断病人的心功能正处在Frank–Starling曲线上升段还是平坦段。正压通气时，吸气相胸腔内压的升高导致右心室（RV）前负荷减少。同时跨肺压增加导致右心室后负荷增加。综上，这些变化导致右心室SV减少。经过两至三次心搏后，RV射血减少，导致左心室（LV）充盈减少。因此，LV前负荷减少导致左心室SV的下降，在呼气相达到最小值。SV随呼吸变化的幅度取决于容量状态和两心室对前负荷的依赖性。血容量不足时，SV的周期性增加和减少更为显著。