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本文作者简介  张斌 浙医二院急诊医学科 火凤凰翻译组成员 加入时间：2016年11月 擅长急危重病综合救治 北京至温州航班有突发情况！ 2018年6月9日晚9时，在一架从北京飞往温州的国航CA1539航班上，一位乘客突感不适，乘坐该航班的温州医科大学附属第一医院副院长卢中秋等几位医护人员在听到广播后，迅速赶到患者身边进行救治。 事情经过： 这名乘客非常幸运，因为在自己遭遇心脏骤停的时候，刚好有医生在场，医生做了十分正确的判断和现场处置，机组毅然决定返航，让患者能够在最短的时间内继续进行后续的诊治。 为什么飞机一定要返航？ 这里引出下文将要谈到的话题：院外心脏骤停（OHCA）的综合处置。 OHCA患者入院后，他们的出院生存率正在增加，但在世界许多地区仍保持在8-10％的低水平。在一些优化其地区生存链的医学中心已实现了更高的存活率。增加旁观者心肺复苏率、增加公众获得自动除颤仪（AED）以及实施区域性心脏骤停网络的策略需要与利益相关者合作与参与。本文就此着重描述OHCA的流行病学，救治组织和结局的差异，以及近期治疗的进展和目前的争议。 流行病学和一般趋势 OHCA的发病率和生存率在不同国家之间差别很大。2014年10月，在欧洲27个国家的10,672位OHCA患者进行的EuReCa ONE研究报告说，紧急医疗服务（EMS）治疗的OHCA每年每10万人发生19.0-104.0人，总出院率为10.3％。北美复苏结局联盟（ROC）报告2014/2015年每年每10万成人接受EMS治疗的OHCA发生率为73.0（95％CI 71.2-74.7），总出院率为11.4％（95％CI10.4-12.4％）。ROC中EMS到达和评估的OHCA患者中一半得到EMS治疗。美国心脏骤停登记以提高生存率（CARES）的数据库报告美国132个美国县的存活率差异很大，出院率为3.4-22.0％。其中一些差异可归因于医疗系统的差异、当地生存链的质量、患者因素以及OHCA数据如何收集和报告的差异。一些国家认识到有可能挽救更多因心脏骤停而死亡的生命，从而导致改善OHCA结局的国家战略 研究表明，OHCA后的治疗和结局正在改善。在丹麦，EMS治疗的主要心脏原因导致OHCA的发病率从每10万人40人下降到34人，2001年至2010年间30天生存率从3.5％上升到10.8％。这种改善与旁观者心肺复苏率增加有关。在2001年至2012年间，丹麦30天幸存者中旁观者心肺复苏率从66.6％增加到80.6％（P <0.0001），30天幸存者的旁观者除颤率从2.1％增加到16.8％（P <0.0001）。北美ROC报告称，在2006年至2010年间，OHCA后的存活率从8.2％上升至10.4％。最好的结局发生在旁观者目击的心脏骤停和初始可电击心律患者（心室颤动/无脉性室性心动过速，VF/PVT）。最近的伦敦救护车服务数据显示，这些患者的出院生存率从2001/2002年的5％上升到2007/2008年的12％，2015/2016年则上升到31.5％。 自主循环恢复（ROSC）后，大多数OHCA幸存者昏迷或有气管插管和机械通气的指征。来自英国重症监护国家审计和研究中心的2004年至2014年回顾性数据显示，OHCA的幸存者（n = 29,621）占所有入ICU的机械通气患者的比例增加（2004年为3.5％，2014年为5.8％）。风险调整后院内心脏骤停（IHCA）和OHCA入院后的医院病死率在此期间显著下降（OR为0.96 /年）。一项对2000至2014年间3449名OHCA幸存者的澳大利亚研究报告显示平均生存11.9年，1年、10年和15年生存率分别为92.2％、70.1％和62.3％。5年后，幸存者的标准化病死率与一般人群相似。 心脏骤停后的生存质量最常用大脑功能分类（CPC）或改良Rankin量表（mRS）进行评估，CPC为1-2或mRS为0-3时认为神经功能良好。2015年CARES数据显示，81％存活出院的患者的CPC分数为1或2。尽管大多数幸存者具有良好的CPC或mRS结果，但这些量表并未识别更细微的认知功能损伤或功能结局的损伤。 重要的是，随着时间的推移，CPC和mRS在幸存者中有所改善。在丹麦，在2001至2011年期间，在心脏骤停前就业的796名心脏骤停幸存者中有610名（76.6％）在4个月的中位时间内重新开始工作。重返工作岗位的幸存者比例从2001 - 2005年的66.1％上升到2006 - 2011年的78.1％（P = 0.002）。研究对287名目标体温管理（TTM）的OHCA幸存者对比119名符合对照的无ST段抬高心肌梗死（STEMI）且无OHCA的对照患者在180天进行比较，心脏骤停患者的注意力/心理速度更为明显， 但记忆和执行功能是相似的。还报告说OHCA幸存者社会参与更受限制，工作回报率更低。巴黎登记处使用简表36（SF-36）调查问卷对255名OHCA幸存者与一般人群的健康相关生活质量（HRQoL）数据进行中位数为50个月的比较。在CPC 1患者中，HRQoL与一般人群中年龄和性别匹配的对照相似，而神经学结局较差的患者（CPC2或3）在大多数SF-36维度中的HRQoL也较差。 救治组织和结局的差异性 社区反应的不同 尽管多项研究显示各国和地区的OHCA生存率存在显著差异，但这不同的结局的潜在因素仍未能完全解释。这些地区结局的差异可能与影响生存链中每个环节的因素有关。各国之间差异的很大一部分似乎反映了社区间旁观者反应的差异。社会经济和教育差距可能解释一些这种不同。在澳大利亚，农村和大都市地区的旁观者心肺复苏率和生存率存在显著的差异。邻里特征可能影响旁观者心肺复苏率。美国一项大型队列研究（n= 14,225）显示，在低收入黑人社区中接受OHCA的患者接受旁观者CPR的可能性低于高收入白人社区的患者。最近的一项研究证实了这一点，其中记录了旁观者心肺复苏和AED使用率最低的地区主要发生在黑人社区，而且这些社区与主要白人社区相比，OHCA存活的可能性显著较低。改善这些社区的旁观者干预可能会改善心脏骤停生存。在一项跨部门电话调查中，受教育程度较低和收入较低与CPR培训可能性降低相关，说明需要开展量身定制的CPR教育来解决这种差异。实施电话心肺复苏的理解和语言障碍也被确定为相关因素。在最近美国一项关于西班牙语呼叫者的研究中，调度员识别西班牙语呼叫者CPR需求的平均时间比说英语的呼叫者长两倍，这导致了第一次按压的更长时间的延迟。 2014年6月，朝阳医院急诊科副主任唐子人作为优秀中青年学科骨干，被公派出国在美国危重症研究所研修一年。2015年2月，在美国研修期间，他徒手心肺复苏成功救治1名心脏骤停病人，被称为“中国好医生”、“中国好游客”。2015年8月4日，唐子人荣获“首都十大杰出青年医生”称号。 紧急医疗服务系统（EMS）的不同 EMS的组织有明显差异，但不清楚这是否会造成OHCA结局的差异。使用高级生命支持（ALS）的救护车工作人员在现场提供精良的治疗，而基本的生命支持则优先考虑快速运输，只需在现场进行最少的治疗。ALS人员可以提供更复杂的干预措施，例如气道管理的气管插管和药物及输液的静脉导管，但他们平均花费更多时间在现场，成本更高。在加拿大17个城市进行的一项多中心对照临床试验中，纳入5638名OHCA患者，实施ALS干预并未提高生存率。最近，一些研究质疑ALS干预OHCA的有效性，包括气道管理、肾上腺素或抗心律失常药物。在世界上许多地方，ALS救护车还配备了急救医学专家。一项使用倾向性分析的研究表明，在OHCA之后，救护车上的医生的存在与更好的短期和长期预后相关，但其他研究未能显示院前医生的好处。最近一次系统评价的结果与此相同，并表明医生指导的复苏可能会改善OHCA后的生存结局，但这一政策的成本效益存在争议。 心脏骤停治疗的区域化 在接受OHCA患者的医疗机构中，结局差异很大，导致美国心脏协会（AHA）在2010年推荐实施区域性心脏复苏中心进行OHCA复苏后治疗。这一AHA政策指出，“1级”心脏骤停中心的基本要素应该包括TTM的广泛经验、心脏导管室的24小时/天能力、先进的血流动力学支持和心脏再停的治疗、进行电生理的能力、为确保神经预后的适当时间和方法以及持续不断地跟踪结局的综合多学科绩效改进计划。在亚利桑那州，实施一个心脏骤停中心系统（绕过较小的医院）独立与增加总体生存率和有利的神经学结局相关，特别是在目击可电击心律的患者中。在美国以外，心脏骤停中心的概念虽然被非正式接受，但并未受到有效建立和实施。例如，在英国，只有13％的急症医院能够满足这些要求。 考虑到结果差异的不确定性，迫切需要建立国家和国际比较，尤其侧重于公共教育、EMS组织和心脏骤停路径。这可能来自应得到卫生当局支持的大型注册管理机构。 近期进展与争议 社区反应的最新进展 旁观者CPR使OHCA的30天存活增加2-3倍。世界各地的许多EMS系统已经实施了电话CPR系统，由此调度员在等待EMS人员到达时指导旁观者进行胸外按压。这些电话系统可以显著增加旁观者心肺复苏率、出院生存率和有神经系统良好结局的生存率。使用通常配备全球定位系统（GPS）技术的智能手机，可以通过短消息系统（图1）发送消息到500-1000米范围内受过心脏骤停培训的志愿者。在一项涉及667名 OHCA患者的随机对照试验中，这种系统将旁观者CPR从48％提高到62％（P <0.001）。由于使用公共使用的AED可以改善结局，这种GPS系统也可以用来指导志愿者搜索附近的AED。这使得甚至可以更快速地除颤，但取决于在当地EMS注册的公共使用AEDs的位置。不幸的是，这种AED的位置往往不为EMS所知，而且必须在未来进行更新。最后，以对使用无人机将AED送到心脏骤停现场进行了评估并证明是可行的。 图1-北荷兰的短信提示系统。当调度员怀疑院外心脏骤停时，会提醒1000米范围内训练有素的第一响应人员他们要么先获取自动体外除颤器（如果在500米内），然后前往受害者所在地，要么直接去受害者所在地并开始CPR。 在一项对851名OHCA患者进行的随机试验中，根据现有指南使用静脉药物与不使用药物相比，对长期结局无明显影响。肾上腺素对心脏骤停后长期结局的影响从未在适当的随机对照试验中进行评估。一项单独的支持不够的随机对照试验和14项观察性研究比较了肾上腺素（每3-5分钟1 mg）与无肾上腺素，表明使用肾上腺素ROSC的发生率增加了一倍[（19.7 vs. 5.5％; OR 2.85（95％CI 2.28 -3.54）]，但存活并有良好的神经功能结局的患者较少[1.9 vs. 2.2％; OR0.51（95％CI 0.31-0.84）]。比较在OHCA中肾上腺素和安慰剂的RCT刚刚完成了8000多名患者的登记，但结果尚未公布。 机械式心肺复苏装置可以在长时间和运输过程中提供高质量的CPR。然而，荟萃分析比较机械CPR和人工CPR的5项随机对照试验，发现初始存活率、出院存活率/30天[OR 0.89（95％CI0.77-1.02）]或有利的神经学结局[OR 0.76（95％ CI 0.53,1.11）]无明显改善。尽管进行了这些中性研究，但仍推荐进行长时间CPR、运输至进行更高级的住院治疗（例如体外CPR，E-CPR）或心导管介入治疗期间使用机械CPR装置。 视频: Lucas机械心肺复苏 许多医疗系统正在实施以静脉 - 动脉体外膜式氧合形式的体外CPR。观察性数据的系统回顾和荟萃分析记录了E-CPR的使用与增加生存和有利的神经学结局之间的关联。在实施E-CPR方面存在重大挑战，尤其是该技术的成本和当地专业知识。通过严格遵守基于证据的纳入和排除标准，可能会优化结局。 复苏后治疗：当前实践与争议 冠状动脉造影 在无明显非心脏原因的OHCA复苏患者中，急性冠状动脉病变的发生率为59％至71％。观察性证据表明，在ROSC后心电图（ECG）ST段抬高（STE）或左束支传导阻滞的疑似心源性OHCA中，适当的急诊冠状动脉造影和PCI可提高存活率和有利的神经学结局， 并且目前被推荐。在ROSC后ECG后没有STE的患者中，目前正在进行几项随机试验以明确早期介入性治疗的潜在益处（NCT02309151，NCT02387398，NCT02750462）。对于顽固性VF / pVT的OHCA并且正在进行CPR住院治疗的患者，E-CPR同时进行早期介入性治疗导致42％的具有良好神经结局的出院存活率。 目标体温管理(TTM) 发热在CA后很常见，主要与再灌注期的炎症反应有关。TTM在33-36°C是复苏后治疗的关键因素，可以使用侵入性和非侵入性技术。没有确切的证据表明任何目标温度是否比另一个更好，并且在整个欧洲以及北美地区的实践中存在不同。如果目标是36°C，应该努力保持目标并避免更高的体温。建议TTM持续时间至少应为24小时。在无意识的OHCA幸存者中，TTM在33℃下48小时与TTM 24小时相比没有显著改善6个月的神经学结局; 然而，两组的生存率都很高。第3阶段TTM-2试验刚刚开始进行，并在OHCA后昏迷的患者中比较使用33℃ TTM治疗与避免发热的标准治疗（≤37.8°C）（NCT02908308）。心脏骤停患者是复杂和多样的，最佳治疗策略可能取决于心脏骤停的原因、再灌注损伤的严重程度以及每位患者的血流动力学状态。IHCA后使用TTM的证据尚无定论，急诊医师对IHCA患者应通过临床判断来应用TTM。 氧合目标 观察性证据提示CA后极度高氧（PaO2>300 mmHg或40 kPa）可能有害。在包括院前STEMI但没有心脏骤停的患者的RCT中，常规氧疗与只有SpO2 <94％时给氧相比导致显著较大的梗塞面积。在最近的另一项超过6000例可疑急性心肌梗死患者的随机对照试验中，吸入6-12小时6lpm的氧气相比吸入空气无法减少365天死亡（主要终点）。第3阶段研究（EXACT），包括在OHCA中ROSC后尽快将氧气滴定至目标SpO290-94％，刚刚开始进行（NCT02499042）。在这项试验未得出结论之前，ROSC后应调整吸氧分数以保持动脉血氧饱和度在94-98％。 复苏后通气 高碳酸血症在ROSC后立即出现，而由于过度换气引起的医源性低碳酸血症尤其可能会在TTM和脑缺血时加重时发生。高碳酸血症可能会增加血液流入缺血性脑组织，观察性研究已证实轻度高碳酸血症与心脏骤停后患者更好的神经学结局和更好的脑氧合有关。第二阶段研究在50名心脏骤停患者中比较了轻度高碳酸血症和血碳酸正常，结果显示高碳酸血症组的神经元特异性烯醇化酶（NSE）值增加较少。在心脏骤停后患者中，比较血碳酸正常与轻度高碳酸血症[6.6-7.3 kPa（50-55mmHg）]的第3阶段研究（TAME）即将开始（NCT03114033）。目前的建议是，通气量应该被调整到血碳酸正常。建议采用保护性肺通气（潮气量6-8ml kg-1理想体重和呼气末正压4-8 cm H2O），这可能有助于OHCA患者。 血压目标 临床医生经常会用血管活性药物来控制血压，但最佳血压目标并不明确。根据每个人的高血压史和当前的血管张力，充分灌注个体患者各种器官的最低压力各不相同。三分之一的心脏骤停后昏迷患者出现脑自动调节障碍，脑损伤患者的最佳灌注可能需要比非脑损伤患者通常选择的平均动脉压（> 65 mmHg）更高（可能为85-100mmHg）。 神经功能预测 由于推定为不可逆的缺氧缺血性脑损伤（HIBI），在ROSC后昏迷而入住ICU的患者中有三分之二停止维持生命治疗（WLST）而死亡。确保最佳预测对避免由不适当的WLST导致的潜在危害至关重要。在进行预后评估之前，应排除主要混杂因素（如残余镇静或神经肌肉阻滞），因此，最好使用短效药物。如果患者在ROSC后72小时或更长时间内没有意识并缺乏对疼痛的伸肌运动反应，双侧缺乏N20体感诱发电位波和/或双侧瞳孔无对光反应预示严重的神经功能障碍或死亡，有<5％假阳性率和狭窄的置信区间。当这些迹象不存在时，早期肌阵挛状态、NSE血液高值或头颅CT或脑电图中存在严重HIBI征象中的两种或更多种的组合，也表明神经学结局不佳，但在此预测中的可信度相对较低。如果这些情况都不存在，则预后是不确定的，并且指示需进一步观察。这可以延长，因为延迟苏醒在心脏骤停后最终结局良好的患者中很常见。获得性脑损伤患者早期（第1周）运动和康复干预比没有早期运动的患者表现出更多的功能改善（完）。 点击下方小程序链接，获取相关课件。本文引用视频、新闻资料源于网络。 急诊医学资讯 用心服务|开拓创新 您的贴心诊疗决策工具 微信为安卓和苹果手机读者上线了新功能，看看点击下方的喜欢作者可以为他做些什么 从本期开始，所有标上喜欢作者的文章，在标题下方的作者名称都变成了蓝字链接，也就是说可以点击直接查看作者个人页面，在文末点击作者头像也可以进入该页面，这对所有原创作者来说是给予了进一步的价值提升空间！ |
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