随着全球经济的快速发展,OHCA 事件日益增多,院前急救任务也在逐年增加,院内急诊资源有限床位紧张,无效或“徒劳”复苏逐渐引起世界各地专家学者的关注。终止复苏(termination of resuscitation)于 2002 年首次被加拿大多伦多大学 Verbeek 等提出,后经过多位学者研究论证。2011 年美国急救医师协会正式公布非创伤性 CA院前终止复苏规则(termination of resuscitation rule,TORRule),分为基础生命支持终止复苏规则(BLS TOR Rule)和高级生命支持终止复苏规则(ALS TOR Rule),具体规则内容见表 1。上述 BLS TOR Rule 和 ALS TOR Rule 纳 入 2010 年 AHA 的 CPR 指南作为成人 OHCA 终止复苏的规则,其中 ALS TOR Rule 中目击者和急救人员目击合并为没有目击者,减少为 4 个指标,推荐级别为Ⅱ a,证据水平为 B 级。2015 年 AHA 未对成人 OHCA 终止复苏规则进行更新,保留 2010 年的推荐级别和证据水平。 在过去的二十多年中,为避免不必要的浪费或“徒劳”的急救转运,有专家认为有必要制定终止复苏规则,为急救服务人员提供决策依据,并开展前瞻性研究验证终止复苏规则的有效性,其中 BLS TOR Rule 的特异度为 98.7%(95%CI:97.0%~99.6%),阳性预测值为99.8%(95%CI :99.6%~99.9%);ALS TOR Rule 的特异度为100.0%(95%CI :99.1%~100.0%),阳性预测值为 100.0%(95%CI :99.7%~100.0%)。研究结果认为即使在没有医生指导的情况下,规则总体上可以帮助院前急救服务人员决策是否终止复苏 。但日本学者研究结果显示,TOR 规则对死亡的阳性预测值为 99.1%(95%CI :96.3%~99.8%),特异度为 90.0%(95%CI :60.5%~98.2%);对不良神经功能预后阳性预测值为 100.0%(95%CI :97.9%~100.0%),特异度为 100%(95%CI :61.7%~100.0%), 该规 则不适用于亚洲,特别是不适用于人口稠密的东京。韩国学者研究结果显示,TOR 规则对死亡的假阳性率为 5.9%(95%CI :3.6%~9.0%), 阳 性 预 测 值 为 99.3%(95%CI :98.9%~99.6%)。但是中国尚缺少相关研究,也无适用于OHCA 和 IHCA 的 CPR 终止的国内指南或标准,需要根据国内情况进一步研究。 2.2 以时间为指征终止复苏 对于 OHCA 启动 CPR 的时间越早越好,已是国际无可争议的共识,为将 CPR 提前到专业急救人员到达之前,研究并推广电话指导的 CPR、旁观者 CPR 和自动体外除颤仪等的应用。但对于难以成功复苏的 OHCA,CPR 到底应该持续多长时间尚无明确界定,院前急救人员往往需要根据患者基本情况、导致呼吸心搏骤停的原因、既往病史、家属意愿等因素综合评估而决定是否终止复苏。 既往研究结果表明,CPR 持续 30 min 以上基本无 ROSC 可能,大脑将存在不可逆损伤,因此建议将 CPR 持续 30 min 作为终止复苏的指标之一。有学者研究认为,CPR 持续 10 min 终止复苏是早期终止,不建议采纳,但患者短期和长期预后结果差别并不大。随着亚低温、体外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation, ECMO)和成人 ECMO 辅 助 CPR(extracorporeal cardiopulmonary resuscitation, ECPR)等技术的发展,也有研究报道超长时间 CPR 成功的案例,甚至有持续 CPR 24 h 以上成功复苏的案例。因此,对于特殊人群和特殊疾病引起的 OHCA 应该合理启动超长 CPR,如急性肺栓塞致呼吸心搏骤停患者、体温过低(如浸没在冰水中)、药物过量或存在其他引起心脏停搏的潜在可逆性病因的患者 。也有研究结果显示,对于 OHCA 最初可除颤心律和无脉性电活动的患者院前 CPR 持续时间应为 35 min,对最初为心室停搏的患者 CPR 持续时间应为 42 min。 2015 年 AHA 的 CPR 指南认为,没有足够证据证明 ECPR对 CA 的有效性,但对心源性 CA 可以选择性使用,推荐级别为Ⅱ b,证据水平为 C-LD 级 ( 即数据有限)。另外,该指南也推荐对于 OHCA 的插管患者,经 CPR20 min后,呼气末二氧化碳(ETCO2)仍不能达到 10 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以上,可将此作为决定终止复苏的一个参考因素,但不能单凭此点就决定终止复苏。2015 欧洲CPR 指南认为,心脏停搏时间大于 20 min 以上的患者,尽管给予高级生命支持也可以考虑终止复苏。对于 OHCA 患者,延长复苏时间对达到 ROSC 提高存活率有一定的意义,延长复苏时间并不都是徒劳的。因此,复苏持续时间不应单独作为终止复苏的考虑因素。 2.3 以年龄为指征终止复苏 年龄是 CPR 成功与否的重要因素之一,也直接影响CPR 的存活率和神经功能预后,但将年龄作为终止 CPR 的因素,受社会文化和伦理道德等多种因素的影响。日本学者将患者年龄≥ 73 岁作为 3 个终止复苏的重要指标之一,研究结果显示,年龄≥ 73 岁组的 OR 为 2.34(95%CI :2.24~2.45),特异度为 95.5%(95%CI :95.0%~95.9%),阳性预测值为 99.6%(95%CI :99.6%~99.7%)。韩国学者在美国急救医师协会 BLS TOR Rule 的基础上,增加了年龄大于 60 岁和(或)初始心律为室性停搏两项指标,作为韩国新的院外终止复苏的规则(简称为KoCARC-TOR规则)。在中国,能否将年龄作为终止复苏的指征还有待进一步研究和证实。 2.4 以辅助监测为指征终止复苏E |
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