如何应用血流动力学指标评估容量状态？（下）

翻译：翁倩萍  校对：王帅

（续）三、何时需要液体复苏

        需要满足几个先决条件。首先，应存在需要补液的触发因素（即组织灌注不足的迹象），补液后CO增加可认为补液有效。其次，应仔细评估补液的潜在获益和风险。在这之后，应评估容量反应性。

      理想情况下，触发因素评估应借助对补液快速反应的组织低灌注指数。毛细血管再充盈时间延长、皮肤花斑、静脉血氧饱和度降低和静脉-动脉PCO₂梯度增加是液体复苏的良好触发因素。单纯乳酸升高指导液体复苏还是不够充分的，因为高乳酸血症可能需要一定时间恢复，也可能受到其他因素的影响。在灌注指数正常化的患者中，持续液体复苏会导致较低生存率。

        低血压通常被认为是液体复苏的触发因素，但对于处于血管扩张状态的患者，补液后CO会增加，其压力反应是高度可变的。

       补液的获益与风险平衡需要考虑已使用的液体量（如果患者已经接受了几升的液体，则不太可能出现阳性容量反应）和潜在风险（右心室功能障碍、严重低氧血症、静脉血流淤滞和腹内高压）。如果是基于适当触发因素和潜在获益/风险权衡的指证，在可行的情况下，应在补液前评估。

四、如何预测液体反应性

       由于Frank-Starling曲线斜率的可变性，除高值和低值之外，心脏前负荷标志物的单一值并不能代表前负荷反应性。相反，动态评估方法是通过观察心脏前负荷自发或诱发变化对CO或其替代指标的影响。关于液体反应性的动态和指数的综合评估可在其他地方找到。我们将重点关注这些测试方法如何受益于血流动力学监测设备。它们可以分为两类，一类是动员内源性液体模拟液体补充的方法，另一类是利用机械通气引起的心脏前负荷变化的方法。

4.1模拟液体负荷的方法

        虽然检测前负荷反应性最简单的方法是使用液体输注来测量其对CO的改变，但如果反复补液，可能会造成液体过负荷。PLR试验相当于大约300毫升液体回流产生的血流动力学效应，同时是可逆的。重要的是，不能通过观察血压变化以及每搏输出量最相关的脉搏压力变化来可靠地判断PLR效果。

       首先，通过可靠测量CO的技术（经食道超声多普勒、超声心动图、脉搏波轮廓分析）评估PLR试验效果。在插管患者中，若通气稳定，PEEP试验也可评估PLR和输液期间CO的变化。

       生物反应可充分检测PLR过程中CO的变化，前提是使用适当版本的软件，但这些结果需要进一步验证。PLR的影响也可以测量为体积描记信号振幅的变化，前提是血管张力不会同时改变。超声心动图也可用于测量。这些替代测量法的一个重要局限在于精度较低。事实上，PLR期间CO的变化应大于技术的最小阈值。因此，更精确的技术可能更适合，例如脉搏波轮廓分析。

4.2使用心肺交互作用的测试和指数，脉压和每搏输出量变化

        通气期间每搏输出量的周期性变化可能反映前负荷反应性。据报道，一些指数反映了每搏输出量的呼吸变化。首先使用动脉脉压变化（PPV）。大多数床边监护仪会显示PPV测量值。PPV的本质局限性在于，在一些情况下会产生假阳性（自发通气、心律失常、右心室衰竭）和假阴性（潮气量低、肺顺应性低、呼吸频率非常高）结果。当潮气量<8 mL/kg理想体重时可消除PPV的限制。瞬时将潮气量从6 mL/kg增加到8 mL/kg，并同时测量PPV的变化。叹息动作也可用于压力支持通气模式下。理论上，这些测试可能导致急性肺心病的假阳性结果，因此应通过超声心动图排除。

        每搏输出量评估技术，如脉搏波分析和超声心动图，可用于评估每搏输出量的变化。由于不可避免的测量误差超过了直接估计每搏输出量的获益，因此成人首选PPV。在儿童中，由于血管弹性较低，每搏输出量变化表现优于PPV。

4.3呼吸阻塞试验

       呼吸阻塞试验包括中断机械通气几秒并测量CO变化。由于对脉压产生的变化微弱且瞬时性，对其影响很难测得。最初，该试验是用通过脉搏波轮廓分析测量的 CO 来描述的。

       呼气末阻塞试验的诊断阈值很低（CO增加 5%），接近许多 CO 测量技术可检测到的最小阈值。当使用超声心动图时，在呼气末暂停（增加 CO）的基础上增加吸气末暂停（减少前负荷依赖性CO）会增加诊断阈值，从而减少心超速度时间积分测量误差的影响。

4.4腔静脉的呼吸变异

        腔静脉大小随呼吸变化反映了静脉回流中的呼吸变化。上腔静脉（SVC）和下腔静脉（IVC）直径的呼吸变异可通过超声心动图获得。SVC呼吸变异的容量反应性评估价值优于IVC，但SVC需要使用经食道超声心动图。临床上需要将IVC变异与其他指标结合起来使用。

五、如何进行补液试验

        一旦确定补液可以增加CO，应测试通过液体输注扩容的效果。补液试验是最安全的液体管理方式。40多年前，Max Harry Weil对该技术进行了描述，并在最近对其进行了改进：在短时间内补充少量液体，预设安全限值，确定评估的临界终点。

       最近的研究有助于更好地描述补液试验的评估方式，这对血流动力学监测技术具有重要影响。关于给予多少液体量的补充，研究认为在10分钟内给4ml/kg晶体液，然后评估CO的变化，可识别最大程度的容量反应性。理想情况下，应利用CO或其替代指标来评估补液效果。心率或动脉压等其他变量通常无法识别某些具有CO反应的情况。此外，应在输液结束时立即进行测量，因为输液结束后5-10分钟，效果可能会消失。

        关于安全阈值，CVP是最常用的指标之一。补液实验应考虑前负荷的变化，最好通过CVP的变化进行动态监测。通常认为，补液试验阳性是指CO增加10%及以上，CVP变化最小。有时尽管CVP增加了3 mmHg，但CO无变化，则视为负荷试验结果阴性，或者当CO及CVP均无显著变化，则认为容量反应不确定。对液体的耐受性还可以考虑一些其他因素，例如肺水肿或静脉淤滞（图4）。

       微量的补液试验是指在1分钟内给50–100ml晶体液，以预测对更大液体量的反应。微量补液试验虽限制给予的液体量，但仍应谨慎选择此操作。首先，根据Frank-Starling曲线，初始的补液反应可能无法预测后续对补液的反应。第二，液体量可能不足以引起前负荷改变，从而引起CO的变化，导致假阴性结果。

        补液试验应标准化。在短时间内给予少量液体，根据每搏输出量和CO的增加、给药期间对液体的耐受性和触发因素改善来评估补液的初始反应。

六、选择何种液体管理策略

       与其使用限制性或自由的固定液体管理方式，不如根据患者的病情和血流动力学情况进行个体化管理。个体化液体管理包括在抢救和稳定阶段给予适当的液体量，避免对无前负荷反应患者进行补液。对于补液风险过高的患者，也应避免补液。血管扩张的程度也应考虑在内，因为早期给予去甲肾上腺素会增加张力血管容量，可能会增强液体的作用，并有助于减少补液量。

        在稳定阶段，应根据患者的血液动力学状态减少多余液体量。事实上，减轻液体负荷最主要是避免过量，导致中心血容量减少过多，降低了CO和血压。在最近的一项随机试验中，实现的液体负平衡远远低于预设目标，表明患者的状况限制了实现负平衡的可行性。在强制负平衡期间，12%的患者需要降低甚至暂停。负平衡不足或过量均与死亡率增加相关，表明需要进行个体化治疗。预测液体负平衡耐受性差的相关预警因素是什么？在液体负平衡前具有容量反应性的患者可能需要选择安全的方式去减轻容量负荷。这方面还需要进一步研究，以更好地解释应用于指示和停止负平衡的指标变量。

七、总结

       液体管理应个体化。监测工具对于液体管理的所有阶段都很有用，复苏阶段可用于评估容量状态，到稳定阶段可用于指导液体负平衡。建议结合多种技术来评估血流动力学。识别容量反应性的技术选择取决于患者情况，也应个体化选择。（完）