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译者简介  张磊 北京中医医院延庆医院急诊科 火凤凰翻译组成员 2017年2月加入FPTG  Schmitz et al. Ann. Intensive Care (2018) 8:88 https:///10.1186/s13613-018-0438-y 摘要 链球菌中毒性休克综合征（STSS）是A族链球菌（GAS）侵袭性感染后的严重并发症。尽管在过去的几十年里，脓毒性休克的治疗手段取得了很大进展，但是这种疾病的发生仍然伴随着很高的病死率。早期识别和多学科管理是治疗链球菌毒性休克的关键，包括对衰竭器官的强化支持治疗，感染源的快速诊断及外科治疗。STSS的流行病学及危险因素仍有待深入研究，包括非甾体抗炎药物的使用是否为链球菌性脓毒症休克发生的可能原因。在这篇综述中，作者回顾了当前关于STSS的相关知识，并讨论了其病理生理以及相应的支持治疗和具体治疗方案。 病例 一位身患1型糖尿病的40岁中年女性患者，以背痛、肌肉酸痛、乏力及发热(38.5°C)等不适就诊于急诊室。她目前因左足踝外伤已服用非甾体类抗炎药5天。体格检查提示患者存在低血压表现，动脉血压为70/30 mmHg。尽管已经对病人采取了晶体液复苏以及去甲肾上腺素，但患者低血压状态未能得到纠正。入院患者诉左腿疼痛十分剧烈，这与左足踝外伤密切相关。然而，我们注意到患者的左外踝上可见因创伤所致的皮肤破损。妇科检查正常。入院时的实验室检提示CRP及PCT升高(分别为320mg/L和23μg/L)，肾小球滤过率估计值为15 mL/min/1.73 m2，中性粒细胞绝对值呈波浪型增加，为1.4G/L，血小板减少(63 G/L)，凝血活酶时间延长，肌酸激酶水平极高(143，000 U/L)。患者因脓毒症诊断明确进入重症监护病房(ICU)。暂予经验性抗菌药物哌拉西林/他唑巴坦联合克林霉素抗感染治疗。患肢CT扫描未见坏死性筋膜炎的X线征象，但随后迅速发展为双踝关节及右肘关节炎，需要进行手术冲洗。滑膜液和血液培养结果显示GAS阳性，抗菌药物治疗逐步降级为大剂量IV代青霉素G。虽然最初出现了急性肾功能衰竭和横纹肌溶解，但患者在ICU治疗期间并没有采取肾脏支持治疗，6天后患者安全转入普通病房。最终诊断为GAS感染所致的中毒性休克综合征。这很可能是由于患者在1型糖尿病的基础上，出现了下肢皮肤损伤和左踝外伤引起的。 引言 STSS是一种严重威胁生命的疾病，是以GAS为主的链球菌侵袭性感染所致。链球菌与多种疾病的发生有关，如自身局限性咽炎、菌血症、肺炎、脑膜炎、心内膜炎、关节炎、鼻窦炎和深部软组织感染，如坏死性筋膜炎和肌炎。STSS是GAS侵袭性感染的严重并发症，其他链球菌感染所致的病例较为少见。 严重的GAS侵袭性感染屡见不鲜，但与其有关的休克和多器官功能衰竭的首次报道是在20世纪90年代。而此前（1978年）就有葡萄球菌所致中毒性休克综合征的病例报道。1989年，Steven等人报道了猩红热患者中与GAS相关的“中毒性休克样综合征”。而STSS就是这时候出现的，就像葡萄球菌性中毒性休克综合征一样。而此后，由非GAS引起的STSS也有报道。 目前STSS的发病机制尚不清楚，初步考虑与链球菌毒素、具有超抗原活性的肠毒素、其他链球菌酶类和毒性物质，与宿主对链球菌感染的反应有关，是宿主免疫与病原体毒力之间的复杂相互作用。 STSS患者通常需要进入ICU。对于肌炎、坏死性筋膜炎的患者以及衰竭器官的支持治疗通常需要控制感染源。目前有争议的是：STSS和多脏衰的治疗是否需要使用多克隆免疫球蛋白（IVIG）。一个令人费解的问题是，STSS患者经常有非甾体抗炎药服用史，但非甾体抗炎药是否与STSS的发病有关仍有争议。我们回顾了相关知识。STSS威胁生命安全的时刻总有发生，有时外科清创并不是治疗的首要之重。 流行病学特点 GAS是一种需氧革兰氏阳性细菌，以其β-溶血活性(血琼脂培养基显示完全溶血)为特征。并非所有的毒株都携带能够释放具有超抗原活性的外毒素的基因。为明确STSS的诊断，我们应从绝对无菌的环境中进行GAS培养。从患有侵袭性疾病患者的体液中提取的GAS主要以M1型和M3型蛋白为主，并且可以分泌致热外毒素A、B或两者兼有。鼻咽粘膜和皮肤是GAS的主要定植部位，但人类并没有相关临床症状。他们还可以跨过体表屏障及生物膜侵袭入更深的组织和血流。 STSS虽然是一种罕见病，但不论在成人还是儿童中均有报道。虽然本病多是散发病例，但是在封闭性环境，如医院、养老院以及家庭中也有可能发生。家庭成员间GAS传播导致集体STSS发生的病例也有报道。 欧洲和澳大利亚人口监测数据显示，GAS侵袭性感染的发病率约为3例/10万居民/年。13%至15%的GAS感染的病人最后发展为STSS，病死率23%-44%。CDC数据共报道309例STSS感染病例，发病率为0.2例/10万居民/年，病死率为36%。 目前研究表明GAS感染只有发展成STSS时，其病死率才会偏高。STSS病死率主要受患者病史、感染部位、并发症、年龄过小/过大和诊断延误等因素的影响。STSS的发病率也十分重要，特别是在坏死性筋膜炎患者需要进行广泛手术清创以及休克患者出现多脏器功能衰竭的情况下，而这些器官衰竭的发生可能是不可逆转的的，例如呼吸衰竭和肾功能不全。 临床表现 2010年，CDC对STSS进行了如下诠释“一种与GAS非侵袭性，更多情况下是侵袭性感染相关的严重疾病。”STSS患者主要表现为一系列与感染本身及分泌的毒物相关的临床症状。STSS的全身症状在很大程度上与GAS具有超抗原活性的外毒素的产生和分泌有关，其分别交叉连接存在于抗原呈递细胞和T淋巴细胞上的主要组织相容性Ⅱ类受体（MHC II）和T细胞受体(TCR)。因此，其症状与与应激免疫反应分泌促炎性细胞因子和血管舒张介质有关，类似于内毒素引起的“经典”脓毒性休克。STSS常作为GAS感染并发症存在，在任何部位均可发生，但最常见的是软组织感染，如蜂窝织炎、肌炎和坏死性筋膜炎。 STSS临床可分为3期。第I期是在24-48h以严重低血压为首发症状，并伴有流感样病例的症状。如高热，肌痛，头痛，恶寒。非特异性的消化道症状，如恶心，呕吐，腹泻也可能出现在这个阶段。约半数左右的病人会出现谵妄等中枢神经系统症状。皮损部位有可能发生链球菌感染。皮肤和软组织是检查对于患者最初的临床评估以及后期4次/天左右的随访是十分必要的，我们需要检查压痛、局部肿胀和红斑，以及隐形的紫色大疱，就像我们在坏死性筋膜炎中观察到的一样。在早期可能出现一过性黄斑样皮疹，其部位主要在上胸部。手掌以及足底部皮屑是STSS的典型症状，但不是所有STSS患者都会出现皮屑表现，一般情况下，在首发症状数天后出现皮屑症状。
GAS所致的软组织感染是非常痛苦的(痛觉过敏)，与临床检查的结果相比往往不成比例。疼痛可以局限于肢体，但也可能发生在腹部、骨盆或胸部。患者疼痛强度与正常临床检查之间的差异应提醒临床医生注意STSS发生的可能。皮肤颜色的改变以及隐形紫色大疱的发生也高度提示侵袭性化脓性链球菌软组织感染。随着病情的进展，深部侵袭性感染的临床证据会变得更加明显。因定位错误所导致的误诊常有发生。早期诊断需与深静脉血栓、肢体缺血、胃肠炎、腹膜炎、急性冠状动脉综合征、心包炎、脑膜炎相鉴别。 一般情况下，GAS侵袭性感染伤口的是很容易识别的。这种皮肤改变就像是皮肤擦伤一样，常伴有局部红肿、水肿，但也有血肿或大疱等表现。然而，在半数以上的严重GAS感染的STSS患者，这种皮肤损害不会出现。 STSS第II期全身症状明显，如心动过速、呼吸急促和高热。如前所述，疼痛通常出现在肢体、腹部或胸部，其程度与临床表现不一致，即使是深部侵袭性感染，如坏死性筋膜炎也是如此。但同时我们应排除其他发热的可能，如肺炎，腹部感染，或脑膜炎神经损伤等。此阶段，CT和MRI有助于软组织感染部位的诊断，并能对皮肤感染和筋膜炎加以鉴别。在感染和坏死的情况下，如有疑问，应进行手术处理，并分别行筋膜活检、深部冲洗和清创术。 图示化脓性链球菌感染的坏死性筋膜炎病情进展为STSS的患者出现大腿肌肉坏死进行外科清创术治疗 第III期临床表现为突发而危重的循环休克，并伴随着多器官功能衰竭。尽管进行了积极的治疗，许多患者在住院后24至48小时内死亡。 如框1所示，CDC根据休克、器官功能障碍和皮肤受累等临床表现制定的临床标准。尽管广泛使用，但CDC有关STSS的诊断标准，其中诸多项目并不具备特异性，因为其表现多能在其他细菌所致的脓毒症、脓毒性休克中见到。此外，STSS伴急性肾功能衰竭的患者，入院后血清肌酐水平升高是STSS的典型表现。框2总结了文献报道的具有指示性意义的STSS的症状、体征和病史等因素。 “可疑病例”和“确诊病例”的定义(CDC)如下：“可疑病例”是指具备相应的临床症状，但没有病因学诊断的证据，或者是GAS培养出来的环境并非绝对无菌的。“确诊病例”是指具备相应的临床症状，并且在无菌环境下GAS培养阳性(如血液、脑脊液、滑膜液、胸腔积液或心包液)。 框1：CDC定义的STSS诊断标准 1.临床标准：具有以下临床表现的疾病 1.1低血压的定义是成年人的收缩压小于或等于90mmHg，16岁以下的儿童的血压低于85mmHg。 1.2累计以下两个或两个以上器官的多脏器功能障碍： 1.2.1肾损害：成人血肌酐≥2mg/dL(≥177umol/L)，或大于正常值上限的两倍。对于既往存在肾损伤的病人，血肌酐水平升高两倍以上。 1.2.2凝血功能障碍：PLT≤100 000/mm3(≤100×10 6/L)和/或弥散性血管内凝血，表现为凝血时间延长，纤维蛋白原水平低，纤维蛋白降解。 1.2.3肝脏受累：AST，ALT，或TBIL大于正常值上限的两倍。既往肝病病史的患者，比基线水平增加两倍以上。 1.2.4急性呼吸窘迫综合征：由急性发作的弥漫性肺浸润性疾病和无法用心衰解释的低氧血症或因低蛋白血症导致弥漫性毛细血管渗漏出现全身性水肿、胸腔积液或腹水。 1.2.5皮肤上表现为弥漫性脱屑性红色斑疹 1.2.6软组织坏死，包括坏死性筋膜炎、肌炎或坏疽 2.实验室诊断标准：GAS阳性* *如1996年诊断标准所述，不需要在住院或生病后的48小时内出现临床表现。48小时的时间界定是为了评估病例是否是院内的还是院外的。 框2：文献中提到的需要高度怀疑STSS诊断的症状、体征及病史要素 1.近期外伤、外科治疗、皮肤病变或非甾体类药物的使用 2.流感样症状先兆 3.消化性症状(呕吐、腹泻、腹痛) 4.剧烈疼痛，范围较大，却没有明显的外伤。 5.软组织感染的征象(坏死性筋膜炎、坏疽、肌炎等) 6.弥漫性红色斑疹(早期) 7.手掌和足底脱屑(迟) 8.两个或两个以上的多脏器功能衰竭：肾损害、凝血功能障碍、肝脏受累、急性呼吸窘迫综合征等 辅助检查 白细胞计数在入院时可以是正常的，也可以是中度升高的，通常伴随着循环血液中未成熟中性粒细胞(带型)的显著升高。由于毛细血管广泛渗漏，加上静脉液体负荷，可能导致白蛋白水平偏低。GAS产生的溶血素可能导致溶血性贫血。多器官功能障碍会反映在器官具体的实验室检查中（如肾功能下降时肌酐增加，凝血功能障碍时血小板减少及凝血时间增加，肝功能障碍时转氨酶增加，急性肺损伤或ARDS时患者低氧血症的发生。）GAS引起的STSS较其他常见的脓毒性休克而言，在入院初期血肌酐水平升高更常见。 确诊STSS病例必须要在无菌环境下进行GAS病原学诊断(框1)。而从非无菌环境中取得的样本进行细菌培养只能诊断为STSS可疑病例。与其他类型的感染相似，细菌培养(包括血液培养)应该要在抗生素治疗之前迅速进行。应对可疑感染源进行培养，通常选择以下培养部位：皮肤，深部软组织，腹腔液，尿液，痰，咽拭子和滑囊液。不管有没有休克，首次血液培养后，必须尽快使用抗生素，以防感染链球菌侵入。在所有的链球菌STSS病例中，大约一半的患者的血液培养结果将呈阳性。值得注意的是，葡萄球菌中毒性休克综合征很少出现血培养结果阳性，更倾向于呈现细菌毒素症状。STSS的实验室诊断标准是在任何无菌环境下微生物检测中检测出GAS阳性。 CT和MRI有助于明确感染源。MRI在诊断皮肤和软组织感染方面比CT更敏感，但其特异性较低，因此更容易出现假阳性结果。重新计算“假阳性”发现的数量。放射科医生提到不论任何时候，都应保持谨慎的态度，因为放射学早期征象可能是良性的结果：初期表现为轻度的局部炎症，无脓肿形成，厌氧环境，化脓性链球菌不产生气体[25]。在筋膜炎早期很少出现放射学证据与外科临床有明显差异的情况。MRI对筋膜炎诊断更有特异性。坏死性筋膜炎的重要标志是在T2压脂相或短τ反转恢复图像上，深筋膜上存在一个3mm以上的高信号。虽然预测性和信息量较低，但软组织回声造影在某些情况下是有用的，因为它可以在ICU危重患者的床边进行并能时常重复。重要的是，当放射性检查结果与全身炎症反应、休克等临床特征不一致时，不能因为考虑坏死性筋膜炎发生的可能性而耽误手术的进行，要及时的对筋膜炎的患者进行外科清创术并开放肌筋膜。外科手术探查不仅对诊断很重要(筋膜活检仍然是筋膜炎组织病理学诊断的重要手段），也是筋膜炎治疗的基石。 侵袭性GAS感染所致的STSS需与以下疾病相鉴别：气性坏疽、会阴部弗尔涅坏疽、葡萄球菌性软组织感染、蜂窝织炎以及协同性蜂窝织炎。 病理生理及诱因 STSS的病理生理基础是细菌毒素。超抗原是一种蛋白质，具有触发大量非特异性T细胞活化的能力，从而产生大量的促炎细胞因子和其他介质，导致毛细血管渗漏和动脉低血压。 葡萄球菌和链球菌是已知产生超抗原的两个最常见的细菌属。在链球菌中，GAS、半乳链球菌(GCS)、等链球菌(GGS)均能产生具有超抗原活性的外毒素。早在1924年，就证实了链球菌化脓性毒素具备超抗原活性。到目前为止，在化脓性链球菌中已经发现了11种不同的链球菌超抗原(也称为链球菌致热肠毒素，SPEs)。虽然拥有不同的蛋白质氨基酸序列和结构，但他们产生相同的生物学效应。它们是以前体分子的形式表达的单链蛋白，之后裂解产生功能性细胞外毒素。它们在高度保守的区域共享同源序列，被称为«family signature motifs»。链球菌中存在超抗原编码基因，但并不存在毒素的表达。而人为因素触发超抗原基因表达的机制目前尚不清楚。实验研究表明，GAS能够改变依赖特定的环境的基因表达及毒力大小(如超抗原)，促进由浅表性疾病向侵袭性疾病的转变。 超抗原的主要特征是它们能与抗原结合槽外的主要组织相容性(MHC)Ⅱ类分子和 Vß 区的T细胞受体交叉结合。把这两个受体连接起来。这能激发抗原提呈细胞和T淋巴细胞的活性，与传统的MHC限制性抗原细胞激活机制不同。免疫细胞的激活并不局限于表达和识别单个抗原细胞，而是多个抗原的，STSS休克患者细胞大量活化并激发全身炎症反应，低血压和器官功能障碍。超抗原与受体的交叉作用导致多达25%的淋巴细胞活化，而一般情况下，仅0.1%以下的抗原触发T细胞活化。
除超抗原外，化脓性链球菌还分泌多种外毒素和酶，如链溶素、链激酶、透明质酸酶、脱氧核糖核酸酶(如链脲酶和趋化因子蛋白酶和毒性分子），这无疑是坏死性筋膜炎和STSS的重要病因。此外，化脓性链球菌能表达表面毒力因子，如M-蛋白(抑制光化作用和吞噬作用)、脂磷壁酸(Toll样受体依赖性免疫细胞活化)、蛋白F(与宿主细胞的粘附)也被认为是毒力因子。 婴儿和老年人感染侵袭性GAS风险最高。在其他健康的人身上，GAS也会导致1/5~1/3的人群发生严重疾病。而这些人并没有明显的易感因素。 既往皮损是GAS侵袭性感染最常见的危险因素。酗酒，慢性肺疾病，免疫抑制，静脉用药，心脏病，糖尿病、癌症、水痘带状疱疹病毒感染和近期分娩都为GAS感染的危险因素[44]。有趣的是，MHCⅡ类单体型能影响宿主对STSS的易感性。单体型DR 15/DQ 6与STSS疾病的相关性低于DR 14/DQ 5型。 回顾性研究和相关病例报道表明非甾体抗炎药(NSAID)的使用与严重侵袭性疾病的发展和(或)加重之间的可能存在某种相关性。在NSAIDs 类药物的使用与STSS之间存在相关性的情况下，目前也难以区分这是否是一个简单的关联性关系（NSAIDs药物作为止痛药在水痘、咽喉痛、GAS感染所致的疼痛类疾病中的使用），或是存在因果效应，以及NSAIDs药物是否参与了STSS的疾病进展过程。这种关联也可能是非甾体类药物的使用对于侵袭性GAS感染性疾病来说，可能掩盖了最初的体征和症状，延误了疾病的诊断和治疗。不过，其他人则认为，NSAIDs 药物增加了STSS的风险。布莱恩特等人认为，非甾体抗炎药可以延缓肌肉再生，诱导细胞免疫抑制，增加创伤后GAS易感性。 NSAIDs 药物通过软组织感染以及降低抗生素的疗效来加速GAS感染性疾病的进程。这也证明了内毒素治疗志愿者在服用NSAIDs 药物后，肿瘤坏死因子(TNF)水平升高，中性粒细胞功能下降，这种情况在毒素介导的链球菌性休克中可能也是如此。 治疗 STSS的管理需要一个多学科的团队，包括危重症专家、传染病专家、微生物专家和外科专家。早发现早治疗，是减少这种致命疾病的发病率和病死率的关键。快速控制感染源和快速有效的抗生素治疗都是关键。在STSS的情况下，通常需要进入ICU，并开始对多器官功能障碍进行支持性治疗。 当病人出现持续高热、软组织疼痛与临床检查不相称，和/或有休克迹象时，多学科小组应在床边进行病例讨论，需要外科医生的参与，通常CT，MRI，以及外科的疼痛区域的检查(或有放射学异常的部位)都需要操作。手术入路的优点是能在看到受累的筋膜，并能进行手术活检和组织病理学检查，深层细菌培养，必要时切开筋膜，检查筋膜下肌肉情况，并对坏死组织进行清创。在坏死性筋膜炎和/或肌炎的情况下，这种侵袭性手术方法是唯一可能有助于稳定病情、挽救生命的方法。病人病情越不稳定(去甲肾上腺素的需求量越大)，评估越快，手术清创也就越快。 对于休克的患者来说，通常需要使用大量的晶体液，以及大量的血管加压药。有创血流动力学监测通常对疾病的液体复苏、升压药的使用以及必要时正性肌力药的使用具有指导意义。事实上，几乎所有的STSS患者都需要插管和通气支持，病情进一步进展，经常会出现ARDS和肾功能衰竭需要肾脏替代治疗。严重的GAS感染和STSS并发急性肾损伤时常在入院时伴有血肌酐值的升高，给临床医生以提示。 抗菌药物 令人惊讶的是，化脓性链球菌仍然普遍对青霉素敏感，尽管青霉素的广泛使用已经超过70年。然而，有些菌株对大环内酯类、四环素类和克林霉素类抗菌药物产生了抗药性。肠外途径给予大剂量青霉素G具有很好的杀菌作用并且是GAS感染的一线药物。在体内，青霉素的疗效可能受剂量的影响。单用青霉素临床疗效不佳的病例已有报道。由于剂量和稳态体积分布紊乱，青霉素G需要使用最大肠外剂量(如，4 mio IU/4小时)。 在青霉素治疗时还常加入克林霉素（一种林可霉素类抗菌药物），因为它通过阻断细菌核糖体的50亚单位转录来抑制蛋白质的合成。克林霉素治疗降低超抗原产生的作用已在动物研究中得到证实。有趣的是，青霉素和克林霉素都能在体外抑制与脓毒性休克有关的化脓性链球菌中分离到的超抗原致热外毒素A(SPEA)和B(SPEB)的产生，但克林霉素的抑制作用更为重要。此外，抗菌药物后活性的延长和剂量效应的降低(当微生物数量增加时增加抗菌药物的最小抑菌浓度)可能是治疗STSS的理想特性。 加入克林霉素可以改善患者的预后，降低病死率。与单独使用青霉素治疗相比，加入克林霉素或者利奈唑胺治疗在1h后SPEA毒素浓度明显降低。利奈唑胺的作用方式与克林霉素相似，但在STSS中的应用有限，没有理论上的优势。抗菌药物治疗STSS的最佳持续时间仍有争议，通常由疾病的临床进程和反复手术治疗的需要来决定。一般情况下，大家支持2周的抗菌药物治疗时间，但还没有任何强有力的证据支持这种治疗时间的选择。同样，强调单纯使用抗菌药物治疗不足以治疗STSS也是很重要的。抗菌药物渗透到感染组织，软组织和坏死肌肉的量往往很低，几乎没有。这主要是因为这些部位血管情况不佳，部分原因是感染引起的微血管血栓形成。仅对感染及坏死组织行清创术并结合大剂量全身抗菌药物治疗可降低病死率。 免疫球蛋白 患者血浆中抗链球菌毒素和M-蛋白的中和抗体水平较低，与侵袭性GAS疾病有关。20世纪90年代的病例报道描述了受益于多克隆免疫球蛋白的STSS患者病死率较低。这些发现指出了抗体在预防侵袭性疾病方面的可能重要性，同时提示了在治疗中加入四代多克隆免疫球蛋白(IVIG)辅助方案对于STSS可能是有效的。免疫球蛋白在STSS中的作用机制可能是：毒素中和作用，改善细菌的吸收、吞噬和杀伤功能，以及通过FC受体和免疫细胞的相互作用可能产生免疫调节作用。 第一份报告表明，在观察性队列研究中，接受IVIG治疗的STSS患者中病死率较低。2003年的随机双盲安慰剂对照研究报告，IVIG患者的器官功能恢复速度更快，但没有表现出生存优势。由于招募患者困难，这项研究过早停止，并没有对IVIG对病死率的可能影响进行论证。最近的一项随机双盲安慰剂对照试验证实了IVIG在坏死性软组织感染中的作用。在主要预后和次要结果(病死率和多器官功能衰竭)方面，安慰剂组与治疗组并无显著性差异(随机6个月后36项短期健康调查，用PCS分数评估功能状态)。然而，STSS患病人群仅占研究人群的10%，因此不可能就这一分组得出明确的结论。最近的另一项回顾性研究也不能证明静脉免疫球蛋白在坏死性筋膜炎中的应用于疾病的有效性。美国传染性疾病协会(IDSA)的指导方针指出，对IVIG有效性进行进一步的研究是很有必要的，而且还指出，并非所有的IVIG制剂都是相同的，特别是中和抗体的滴度。因此，IVIG在STSS中的应用不能千篇一律，而应逐案讨论。血浆置换已经被提出，但是在证据水平方面严重不足，仅仅局限于单一的病例报告。 预防 药物预防 目前已经证实继发性侵袭性GAS疾病的发生与患病病人密切接触有关。Carapetis等人[59]报告2011年一种侵入性GAS感染性疾病的发病率比在澳大利亚普通人口中高出一倍(95%置信区间，413-5929)。抗菌药物预防对继发侵袭性GAS感染发生风险的作用仍不清楚。CDC建议对接触患者的人群进行预防，并建议接触者在表现出GAS感染症状时迅速寻求医疗帮助。 疫苗接种 GAS的发病率和病死率高，临床表现多样。一种安全的疫苗，它不会引起自身免疫性疾病，也不会覆盖不同的毒株。尽管作出了各种努力，但迄今仍未能研制出这种疫苗。 预防传播 据悉，从STSS患者到其他病人或家庭接触者的GAS感染已在医疗卫生单位中报道过。CDC建议在标准预防措施下接触严重GAS感染病人或者体液的人群应在24小时内进行有效的抗菌治疗。然而，这项建议并不具备足够的理论支持，而且标准的预防措施在许多其他的机构中，包括我们自己的机构，都被认为是足够的。目前不建议对家庭接触者进行常规检查和预防性治疗。 结论 STSS是由链球菌分泌的具有超抗原活性的毒素引起的一种急性、严重的全身性疾病，主要由GAS分泌。一方面休克和多器官功能衰竭的病情进展快而严重，另一方面出现皮肤、筋膜和肌肉的坏死，因此必须迅速认识和治疗。临床决策必须是多学科的，需要一支由危重症专家、传染病学家和外科医生组成的团队。坏死性筋膜炎通常需要对感染部位进行外科手术和侵入性清创术。应该迅速进行抗菌药物治疗，结合大剂量的肠外β-内酰胺和克林霉素的“抗毒素”作用。为了控制STSS病情，二次灌洗和清创在临床也很常见。可能患者的生存是以肌肉坏死或截肢后肢体功能障碍为代价的。 |
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