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作者：田庆秀，山东省千佛山医院，火凤凰翻译组成员 IHCA期间气管插管，最近的研究发现了什么？ 成人院内心脏骤停（In-Hospital Cardiac Arrest，IHCA）期间进行气管插管很常见，但是关于在此期间的气管插管和生存率的相关性我们却知之甚少。一项来美国的多中心IHCA注册研究项目“Get With The Guidelines–Resuscitation（GWTG-R）”纳入2000年1月-2014年12月的IHCA成人患者（排除了心脏骤停时已行有创人工气道者）。在0-15min期间接受气管插管的患者与同时段内具有有气管插管风险（仍在接受复苏）的患者进行配对，主要结局是两组住院期间生存率，次要结局包括恢复自主循环（ROSC）以及良好神经功能结局。脑功能评分（CPC）在1分（轻微或没有神经功能缺损）或2分（脑中度功能残障）记为良好神经功能结局。结果倾向得分匹配队列选自668家医院的108079例成人患者，年龄中位数为69岁（四分位数间距为58-79岁），45073例（42%）患者是女性，24256例（22.4%）患者存活到出院。71615例（66.3%）患者在15min内插管，其中43314例（60.5%）患者与相同时间未插管的患者进行了配对。插管患者的生存率与未插管患者相比明显下降：7052 /43 314 (16.3%) vs 8407 /43 314 (19.4%), (风险比[RR] = 0.84; 95% CI, 0.81-0.87; P < .001)。插管组患者的ROSC比例比未插管组低：25 022/43 311 (57.8%) vs 25 685/43 310 (59.3%), (RR = 0.97;95% CI, 0.96-0.99; P < .001)。插管组患者的良好神经功能结局比例也低于未插管组：4439 /41 868 (10.6%) vs5672/41 733 (13.6%), (RR = 0.78; 95% CI, 0.75-0.81; P < .001)。在任何亚组中，气管插管并未发现与结局改善相关。因此，成人IHCA患者中，复苏最初15min内任何时间的气管插管相比同期未插管的患者，住院期间生存率降低。虽然研究设计并未完全消除潜在混杂，该研究结果不支持成人IHCA期间早期气管插管（JAMA. 2017 Feb 7;317(5):494-506. doi: 10.1001/jama.2016.20165）。无独有偶，同样是该研究团队的研究（观察性，与成人同期），结果发现儿童IHCA期间插管者生存率较非插管者低（36%vs41%，RR=1.0，P=0.03）。但ROSC及良好神经预后比例两组差异无统计学意义（JAMA. 2016 Nov 1;316(17):1786-1797）。
以往的研究发现了什么？ 成人院内心脏骤停期间气管插管的研究较少，未见比较ICHA时插管和不插管的随机临床试验。一项1990年的关于IHCA患者的观察性研究（n=470）发现心脏骤停期间气管插管和死亡率上升相关（Resuscitation 1990;20(2):115-128），2001年的一项观察性研究（n=445）也有类似发现（Arch InternMed. 2001;161(14):1751-1758）。日本的一项大型观察性研究（n=649359）发现院外心脏骤停期间气管插管和神经良好者的生存率下降相关（JAMA 2013;309(3):257-266）。然而，韩国的一项观察性研究（n=32513）发现院外心脏骤停期间插管和出院时神经功能完好相关（AmJ EmergMed 2016;34(2):128-132）。两项研究中，气管插管都很少（分别为6%和4%），结局良好的比例也很低。2013年的院外心脏骤停观察性研究的meta分析发现，相比基础气道管理，气管内插管和ROSC不相关，但是和生存率降低相关。这些研究均未像上述研究一样考虑心脏骤停期间气管插管的时间依赖特征（关于这种方法的重要性分析详见附录）。可是到了2016年，Resuscitation杂志发表的一项台湾702例ICHA的回顾性观察研究表明，延迟气管插管不利于不可电击心律复律者的生存预后。骤停后8.8min之内气管插管与良好神经功能预后及出院存活率有关。但研究人员也提出，要实现这样的效率和速度，需要富有经验的医生进行插管，以避免潜在的并发症和危害（Resuscitation. 2016 Aug;105:59-65）。 而JAMA杂志发表的上述研究则是一项大型、多中心、回顾性、观察性队列匹配性质。结果发现IHCA后最初15min内任何时间进行气管插管，与相同时间未插管的患者相比，院内生存率下降绝对值为3%，相对值为16%。插管和ROSC下降相关，ROSC下降绝对值为2%，相对值为3%，出院时的功能良好者比例下降绝对值为3%，相对值为22%。 指南是否有提到IHCA的情况？ 成人IHCA后的死亡率仍然很高，人们对于心脏骤停期间多数干预措施的效果知晓很少，包括药物和高级气道管理的使用。自从2010年，指南不再强调成人心脏骤停期间气管插管的重要性，骤停期间最佳的气道管理方法仍不知晓。美国心脏协会和欧洲复苏委员会2015年指南均指出简易呼吸器或高级气道可用于心脏骤停期间的通气和供氧，指南未区分院内和院外情况。 如何解释这种不利的现象？ 多种机制可以解释气管插管和结局不良之间的潜在因果关系。首先，气管插管可能导致胸外按压中断时间延长。第二，气管插管可能导致过度通气和高氧血症，与结局不良相关。第三，气管插管可能导致其他干预措施推迟，例如除颤或肾上腺素应用。第四，成功插管时间延长会导致通气不足或其他方式供氧。第五，未被识别的食管内插管或导管移位可能导致致命结局。插管的潜在益处包括更好控制通气和氧合，以及吸气保护。此外，一旦建立高级气道，胸外按压将更加连续。然而，持续的胸外按压或许不能改善结局。 不利结局是否与初始心律类型有关？ 上述内容中，台湾702例ICHA的回顾性观察研究表明，延迟气管插管不利于IHCA不可电击心律复律者的生存预后（Resuscitation. 2016 Aug;105:59-65）。然而，JAMA研究中，预先设定的几个亚组分析表明早期气管插管对于生存率降低的作用而言均是有显著性的。相比初始为不可电击心律复律的患者（相对下降9%），对于初始为可电击心律复律的患者，气管插管与生存率降低的相关性更强（相对下降32%）。类似的亚组间差异也见于某些院外心脏骤停。这些发现或表明插管的潜在有害效应在可电击心律患者中更明显，因为这类患者与其他措施（例如早期除颤）更加相关。本研究还发现先前呼吸功能不足也会带来显著的亚组差异，在先前有呼吸功能不足的患者中，插管和结局指标未见显著相关。部分先前呼吸功能不足的患者发生心脏骤停可能是由于呼吸衰竭，早期的高级气道管理将令这类患者受益。虽然亚组间的效应估计值不同，但是插管和任何亚组的生存率改善均无相关性。 GWTG-R注册研究有何不足？ 本研究结果应该和研究设计和一定局限性放在一起解释。潜在混杂，例如医务人员技术和经验，心脏骤停的可能原因，胸外按压质量和插管指征在登记信息中不可获得。就其本身而言，指征的混杂可能会影响结果。登记的数据中还缺少插管尝试失败的数据。全球公开发表数据中很少有关于院内插管失败的数据。然而，急诊和院外数据表明插管失败与结局不良相关。由于GWTG-R注册研究将这类患者归为未插管患者，这可能对结果造成了潜在偏倚，使其更接近无效，因此或许不能解释本研究的发现。变量的错误分类可能发生，尤其是关于干预时机。然而，很可能这些错误分类与结局无关，因此不可能解释结局。除此之外，虽然缺失数据总体不多见（在纳入的40多个变量中，缺失变量中位数是0 [IQR, 0-0个缺失变量]），25%的患者至少有一个缺失变量。本研究旨在通过多种填补技术来解决这一问题，结果与最初的分析结果类似。 对GWTG-R注册研究的评价 Jeffrey L. Wilt, MD 插管组的患者数（n=71615）是非插管组（n=36464）的两倍。组间差异的一个例子是非插管组中接受无创通气支持的患者比例为22%，而插管组仅为4%。除此之外，插管患者发生可电击节律的比例（15%）比非插管患者（24%）更低。直觉来讲，发生可电击节律的患者更可能转变为有脉搏节律，从而生存率更高，因此不需要插管。另外，两组间分析未呈现p值来说明有无显著差异，我们认为作者并未实现选择偏倚最小化的目标。
Andersen和同事试图通过倾向得分匹配法来减少这种偏倚，并在文中表2展示了两个匹配队列。自相矛盾的是匹配后的非插管组人数（n=43314）比原始的非插管组人数多。似乎是原来插管组的部分患者在表2中被归到了非插管组，导致了分析的偏倚。
正如Dr Angus在其评论文章中所说，即使这样大的样本量依然不足以排除残余的混杂因素。基于呈现的数据，我们认为两个原始组有较大不同，从而质疑作者结论。 回答上述质疑，你需要巧妙运用逻辑推理 Lars W. Andersen, MD, MPH, PhD Michael W. Donnino, MD Dr Wilt 和 Ms Lee因为倾向得分匹配之前组间基线数据的不同质疑我们结果的有效性，尤其提到了无创通气和初始节律的不同。根据文中表2所示，这些特征在倾向得分匹配的队列中都得到了很好的匹配。因此，这些变量不会混杂调整后的结果。另外，初始节律的亚组分析中，初始可电击节律和不可电击节律中，插管均和结局不良相关。如文中所写，或许存在不可测量的混杂因素我们无法进行校正。 Wilt 和 Lee还担心表1中缺少p值的问题。但是混杂和统计显著性无关，p值可能因为样本量大或小而存在误导作用。因此我们在表2中提供了标准差来表明队列平衡性较好。 另外，Wilt 和 Lee写道：“自相矛盾的是匹配后的非插管组人数（n=43314）比原始的非插管组人数多”。这并非自相矛盾，而是因为我们的分析方法使用的是风险匹配。正如文中所说：“有风险的患者包括仍在经历复苏的、之前或同一时刻未插管的。有风险的患者还包括随后插管的患者，因为配对不应基于未来事件。因此，配对组中非插管患者包括随后插管的患者（尽管晚于他们的匹配对象）”。
上图中列出了5位假设患者，例如，患者A在1min时插管，在1min时的插管风险上可以跟任何患者匹配，包括B、C、D、E。患者C，在3min时插管，只能跟患者B匹配，因为其他患者在这个时间点都没有插管风险。其余细节和这种方法的原理在这篇文章的补充材料和我们组之前一项研究中有所提供。简言之，这种方法是为了避免偏倚，因为心脏骤停时间越长的患者插管可能性越大。这样的话，插管患者和非插管患者的传统比较可能因为偏倚而有利于非插管组。 将来进一步研究的必要性 一项相对小型的院外随机试验比较了不同气道装置和常规方法或气管插管，组间临床结局未发现不同。但是，目前进行的至少三项随机试验第三阶段正在评估院外环境下的心脏骤停期间使用高级气道管理（clinicaltrials.gov 网站编号NCT02419573 andNCT02327026 and isrctn.com 网站编号 ISRCTN08256118）。虽然这些试验评估院外情境下高级气道管理的有效性，鉴于院内环境下心脏骤停病因、医务人员技术以及干预时机的不同，这些结果或许不能直接转化到院内环境。考虑到插管在IHCA期间很常见（目前研究中有70%），而支持之一实践的证据很少，急需院内环境下的临床随机试验来证明。基于JAMA上述研究估计，这类试验可能需要很大样本量以便有充足效能来监测到显著不同。 对于院内发生的心脏骤停，从你自己的临床工作角度来看，骤停期间进行气管插管有哪些考虑？你是否赞同进行早期气管插管？如果同意，那么时机是在什么时候？病人插管后，你是否遇到一些紧急的情况，譬如插管后低血压，插管后氧合上不来等等情况，应急情况下如何处理？欢迎参与讨论。请在右下角写留言。 关注急诊医学资讯 天天有料 弹指间技能提升！ 急诊医学资讯，始于2013年同名新浪微博，火凤凰翻译组基地，水麒麟工作室挂牌机构，中国医疗自媒体联盟会员，提出并建立国内首个云编辑部，开发急诊与重症医学辅助诊治决策系统，创作医护人文，传播医学科普，推送会议与学科资讯，提供专业咨询服务。 有没有觉得每天接触那么多的急危重症信息有点喘不过气？看不过来？没关系！关注急诊医学资讯，通过输入并发送任意关键词，你就有能找到想要的文章，便于随需随用，赶快试试吧！ |
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