肺部出现“大片实变”就考虑细菌感染？大错特错！

板桥胡同37号 2020-10-26

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支原体肺炎的“常见表现”并不一定就是“特征性表现”！

谈到支原体，我们可能普遍认为支原体感染年轻患者较多，并发症相对较少，并且也有药物治疗，在以往印象中支原体感染的治疗并不是那么困难，而实际的临床工作中你是否遇到过支原体肺炎治疗失败的病例呢？

近年来，关于支原体肺炎治疗的情况以佘丹阳主任亲身经历来讲，他所遇到的和感受到的是支原体肺炎治疗失败的病例越来越多了。

对此佘主任也总结了当前支原体肺炎诊治中面临的四大问题：

1. 影像学表现的复杂多样性；

2. 缺乏早期快速诊断技术；

3. 大环内酯类抗生素耐药情况严重；

4. 混合感染比较普遍。

为什么说影像学表现复杂多样性呢？

以往对支原体肺炎影像学的特点印象最深的还是磨玻璃渗出影、小叶中心性结节、支气管壁增厚等特征性CT表现，这些特征也是文献及教科书经常提到的，但事实真的如此么？

接下来看看佘主任为我们准备的病例中，通过患者临床表现以及影像学提示，你会首先考虑是支原体肺炎么？

病例简介

▎ 病例1

女性，15岁，既往曾行脊柱侧弯矫形术，因发热、咳嗽、咳黄痰1周入院。

图1：病例一影像学资料

发病后2天起予以头孢曲松+阿奇霉素治疗至入院当日，日体温最高从39.9℃降至38.3℃，但发热、咳嗽、咳黄痰无进一步好转。

发热第3天血常规提示：白细胞计数（WBC）5.34×109/L，C反应蛋白（CRP）1.063 mg/dL；

发热第7天：WBC 4.07×109/L，CRP 1.547 mg/dL。肌酸激酶（CK）357.5 U/L，乳酸脱氢酶（LDH）277.1 U/L。

▎ 病例2

男性，33岁，既往身体健康；发热6天入院，无咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难。日最高体温38.4℃，伴头痛、全身乏力，胸部CT示双肺多发结节影，予头孢克肟、美洛西林舒巴坦、布洛芬、奥司他韦等治疗效果欠佳。

图2：病例二影像学资料

血常规：WBC 10.63×109/L， CRP 7.42mg/dL。肺炎支原体抗体＜1:40SARS-CoV-2核酸及抗原筛查试验（-）入院后情况：肺炎支原体抗体1:320；左氧氟沙星0.5 g qd 口服治疗后体温正常。

▎ 病例3

男性，37岁，既往身体健康因发热、咳嗽、咳黄痰1周入院日最高体温38.8℃ ~ 39.5℃，伴咽痛、肌痛、全身乏力，急诊血常规WBC 8.74×109/L，予以感冒退热胶囊、头孢曲松、阿奇霉素等药物治疗3天无效。

图3：病例三影像学资料

CRP 12.1 mg/dL，降钙素原（PCT）0.107 ng/mL。血清肺炎支原体抗体、肺炎衣原体抗体、军团菌抗体、流感病毒IgM均阴性。RT-PCR肺炎支原体核酸阳性。莫西沙星治疗14天后出院。

通过以上案例的影像学资料不难发现，支原体肺炎除了那些典型的影像学表现外，实际上有相当一部分的实变，因此我们就要走出影像诊断的困境，正确认识支原体肺炎的影像学表现。

首先要重视支原体肺炎影像学表现的多样性，要知道支气管壁的增厚、小叶中心性结节、树芽征等一些“特征性表现”并非是“唯一表现”。

以往当影像学出现大片实变时，我们脑袋里通常的概念会认为这是细菌性肺炎，而不会首先去考虑支原体肺炎，但实际上支原体肺炎中叶有相当数量的患者表现为叶段实变，而且这种叶段实变也往往是支原体肺炎进展期及重症的表现。

因此“常见表现”并不一定就是“特征性表现”。

（敲重点！！！）一定不要将“实变”作为鉴别细菌性肺炎和支原体肺炎的重要特征，在支原体肺炎中实变并不罕见，同时叶段实变不是排除支原体肺炎的影像学依据，反而大叶性实变可能是疾病进展期的重要征象，因此要警惕那些没有细菌性肺炎的典型临床表现，又出现了典型的大块实变的患者，需要考虑是否会是一个重症的支原体肺炎。

相关研究资料显示，64例的支原体肺炎病例中，实变的影像学特征占到了61%，肺炎链球菌占76%。