【原】根据临床概率校正的D-Dimer诊断肺栓塞

急诊医学资讯 2020-10-21

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背景

回顾性分析提示，临床验前概率(C-PTP)低的患者如果D-Dimer水平低于1000ng/mL或C-PTP中等的患者如果D-Dimer水平低于500 ng/mL，则可排除肺栓塞。

方法

我们开展了一项前瞻性研究，本研究认为C-PTP低且D-Dimer水平低于1000 ng/mL或C-PTP中等且D-Dimer水平低于500 ng/mL的门诊患者可排除肺栓塞，而无需进一步检查。所有其他患者均接受了胸部影像学检查（通常为计算机断层肺动脉造影）。如果未诊断为肺栓塞，则患者不接受抗凝治疗。本试验对所有患者进行了3个月随访，旨在检测静脉血栓栓塞。

结果

共计2,017例患者被纳入研究并接受评估，其中7.4%在最初诊断性检查中被诊断为肺栓塞。在C-PTP低（1,285例患者）或中等（40例患者）并且D-Dimer检测结果呈阴性（即分别＜1,000 ng/mL或＜500 ng/mL）的1,325例患者中，无任何患者在随访期间发生静脉血栓栓塞（95%CI 0.00～0.29%）,其中包括C-PTP低且D-Dimer水平为500～999 ng/mL的315例患者（95%CI 0.00～1.20%）。在最初未被诊断为肺栓塞且未接受抗凝治疗的全部1,863例患者中，有1例患者（0.05%；95%CI 0.01%～0.30%）发生了静脉血栓栓塞。我们的诊断策略使34.3%的患者接受了胸部影像学检查，而如果肺栓塞排除策略是C-PTP低且D-Dimer水平低于500 ng/mL，则会使51.9%的患者接受胸部影像学检查（差异为－17.6%；95%CI －19.2%～－15.9%）。

结论

通过综合应用C-PTP低且D-Dimer水平低于1,000 ng/mL，我们确定了一组在随访期间肺栓塞风险较低的患者人群。

讨论

如果我们认为C-PTP低且D-Dimer水平低于1,000 ng/mL或者C-PTP中等且D-Dimer水平低于500 ng/mL的门诊患者可排除肺栓塞，并根据这些结果不对其采取胸部影像学检查和抗凝治疗，则1,325例患者在随访期间均未发生血栓栓塞并发症。与仅在C-PTP低且D-Dimer水平低于500 ng/mL的患者中利用D-Dimer检测结果排除肺栓塞相比，PEGeD方法增加了通过D-Dimer检测结果排除肺栓塞因而不需要进行胸部影像学检查的患者比例（从48.1%增加至65.7%）。这相当于胸部影像学检查相对减少了33.9%。

大部分获益来自在C-PTP低的患者中，通过500～999 ng/mL的D-Dimer水平所排除的肺栓塞，因为只有10.8%患者的C-PTP中等，而其中只有18.3%患者的D-Dimer水平低于500 ng/mL。由于通过D-Dimer检测结果排除肺栓塞的大部分患者的C-PTP低，因此与通过C-PTP中等且D-Dimer水平低于500 ng/mL排除肺栓塞相比，本研究为通过C-PTP低且D-Dimer水平低于1,000 ng/mL排除肺栓塞提供了较强的证据。然而，我们在C-PTP中等患者中获得的结果支持其他研究的发现，即C-PTP中等且D-Dimer水平低于500 ng/mL可排除肺栓塞。

根据年龄校正的D-Dimer解读策略认为，在C-PTP低或中等的患者中，对于≤50岁的患者，D-Dimer水平低于500 ng/mL可排除肺栓塞，对于＞50岁的患者，D-Dimer水平（ng/mL）低于患者年龄的10倍可排除肺栓塞。我们的数据还提示，与根据年龄校正的策略相比，PEGeD策略更大幅度减少了胸部影像学检查的应用（差异为－8.6%；95%CI －10.0%～－7.2%）（表3）。根据年龄校正的策略还有另外一个缺点，由于该策略仅在＞50岁的患者中使用较高的D-Dimer阈值来排除肺栓塞，因此未能在年轻患者中减少胸部影像学检查的应用，而年轻患者是发生辐射暴露的风险较高并且通过胸部影像学检查做出其他诊断的可能性较低的患者亚组。

我们的研究结果证明，在C-PTP低且D-Dimer水平低于1,000 ng/mL的患者中，排除肺栓塞带来的风险低。我们的研究结果还提示，在C-PTP中等且D-Dimer水平低于500 ng/mL的患者中，排除肺栓塞是适当的；这些结果与之前研究的结果一致。PEGeD策略在疑似肺栓塞患者中显著减少了胸部影像学检查的应用。

注：这项研究使用Wells评分将每个患者的C-PTP分为低、中、高三类。目前Wells评分在研究中具有较好的评估肺栓塞功能，在C-PTP低的患者中，肺动脉栓塞的患病率为5.0%，在C-PTP中等的患者中，肺动脉栓塞的患病率为19.7%。

-THE END-

来源：

Diagnosis of Pulmonary Embolism with D-Dimer Adjusted to Clinical Probability. N Engl J Med. 2019; 381:2125-2134

(https://www./doi/pdf/10.1056/NEJMoa1909159?articleTools=true)

编译：金丹妮