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作者：毛栗子君 来源：医学界神经病学频道 抗癫痫药物（AEDs）种类繁多，作用机制各异。AEDs就像控制癫痫的几员大将，医生作为将军，只有充分了解每个部下的作战特点，才能用兵如有神，取得完胜。 今天的这份详解主要根据药物的作用机制进行分类，罗列常见AEDs的特性，为临床选择恰当的药物提供理论基础。依据作用机制，AEDs可分为四大类，如上图的思维导图所示： 膜稳定剂：钠、钾通道阻滞剂，常见药物有卡马西平、拉考沙胺、拉莫三嗪、奥卡西平、托吡酯等 减少神经递质释放的药物：如N/P/Q型钙通道阻滞剂和突触囊泡蛋白2A（VS2A）配体，如加巴喷丁、拉莫三嗪、普瑞巴林、唑尼沙胺、左乙拉西坦等。 提高γ-氨基丁酸（GABA）介导的兴奋性抑制的药物：如GABA类似物，常见的有：苯二氮䓬类、苯巴比妥、托吡酯等。 ④其他：如N-甲基-D-天冬氨酸（NADA）受体阻滞剂，如丙戊酸钠等。 其中某些药物是具有多种作用机制，其中有某一种或几种机制占主导，但其中最特别的是丙戊酸钠作用机制很多，但没有一种占主导，所以他广谱啊！ 常见药物的作用机制及药理学、药代动力学特点将在下文一一罗列。 常用药物 ■ 卡马西平（CBZ）属于传统AEDs，具有膜稳定作用，能降低神经细胞膜对Na 和Ca2 的通透性，从而降低细胞的兴奋性，延长不应期；也可能增强GABA的突触传递功能。 是全面强直阵挛发作、局灶性发作的一线用药，但可能加重强直或失张力发作、失神发作、肌阵挛发作。与剂量相关的副作用有：头晕、视物模糊、恶心、困倦、中性粒细胞减少，长期治疗可能导致低钠血症。 FDA妊娠安全分级：D级。 ■ 苯巴比妥（PB）使神经细胞的氯离子通道开放，细胞过极化，拟似γ-氨基丁酸(GABA)的作用。治疗浓度的苯巴比妥可降低谷氨酸的兴奋作用、加强γ-氨基丁酸的抑制作用，抑制中枢神经系统单突触和多突触传递，抑制癫痫灶的高频放电及其向周围扩散。 可作为控制癫痫局限性发作及大发作的重要药物，但苯巴比妥抑制中枢作用与剂量密切相关，随剂量加大，抗惊厥、镇静、抗癫痫和催眠效果越强，大剂量明显抑制患者呼吸及心血管系统，而过量能麻痹延髓呼吸中枢，从而致死。 FDA妊娠安全分级：D级。 ■ 丙戊酸钠（VPA）属于广谱抗癫痫药物，丙戊酸钠的抗癫痫作用与GABA有关，它是脑内GABA转氨酶抑制剂，能减慢GABA的分解代谢；同时提高谷氨酸脱羧酶活性，使GABA生成增多，进而使脑内抑制性突触的GABA含量增高，并能提高突触后膜对于GABA的反应性，从而增强GABA能神经突触后抑制。它不抑制癫痫病灶放电，但能阻止病灶异常放电的扩散。此外丙戊酸钠也能抑制Na 和L型Ca2 通道。 丙戊酸是3种发作类型（全身强直一阵挛发作、失神发作和肌阵挛发作）的一线药物。主要不良反应有：震颤、厌食、恶心、呕吐、困倦。长期使用可能导致体重增加、脱发、月经失调或闭经、多囊卵巢综合征。 FDA妊娠安全分级：D级。 ■ 苯妥英钠（PHT）苯妥英钠可增加细胞钠离子外流，减少钠离子内流，而使神经细胞膜稳定，提高兴奋阈，减少病灶高频放电的扩散。 是癫痫持续状态、癫痫大发作的重要用药，可能加重失神发作、肌阵挛发作。主要不良反应有：眼球震颤、共济失调、厌食、恶心、呕吐、攻击行为、巨幼红细胞性贫血。长期使用可能导致痤疮、齿龈增生、面部粗糙、多毛、骨质疏松、小脑及脑干萎缩（长期大量使用）、性欲缺乏、维生素K和叶酸缺乏。 FDA妊娠安全分级：D级。 苯妥英钠具有饱和性药代动力学特点，而且治疗窗很窄，安全范围小，易发生血药浓度过高引起的毒性反应。因此患者服用苯妥英钠达到维持剂量后以及每次剂量调整后，都应当测定血药浓度。 ■ 拉莫三嗪是一种封闭电压应用依从性的钠离子高通道阻滞剂，在培养的神经细胞中，它产生一种应用和电压依从性阻滞持续的反复放电，同时抑制病理性谷氨酸释放，也抑制谷氨酸诱发的动作电位的爆发。 拉莫三嗪的半衰期明显受到合用药物的影响，与卡马西平和苯妥英合用时，半衰期缩短，而与丙戊酸钠合用时半衰期延长，可至30-90h。 是全面强直-阵挛发作、失神发作、局灶性发作的一线用药，常见的不良反应有复视、头晕、头痛、恶心、呕吐、困倦、共济失调、嗜睡。长期使用可出现攻击行为、易激惹。 FDA妊娠安全分级：C级。 ■ 奥卡西平主要通过奥卡西平的代谢物单羟基衍生物(MHD)发挥药理学作用。奥卡西平和MHD的作用机制被认为主要是通过阻断电压敏感的钠通道，从而稳定了过度兴奋的神经元细胞膜，抑制了神经元的重复放电，减少突触冲动的传播。此外，通过增加钾的传导性和调节高电压激活钙通道同样起到了抗惊厥的效果。 是全面强直阵挛发作、局灶性发作的一线用药，但可能加重强直或失张力发作、失神发作、肌阵挛发作。主要的不良反应有：疲劳、困倦、复视、头晕、共济失调、恶心，长期使用可能导致低钠血症。 FDA妊娠安全分级：C级。 ■ 左乙拉西坦属于吡咯烷酮衍生物，短期通过抑制细胞内钙离子水平调节神经细胞兴奋性．长期疗效则通过特异性结合突触囊泡蛋白SV2A，降低神经递质释放，并阻止癫痫发作，并不影响兴奋/抑制性递质或受体兴奋性。 适应证除了癫痫部分性发作和继发性全面发作外，逐渐扩展到新发癫痫的单药治疗及外科术后的癫痫预防。在人体肝细胞组织中，左乙拉西坦不产生酶诱导作用。主要的不良反应有：头痛、困倦、易激惹、感染、类流感综合征。 FDA妊娠安全分级：C级。 ■ 托吡酯可阻断状态依赖的钠通道，可提高γ-氨基丁酸(GABA)，启动GABA受体的频率，从而加强GABA诱导氯离子内流的能力，表明托吡酯可增强抑制性神经递质作用。 是肌阵挛发作的一线用药，全面强直阵挛发作、强直或失张力发作、肌阵挛发作、局灶性发 作。主要的不良反应有：厌食、注意力、语言、记忆障碍、感觉异常、无汗。长期使用可能导致肾结石、体重下降。 FDA妊娠安全分级：C级。 选择抗癫痫药物时需要考虑什么？ 1.根据发作类型和综合征分类选择药物是治疗癫痫的基本原则。 2.尽可能单药治疗 3.如果选用的第一种抗癫痫药因为不良反应或仍有发作而治疗失败，应试用另一种药物，并加量至足够剂量后，将第一种用药缓慢地减量 4.如果第二种用药仍无效，在开始另一个药物前，应根据相对疗效、不良反应和药物耐受性将第一或第二个药物缓慢撤药 5.仅在单药治疗没有达到无发作时才推荐联合治疗 是不是对常用抗癫痫药的药理、药代动力学及特点有了一定了解，以后还将会陆续介绍临床上抗癫痫药物的选药原则，如何撤药等，敬请期待！ 参考文献： 1.中国抗癫痫协会，临床诊疗指南（癫痫分册），2015年修订 2.吴冬燕,朱国行.抗癫痫药物的分类、作用机制与不良反应[J].上海医药,2015,9(36):3-7 |
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