肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂如血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),及二氢吡啶类钙通道阻滞剂(CCB)是临床常用的降压药物,其中ACEI通过阻断RAAS和激肽释放酶-激肽系统(KKS)而发挥作用,可降压、降低心室前后负荷,并抑制AngII的增生作用和交感神经活性等逆转心肌梗死后者的心室重构,且轻度逆转心肌肥厚程度和改善舒张功能,同时能延缓动脉粥样硬化进展、拮抗AngII诱导的血小板凝集、降低肾血管阻力、增加肾脏血流等。 ARB通过选择性阻断血管紧张素II(AngII)1型(AT1)受体而阻断AngII的作用,可降压、扩血管、抑制交感神经兴奋、低心肌氧耗、预防与延缓心肌重构、减轻水钠潴留、抗细胞增殖、改善内皮功能、减轻心房纤维化和肥大、减轻氧化应激和炎性反应、保护心血管和肾脏及改善糖代谢等。 CCB通过阻断血管平滑肌细胞上的钙离子通道而扩血管,可降压、抗动脉粥样硬化,并通过改善冠状动脉血流和减少心肌耗氧而缓解心绞痛,其降压作用不受高盐饮食影响。 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)抑制剂 ACEI主要用于下列高血压者,如合并左室肥厚和有心肌梗死病史、合并左室功能不全、合并代谢综合征、糖尿病肾病、慢性肾脏病(CKD)、蛋白尿或微量白蛋白尿、合并无症状性动脉粥样硬化或周围动脉疾病或冠心病高危者。 ARB优先用于高血压合并左室肥厚、高血压合并心功能不全、高血压合并心房颤动、高血压合并冠心病、高血压合并糖尿病肾病、高血压合并微量白蛋白尿或蛋白尿、高血压合并代谢综合征及不能耐受ACEI 者。 ⑴ACEI ACEI不良反应有咳嗽、低血压、急性肾损伤、高钾血症、血管性水肿、肝功能异常、胃肠功能紊乱、胎儿畸形、味觉障碍、皮疹等。
禁用于血管性水肿、妊娠和双侧肾动脉狭窄;左心室流出道梗阻者(如主动脉瓣狭窄及梗阻型肥厚性心肌病)不宜使用。血钾>6.0mmol/L或血肌酐增幅>50%或>265μmol/L时停用。轻度肾功能不全(肌酐<265μmol/L)、轻度高钾血症(≤6.0mmol/L)或相对低血压(收缩压<90mmHg)不是ACEI的禁忌证,需注意监测肾功能。单侧肾动脉狭窄对侧肾功能正常者可用ACEI,需从最小量起始,并密切监测血压及血肌酐变化。 药物相互作用:与补钾药物和保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶联用,可能引起血钾过高;NSAIDs如吲哚美辛,可使ACEI的降压作用减弱,致肾功能进一步减退,包括可能发生急性肾衰竭;与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险;与糖皮质激素联用,可减弱降压作用。 ⑵ARB ARB不良反应有高血钾、低血压、肾功能不全等,其致咳嗽的发生率远低于ACEI,但仍有极少数者出现咳嗽,极少数者也会发生血管神经性水肿。
禁用于低血压(SBP<90mmHg)、血流动力学不稳定、低血容量、心源性休克、双侧肾动脉狭窄(可减少双侧肾动脉狭窄的肾脏血流,致肾功能急剧减退)、肾衰竭(血肌酸酐>265μmol/L)、高钾血症者等。单侧肾动脉狭窄者使用ARB需注意患侧及健侧肾功能变化。高钾血症和肾损害者避免使用ARB+ACEI,尤其是ARB+ACEI+醛固酮受体拮抗剂(螺内酯)。 药物相互作用:与补钾药物和保钾利尿剂如螺内酯、氨苯蝶啶合用,可能引起血钾过高;NSAIDs如吲哚美辛,可使ARB的降压作用减弱,致肾功能进一步减退,包括可能发生急性肾衰竭;与阿利吉仑联用有高血压、高血钾、肾损害的发生风险。 CCB 二氢吡啶类CCB优先用于容量性高血压(如老年高血压、单纯收缩期高血压及低肾素活性或低交感活性的高血压)者,合并动脉粥样硬化的高血压(如高血压合并稳定性心绞痛、颈动脉粥样硬化、冠状动脉粥样硬化及高血压合并周围血管病)者。 其主要扩张小动脉,但可刺激肾素释放、致RAAS激活和引起反射性交感神经兴奋(过度的扩血管作用),进而致一系列相关的不良反应,包括下肢及踝部水肿、心血管系统反应等。 其他有恶心、食欲缺乏、胃肠痉挛、腹胀、腹泻、便秘、口干、肝损害、鼻塞、流涕、肺水肿、骨骼肌发炎、关节僵硬、肌肉痉挛、精神紧张、睡眠紊乱、手颤抖、平衡失调、神经过敏、尿频/多尿、白细胞与中性粒细胞异常、血小板减少、发热、发汗、乏力、麻木、耳鸣、皮肤潮红、视力模糊、阳痿/性功能障碍、皮疹、过敏性肝炎、剥脱性皮炎等。
禁用于严重主动脉瓣狭窄、心源性休克者。慎用于快速性心律失常、不稳定型心绞痛、心力衰竭、1个月内曾发生过心肌梗死、左室流出道梗阻者;Q-T间期延长、新近发生心肌梗死者慎用拉西地平。 药物相互作用:与镁剂合用,有引起显著的低血压和神经肌肉阻滞的可能;与β受体阻滞剂合用,可引起心动过缓和诱发心力衰竭,加重房室传导阻滞;与地高辛合用,可能使后者的血药浓度上升,甚至产生地高辛中毒症状,如恶心、呕吐、头痛、视觉异常、心律不齐等;CYP3A4强诱导剂如利福平、卡马西平、苯巴比妥、苯妥英等可加快二氢吡啶类CCB的代谢,而引起血压升高或血压剧烈波动,临床应避免或谨慎合用。 环孢素可增加二氢吡啶类CCB的血药浓度,致不良反应如头痛、外周水肿、低血压、心动过速和齿龈增生增加;硝苯地平、氨氯地平、乐卡地平、拉西地平、非洛地平主要经肝脏CYP3A4代谢,CYP3A4强抑制剂如伊曲康唑、氟康唑、克拉霉素等能显著减慢二氢吡啶类CCB的代谢,而增强降压效果,可能致严重低血压。 氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用,与辛伐他汀合用时,辛伐他汀日剂量不能超过20mg;拉西地平与胺碘酮联用,会出现心动过缓,房室传导阻滞风险增加。 【参考文献】 1高血压合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志,2017,9(7):28-106 2血管紧张素转换酶抑制剂在冠心病患者中应用中国专家共识[J].中国循环杂志,2016,31(5):420-423 3血管紧张素II受体拮抗剂卒中防治专家共识[J].中华内科杂志,2008,47(3):258-260 4血管紧张素II受体拮抗剂在冠心病患者中的临床应用建议(2018)[J].中国介入心脏病学杂志,2018,26(8):421-423 5童荣生等.药物比较与临床合理选择-心血管疾病分册[M].北京:人民卫生出版社,2013:23-35,107-109,182 6血管紧张素转换酶抑制剂在心血管病中应用中国专家共识[J].中华心血管病杂志,2007,35(2):97-104 7血管紧张素转换酶抑制剂在肾脏病中正确应用的专家共识[J].中华肾脏病杂志,2006,22(1):57-58 8陈新谦等.陈新谦新编药物学[M].北京:人民卫生出版社,2018:435-441 9冠心病合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志,2018,10(6):1-130 10中国高血压防治指南2018年修订版[J].心脑血管病防治,2019,19(1):15 11中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J].中华心血管病杂志,2018,46(10):766-767 12药学专业知识(二)[M].北京:中国医药科技出版社,2015:457-458 13药学综合知识与技能[M].北京:中国医药科技出版社,2016:247-248 14钱之玉.药理学[M].北京:中国医药科技出版社,2009:403-404 15稳定性冠心病诊断与治疗指南[J].中华心血管病杂志,2018,46(9):680-688 16重度牙周炎诊断标准及特殊人群牙周病治疗原则的中国专家共识[J].中华口腔医学杂志,2017,52(2):68 17林阳.高血压用药咨询标准化手册[M].北京:人民卫生出版社,2016:70-71 18苯磺酸左旋氨氯地平临床应用专家共识[J].中华内科杂志,2010,49(11):987-988 19新型冠状病毒肺炎及常见合并症药物治疗与药学监护指引[J].2020 20老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国糖尿病杂志,2018,26(9):708 21心力衰竭合理用药指南(第2版)[J].中国医学前沿杂志,2019,11(7):72-75
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