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中国临床营养网（lcyycc） 《辩证施膳》——冠心病出院患者居家营养指导单
（MDT：Multidisciplinary Team，详见附件三） 【团队成员】
第一部分 一般情况 1. 某某，女，81岁，住院号0001256×××。入院时间：2016年6月6日；出院时间：2016年12月29日。 2. 主要诊断： ①冠心病 不稳定性心绞痛 ②脑梗塞 ③气管切开术后 ④高血压病III级，很高危。 3. 其他情况详见病历。 第二部分 住院期间营养支持 1. 团队支持 康馨心内科营养支持团队（成员：孙琳主任、秦庆祝护士长、管床医生鲁敏、责任护士范琳静、营养医师关珂） 鲁敏医生下达医嘱，关珂营养医师遵医嘱自7月4日起实施营养干预（营养查房、营养会诊及营养指导）。 2. 急性期 7月4日-9月21日，交替使用百普力、能全力1.0、能全力1.5，每日能量1000-1500kcal，蛋白质40-50g，患者反复腹泻。 3. 稳定期 9月22日起，由营养科配送肠内营养液，每日能量950-1100kcal，蛋白质50-65g，患者病情稳定，无明显肠内营养并发症等异常情况。详见下表。 ×××营养查房记录【稳定期9.22-12.29】 ——营养支持团队 第三部分 出院营养健康管理 （打印交给患者家属并详细解释） 关珂营养医师与家属代表初步沟通，并在营养支持团队讨论，形成共识，团队与家属达成营养支持目标及相应营养方案。 一、居家营养目标 1. 主观目标：出院后3个月内无严重腹胀、腹泻、便秘等胃肠道症状；无明显水肿、消瘦等营养相关问题出现。（由于居家、卧床，因此放弃体重测量等客观体格指标） 2. 客观目标：出院后3个月内检测血红蛋白（>90g/L）、总蛋白（>55g/L）、白蛋白水平（>35g/L）。 二、居家营养方案 1. 营养摄入 结合患者住院期间营养状况，建议高蛋白全营养素及纤维型匀浆膳交替使用。 每日予高蛋白全营养素200ml×2，纤维型匀浆膳200ml×3，提供能量950kcal，蛋白质47.5g。 2. 使用时间
3. 用法说明
三、陪护/家属的居家营养支持培训及随访 1. 陪护/家属的居家营养支持培训 心内科营养支持团队（以鲁敏医生为首）安排重点患者的家属及陪护出院前完成居家营养的培训及考核。 ①住院期间 陪护及家属学习《肠内营养操作指导》《常见喂养问题及处理方式》（见附件一）。 主要内容包括：营养制剂的配制、推注、保存等，观察患者的胃肠道症状、营养状况、大小便情况，并由营养师对陪护及主要家属进行考核，合格者方可实施操作。 ②出院前 上述内容基础上，学习如何做好居家营养记录（见附件二）。 2. 居家营养随访 ①方式：电话或微信。 ②频率：每1-2周通话或微信联系1次。 ③内容：胃肠道症状（腹胀、腹泻、便秘等）、营养状况（消瘦、肥胖、水肿等）、大小便及其他营养相关情况。 第四部分 讨论 1. 制定工作目标 ①出院前营养支持团队需与家属协定，协同制定居家营养治疗的目标，根据目标制定具体方案。 ②往往很多人只关注方案，忽略了目标的制定。没有目标，就无法评价、反馈、优化，无法形成闭合环，因而难以持续，工作效果差、结果不乐观。 ③因此，制定目标是一个关键点。筛查、宣教等各项工作，都应制定工作目标。 2. 急性期患者反复腹泻原因分析 ①胃肠道功能欠佳； ②全营养素制剂耐受欠佳； ③疾病相关因素； ④其他原因。 3. 陪护/家属的居家营养支持培训的原因 ①患者住院治疗时间有限，主要在于居家康复阶段。 ②居家营养支持是否规范有效，主要家属及陪护的专科营养认知、基本技能与患者的康复及预后直接相关。 ③因此心内科营养支持团队安排重点患者的家属及陪护出院前完成居家营养的培训。④重点患者指：拟开展长期居家营养支持的患者。 4. 工作感想 ①营养工作的开展离不开医护的协作，多学科综合治疗应是营养工作开展的主要模式之一。 ②出院前应以团队形式对患者家属及陪护进行专项培训，需制定规范的大纲，教材，考核方法，合格证书等材料。 ③患者家属对营养的认知很重要。今后可多选择这样的“优质”患者服务，高效工作的同时可带动其他人。 河南省人民医院康馨心内科营养支持团队 鲁敏、 范琳静、关珂 等 2016年12月31日 附件 附件一 常见喂养问题及处理方式 附件二 居家营养记录单 附件三 MDT（多学科综合治疗） 1. 释义 多学科综合治疗（multi-disciplinary team，MDT）模式，即：由多学科专家围绕某一病例进行讨论，在综合各学科意见的基础上为病人制定出最佳的治疗方案。因其鲜明的以病人为中心、个体化治疗的特点，MDT模式已在欧美国家得到普及；2007年，英国NHS还颁布了关于MDT肿瘤治疗模式的法律文件，将其上升到法律高度。在中国，这一新兴的治疗模式也为各大医院所学习及引进。 2. MDT与普通会诊的区别 MDT模式是一种制度，时间固定、地点固定，参与人员也较稳定，专家会诊并不具有这些特征。 ①MDT是多学科一起协作诊疗，各方意见都要综合考虑，而专家会诊由主管医师组织，参与会诊的专家只是给出意见，不干涉最终的诊疗。 ②MDT模式不是因为发现问题而请专家会诊，是从多方面及早发现问题而干预，并定期评估治疗效果，调整治疗方案，更切合患者实际 ③MDT是以专家为主，但所有参加的人员都可以提出问题或者独到的见解，对于年轻医师来说也是系统学习、拓展知识面的机会 ④非住院病人通过MDT门诊可以得到多名专家的意见，这是传统会诊模式不具备的。 3. 我院正在加强MDT服务，MDT模式是我科营养工作的主要发展方向之一。 留言评论 （欢迎广大临床医护、营养师、患者家属和健康人，在左下角“写留言”处评论） 许桢：看题目没有啥亮点，但打开之后有惊喜～关关扎实的5个月服务，得到家属和科主任的认可，这就是临床营养优质服务 陈永春：居家营养支持是否规范有效，主要家属及陪护的专科营养认知、基本技能与患者的康复及预后直接相关。因此心内科营养支持团队安排重点患者的家属及陪护出院前完成居家营养的培训。 陈永春：往往很多人只关注方案，忽略了目标的制定。没有目标，就无法评价、反馈、优化，无法形成闭合环，因而难以持续，工作效果差、结果不乐观。制定目标是一个关键点。筛查、宣教、干预等各项营养工作，都应制定工作目标。 陈永春：《什么是合格的营养师？》 就是营养师的服务必须超越临床科室和患者家属的想象和预期。 有时一些营养师同行朋友常说：临床和领导和患者家属不支持。 我想原因之一：我们的付出，都是在他们/她们的想象中，从来未超越，自然他们/她们不认为营养师是非常专业的工作者，更不会认为是真实的营养专家；于是难得到职业的尊重，依从性就差。 不能超越，就无法感动，就无法牵引；就无法影响环境，那么环境依然如故。 很尊重关珂同志，她是共产党员；常常在悄悄观察和模仿她，学习她的专注如一做基础工作，特别是能沉下心来反复别人都不屑的细节工作。 在她身上看不到“分别心”，只要是交付的工作，她不去分别是否有利于自己，能给自己带来什么，也不去看是否高端低档，技术含量高低。 我院正在加强MDT服务，MDT模式是我院营养工作的主要发展方向之一。 曾瑶池-深圳市中医院：营养科标准化建设不只是职责的分工与落实，功能区的划分与建设，更需要将日常每一项具体工作的流程细化、规范化、标准化。关珂老师的工作态度和方法值得我们学习、模仿、推广，营养医师都能像她一样脚踏实地的深入病房、延伸到居家的话，临床营养的春天指日可待。 明鸣：很到位，充分体现了服务的态度，是榜样亦是目标，共勉之 王雯：认真做事，彻底做好，严格要求，耐心不烦躁。 作者回复：不为个人利益而工作，不为单位而上班，不为五斗米而折腰。为了理想而努力。 月润风清：工作认真，技术能力过硬，服务态度好，营养支持效果好！ OCEAN：做的非常好，为我们其他人提供这么优秀的案例，为你们点赞！ |
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