“经方诊治耳鸣，辨证不出六经，临证时当遵先辨六经再辨方证的原则，详细审明六经归属，辨明表里寒热虚实，方可不犯原则性错误。”
文/马家驹、张广中、陶有强 耳鸣为临床常见症状之一，它是耳内或者颅内有声音的主观存在，是听觉功能紊乱所致的一种常见症状。近来耳鸣的发病率逐年增高，但现代医学对于其治疗疗效多不理想。 中医对耳鸣的认识，传统多从脏腑、经络角度作解。 后世医家对耳鸣细分研究，分为风热上扰、肝火上炎、痰火郁结、气滞血瘀、气血不足、肝肾阴虚等证型，甚至细分至耳鸣如蝉、耳鸣如潮的区别。 一般认为耳鸣多属热证，治则多用清热之法，如龙胆泻肝之属，或养阴潜阳，如耳聋左慈之类。 临床治疗耳鸣，多实则泻肝清火，虚则补肾养阴。然临证治疗效果欠佳。 对耳鸣的认识基础源自《伤寒论》，其条文中涉及耳部症状的有两条，即第264条的“两耳无所闻”，第75条的“两耳聋无闻”。 经方名家冯世纶教授临床治疗耳鸣，不用脏腑辨证，先辨六经继辨方证，强调辨证论治，因而疗效显著。现将冯世纶教授治疗耳鸣经验介绍如下。
一、从少阳论治耳鸣 张仲景认为耳朵属于孔窍，乃轻清之府，稍受外邪则纷扰不宁，受热扰则鸣不止。少阳病为半表半里的阳性证，其提纲“少阳之为病，口苦、咽干、目眩”。 少阳病邪在半表半里，半表半里之邪不在表、不在里，故不可用汗、吐、下法，治疗当用“和法”。 同时因半表半里之邪无出路，郁久化热，故半表半里之证多伴有一定郁热，火性炎上，热上扰清窍，可出现清窍之症，如口苦、咽干、目眩。 口、咽、目皆为人体上部孔窍之症，耳朵也为孔窍，因此孔窍之病的耳鸣，从经方来看，也多属于半表半里证的少阳病。 近代经方家胡希恕先生指出：“少阳病，就是阳热在半表半里的部位，半表半里就是胸腹腔间，阳热在胸腹腔间，不能入里，也不能出表，热邪只能顺孔道往上涌，在孔窍的地方发生热像”。 《伤寒论》第264条曰：“少阳中风，两耳无所闻、目赤、胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊。” “两耳无所闻”、“目赤”等，皆属于孔窍病变，属于少阳病，论述的是少阳病的耳鸣。 因此对于耳鸣，伴有口苦、咽干、目眩少阳证的，辨六经当为少阳病，治疗从半表半里之少阳病入手，治疗采用小柴胡汤、柴胡加龙骨牡蛎汤和解少阳，若伴有口干喜饮等热象明显，可加入生石膏清热，给予小柴胡加生石膏汤等，疗效显著。 冯某，女，38岁，2010年3月31日初诊。 双耳鸣响半年，耳鼻喉科诊断为“神经性耳鸣”，中、西药物治疗多时，效果不显。 刻下症见：双耳鸣响，呈持续性，精神欠佳，伴见头晕，胸闷，失眠，易惊，口略苦，腰酸，大便不爽，舌苔白腻，脉弦细。 处方：柴胡12克，黄芩10克，清半夏15克，党参10克，桂枝10克，生龙骨、生牡蛎各15克，苍术15克，炙甘草6克，枳实10克，防己10克，生姜15克，大枣4枚。7剂水煎服。 二诊时耳鸣明显减轻，睡眠好转，精神好转，胸闷已。但仍舌苔白腻、脉细。 处方：上方去枳实、防己，加远志10克，石菖蒲10克，白芍10克，当归10克，赤小豆15克。 后根据症状加减用药，治疗月余而症痊愈。后随访半年耳鸣未再复发。 分析：患者胸闷、失眠、易惊，辨为半表半里的阳性证少阳病，同时头晕、胸闷、腰酸、大便不爽、舌苔白腻考虑太阴虚寒，存在水饮内停，故少阳热夹饮上冲，侵犯清窍则发作耳鸣。 故辨六经为少阳太阴病，水饮内停证，辨方证属柴胡加龙骨牡蛎汤加苍术、防己证。 柴胡加龙骨牡蛎汤为临床治疗耳鸣常用方，其方证见于《伤寒论》太阳病篇第107条：“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。” 对于本条的解读，历代注家认识多有不一。 冯世纶教授认为，本方以小柴胡汤去甘草扶正达邪，和解清热为主，加桂枝降冲，茯苓利水，大黄泻下，龙骨、牡蛎、铅丹镇静安神，用于小柴胡汤证见气冲心悸，二便不利，烦惊不安者。 该案根据症状分析，辨证为柴胡加龙骨牡蛎汤证，因大便不干，故去大黄，胸闷水饮偏重，加防己利水。因药房未备铅丹故不用之。 二诊时因胸闷已，故上方去枳实、防己，但仍舌苔白腻、脉细，故加远志10克，石菖蒲10克化痰利饮安神，加白芍10克，当归10克，赤小豆15克养血利饮通窍。 赤小豆、当归为赤豆当归散，该方出自《金匮要略》，冯世纶教授认为该方养血之中兼以利饮，为攻补兼施之方，适用于血虚水盛之证。 因本案方证辨证准确，故能取得良好疗效。
二、从太阴论治耳鸣 耳鸣虽多见于少阳热扰，但临床上治疗耳鸣不能泥于柴胡剂和解治疗，因他经也可见到耳鸣一症，故临床治疗仍需要辨证论治。 冯世纶教授认为，太阴病也可见到耳鸣。如《伤寒论》第75条指出：“未持脉时，病患手叉自冒心。师因教试令咳，而不咳者，此必两耳聋无闻也。所以然者，以重发汗，虚故如此。发汗后，饮水多必喘；以水灌之亦喘”。 该条讲述因重发汗造成津液虚衰而致耳聋，津液虚衰属太阴，因此该条论述的是太阴病的耳鸣。 太阴病病机为里虚寒，正如第277条所言“属太阴，以其脏有寒故也”，机体功能衰弱则容易导致水饮内停，郁遏气机，气机不利则夹饮上逆，侵犯清窍而导致耳鸣。 太阴病水饮内停证的耳鸣，同时多见伴有头晕、口不干或口干不欲饮等痰饮内停之症。治法遵“病痰饮者当以温药和之”的原则，给予温中化饮治疗，使太阴得温，水饮去、气机利，则清窍自安。 张某，女，29岁，耳鸣，头晕，与姿势无关半年余，血压低，视物旋转，心悸，汗出多，纳差，口中和，二便可，手脚凉，舌淡苔白，根腻，脉沉细。 处方：苍术15克，茯苓15克，桂枝10克，炙甘草6克，清半夏15克 7剂水煎服。后随访得知，7剂药尽而耳鸣痊愈。 分析：该案以耳鸣为主诉就诊，虽然耳鸣为孔窍之症，多见于少阳病，但该案并无明显半表半里热象，故不考虑少阳病，当然也不符合时方所谓的肝胆热扰、肝肾阴虚等证型。 临床先辨六经，因无明显少阳证，故六经辨证不属少阳和阳明。 依据口中和、腹胀、不能食凉，六经辨证可判为太阴病里虚寒证，里虚寒则容易导致水饮内停，水饮上犯清窍，导致耳鸣。故辨为苓桂术甘加半夏汤证。 姜某某，女，50岁，2008年6月就诊。 耳鸣月余，口中和，腹胀，平日饮食凉物则胃脘不适。无头晕，无汗出，舌淡苔薄白，脉细。 处方：桂枝15克，茯苓15克，苍术12克，炙甘草6克，清半夏15克 3剂水煎服。服药3剂后耳鸣大减，嘱饮食调理而愈。 分析：该案根据口中和、腹胀、食凉则胃脘不适，少阳、阳明热不明显，故辨六经为里虚寒的太阴病，水饮内停证，水饮上犯清窍致使耳鸣，继辨方证为苓桂术甘加半夏汤方证。 太阴病水饮内停之证，临床并不少见，《伤寒论》中“起则头眩，振振欲辟地”的描述，就是水饮上冲的表现。 冯世纶教授指出苓桂术甘汤有“降气冲逐水饮”之力，在此基础上加入半夏加大和胃降逆，治疗方证对应，故三剂取效。 三、总结 冯世纶教授强调：经方辨证治病，主要依据“症状反应”，对于耳鸣治疗，当遵循先辨六经，再辨方证的原则。使方证相应，方可收到良效。 总之，经方诊治耳鸣，辨证不出六经。临床治疗当遵先辨六经再辨方证的原则，详细审明六经归属，辨明表里寒热虚实，治疗方不犯原则性错误。 耳鸣多见邪气上扰清窍，其中属半表半里热者（少阳病）居多，但太阴病水饮上犯者亦不少见，对于属于半表半里证的少阳热扰所致耳鸣，给予和解少阳之法常可获效。 对于太阴里虚寒水饮上逆所致耳鸣，给予温胃降逆利饮，则可据证选用苓桂术甘汤、真武汤、茯苓饮等，可获满意疗效。 文选自《河南中医》2013年第33卷第8期 |
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