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我反复强调，先要把正常脉象搞清楚，反过来不正常就是病理脉象。疾病反应在脉象上的变化称为病理脉象即病脉。也就是说，除了正常生理范围的异常脉象都属病脉。由于个人临证经验和对脉象的体会的差异，各医家对脉象的命名并不完全一致，分类亦有简繁差别。《黄帝内经》记载有浮、沉、弦、钩等20余种脉象，虽然简要，但为后世进一步研究脉象奠定了基础。《伤寒杂病论》记载了26种，《脉经》记载了24种病理脉象，《景岳全书》记载了16种。《濒湖脉学》、《三指禅》则记载了27种。《诊家正眼》增加了“疾脉”而为28种。《脉理求真》博采医经及前贤名论，记述了30种脉象。近代临床提及的脉象有浮、沉、迟、数、洪、细、虚、实、滑、涩、弦、紧、结、代、促、长、短、缓、濡、弱、微、散、芤、伏、牢、革、动、疾等28种，这些是病理脉象。我本人过去对脉象比较了解一点，但是近年来认为脉象是“心中了了，指下难明”，脉理精微，极其难辨。也就是教材上讲的“由于个人临证经验和对脉象的体会的差异，各医家对脉象的命名并不完全一致”，所以我现在主张脉象宜粗不宜细，因为实际上往往难以准确分清。但是八纲脉还得要分清楚，就是浮、沉、迟、数、虚、实、长、短这8个脉象最少要分清。 脉象种类繁多但各脉象的特点均离不开脉位、至数、脉的长短、脉的力度、脉的宽窄、脉的节律、脉的流利度、紧张度等的变化，对各种脉象仔细体察、认真辨识，方可作为为了解疾病的病位、性质、邪正盛衰，以及判断病情轻重与预后的依据。教材上介绍了28脉，我择其要点讲一讲，这28脉今天讲不完，讲到哪里算哪里。 浮脉可理解“浅脉”，《四言举要》讲“浮脉法天，轻手可得，泛泛在上，如水漂木。”《难经·八十一难》记载“浮者，脉在肉上行也”，其脉象特征是脉的搏动在皮下较浅表的部位，因此“轻取即得，重按稍减不空”，这句话很重要，又很形象。临床常见于表证，还见虚阳浮越之证。《黄帝内经》将浮脉称为“毛脉”，毛脉在时应秋，在脏应肺。表证见浮脉是机体驱邪向外的表现。外邪侵袭肤表时，卫阳抗邪于外，人体气血趋向于肤表，脉气亦鼓动于外，故见浮脉。邪盛而正气不虚时脉浮而有力，虚人外感或邪盛正虚时，脉多浮而无力。外感风寒，因寒主收引，血管拘急，故脉多浮紧；外感风热，热则血流迫急，脉多浮数。 若久病体虚，脉多浮而无力，散乱无根，可能为虚阳外越，为病情危重之征象，《濒湖脉学》中就讲到“久病逢之却可惊。”不可误作外感论治。 瘦人肌薄而见浮脉，挠动脉部位浅表而多显浮象。夏秋脉象偏浮，皆属常脉。 与浮脉相类似的脉有散脉、芤脉、革脉，这里略作讲解。 散脉的特征是浮数无根，稍按则无，至数不齐。 芤脉，脉象浮大中空，如按葱管。我那时学脉就读过《三指禅》里面这样讲芤脉“芤字胜似葱，中央总是空。医家持拟脉，血脱满江红”。如果你要体验这个脉象，可以到菜场买一些葱，注意不是买小葱，而要买大葱，去体会切按大葱似脉管的感觉。 革脉，就如按“皮革”一样，脉象特点是浮而搏指，中空外坚，如按鼓皮。这些文字描述的很好，非常到位，都是几千年来总结的经验，所以学医药学文，医文要并茂。 如果你们读过脉诀《三指禅》，就知道里面这样描述沉脉“沉居筋骨有无疴 ，着骨推筋仔细摸。有病而沉兼别脉，沉而无病世人多。”这里我特别提出，很多人问我，他的脉沉是不是有问题，我说你只讲“脉沉”那还不全面。医生如果讲“脉沉”，那证明这个医生不会诊脉，因为“有病而沉兼别脉，沉而无病世人多”，所以单纯的沉脉而非沉脉兼其他脉象的，是大多数人的脉象的特征。而病人若现“沉脉”则往往还兼有其他脉象。所以医生给病患诊脉只有沉脉，那医生自己就不太懂了，所以要多学习，多感悟。 脉沉细无力为轻证，沉紧为风寒，沉迟为寒实，沉郁为有湿。沉脉部位较正常脉深，故可理解为“深脉”，脉管搏动的部位在皮肉之下，靠近筋骨之处，因此用轻之力按触不到，用中等之力接触也不易察觉，只有用重之力按到筋骨间才能感觉到脉搏明显的跳动，这是因为“沉居筋骨”，所以沉脉的临床意义是“主里证，有力为里实，无力为里虚”。内经也称沉脉为“石脉”，在时应动，在脏应肾。 沉脉的形成有虚实二个方面的因素，一为邪实内郁，正气尚盛，邪正相争于里，致气滞血阻，阳气被遏，不能鼓搏脉气于外，故脉沉而有力。这是从机理上分析。故沉脉的人，他的心境和情绪都深沉一些，不易暴露，与他的性格有关。而性格暴躁，喜欢表露的人，脉象往往浮一些。这个特点你们在临床中观察体会一下就会明白的。 沉脉可见于气滞、血瘀、食积、痰饮等病证，或为脏腑虚弱，气血不足，或阳虚气乏，升举鼓动无力，不能统运营血于外，可见于各脏腑的虚证。 我们这里接诊的很多患者，最难的是形体肥胖的多囊卵巢综合征患者，肥人脂厚肉丰，脉位深在，故脉多沉；冬季气血收敛沉潜，故脉象亦偏沉；若两手六脉皆沉细而无临床症状的称为六阴脉，属正常脉象。 与沉脉相类似的脉象有伏脉、牢脉。 伏脉的特点是重按推筋着骨始得，甚则暂伏而不显，脉管潜伏而不显，伏脉主里证，常见于邪闭，厥证，痛极。 牢脉的脉象特征是沉而实大弦长，坚牢不移。脉位沉，应指范围超过寸、关、尺三部，脉势实大而弦。牢脉轻取、中取均不应，沉取始得，但搏动有力，势大形长，为沉、弦、大、实、长五种脉象的复合脉。 一个牢脉就包含了这么多种脉象特征，所以脉理精微，往往有心中了了，指下难明的体会，不同医者对同一位患者，往往切出不同的脉象。但是八纲脉是容易分清的，所以脉诊宜粗不宜细，这是我个人的见解，供参考。 【未完待续】  |
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