80% 的护士不知道：外周静脉泵钾可行，7 大注意点全在这了

这是在丁香园论坛上讨论的一个案例：

（图片来源于作者）

患者双上肢静脉穿刺困难，家属拒绝深静脉置管，于是在下肢浅静脉留置了套管针。

经套管针泵钾后患者诉疼痛，当时外观无异常，家属热敷后出现了局部发紫坏死。

静脉补钾是纠正低钾血症的有效治疗方式之一。

但是由于机体对血钾浓度比较敏感，过低或过高都会引起严重的不良反应。

主要表现为神经系统、呼吸系统、心血管系统症状，严重者表现为运动肌肌力瘫痪、呼吸泵衰竭、恶性心律失常等，因此补钾需要慎之又慎。

关于补钾有哪些是我们需要知晓并严格执行的呢？

1.补钾的方式

临床补钾方式主要以口服和（或）静脉补充钾盐为主。

2.静脉补钾的原则

第一，不宜过浓。静脉滴注液含钾浓度一般不超过 0.3%, 若高浓度补钾，会导致心脏骤停。

第二，不宜过快。即速度保持在 0.75～1.5 g/h，若速度过快，血钾在短时间内增高，会有致命危险。

第三，不宜过多。即补钾剂量不宜过多，以血清钾水平为参考，每天补钾范围在 40～80 mmol。

第四，不宜过早。即见尿补钾，补钾前了解肾功能，尿量必须在 30～40 ml/h 以上或逐日尿量大于 500 ml，才可以静脉补钾。

第五，大剂量钾静脉注射时，需要心电监护，一旦发生高钾血症，立即采取相应措施。

3.静脉补钾的血管选择

在《2016 年美国 INS 输液治疗实践标准 (2016 年修订版)》第七节: 血管通路装置 (VAD) 相关的并发症中提到，对于易发生化学性静脉炎的药物，考虑使用经外周穿刺的中心静脉导管，具体取决于输液时长和治疗时间。

（图片来源于《2016 年美国 INS 输液治疗实践标准 (2016 年修订版)》）

在中心血管通路装置的适应症中也提到：连续性电解质输液治疗或存在外周静脉通路失败的病例，可选择中心血管通路装置，如 PICC、锁骨下中心静脉置管或者输液港。

（图片来源于《2016 年美国 INS 输液治疗实践标准 (2016 年修订版)》）

那么对于文章开头提到的案例，患者双上肢穿刺困难，但是又拒绝深静脉穿刺这种情况怎么办呢？

是否可以选择下肢穿刺泵钾呢？

《2016 年美国 INS 输液治疗实践标准 (2016 年修订版)》中也给出了要求，经外周静脉—留置针静脉通路的选择过程中，最好不要使用中下肢静脉，对于刺激性药物及容易发生静脉炎的药物尤其注意。

（图片来源于《2016 年美国 INS 输液治疗实践标准 (2016 年修订版)》）

那么可以使用双上肢外周静脉泵钾吗？

网友@ yaotaohorse：在我们医院是禁止外周静脉微泵补钾的，清醒病人会很痛（如果配得非常稀，那还不如静滴了），不清醒的会静脉炎，所以作为一个规定，微泵补钾必须有中心静脉导管通路。

网友@dxy_g5aygo34：需要泵钾了，说明是高浓度的，这种需要泵钾的在我们科基本上要从中心静脉血管泵入，外周肯定不允许的，输液指南也是这么建议的，我觉得原则问题，外周血管坚决拒绝执行

笔者也咨询了医院重症监护病房的老师，得出的答案是，外周静脉泵钾容易导致患者疼痛难忍，还会增加外渗风险，所以要选择中心静脉进行泵钾。

但是在中国知网上搜索「外周静脉泵钾」，有不少科研文章显示外周静脉泵钾是可行的。

张自立和王德萌在中国急救医学发表的《常规与微量泵补钾方法纠正严重低钾并发心律失常的比较》中指出：

以 6％ 的氯化钾溶液经外周静脉微量泵持续补钾，血清钾离子在短时间内迅速补充，有效地解除了低钾血症所致的危险情况，且与常规的补钾方法相比较并未增加临床不良事件发生率。

陈祥杰，龚建锐等在《氯化钾溶液经微量泵自外周静脉持续泵入的安全性研究》一文中写到：

按国内外相关文献所述方法经患者或委托人同意后行外周正中或贵要静脉穿，置入单腔静脉导管，用微量泵持续输注 5％ 氯化钾溶液，结果发现，微量泵补钾在低钾血症患者中的应用安全、有效、可行。

与常规补钾方法相比较，未出现外周静脉炎或血管栓塞发生率、未出现一过性高钾血症致心脏呼吸骤停等严重并发症。

葛胜新在《高浓度氯化钾经外周大静脉微量泵入临床观察》一文中提出：

高浓度氯化钾经外周大静脉（正中、贵要、头静脉）泵入可有效缓解患者局部疼痛感，减少静脉炎的发生率。

经外周大静脉高浓度泵钾，因大静脉管腔粗大、血流速度快，高浓度钾很快被稀释缓冲随血流带走，减轻了对血管壁的直接刺激，从而患者无疼痛感。

另外由于大静脉快速的血流降低了高浓度钾的渗透压，稀释和缓冲了钾浓度，减轻了钾离子对血管内皮的损伤，降低了静脉炎的发生。

陈雪芳在《10 例应用微量泵外周静脉高浓度补钾的临床观察与护理》文章中提到：

外周静脉高浓度补钾较中心静脉补钾更为安全，因为钾直接注入心脏是危险的，外周静脉补入高浓度的钾随血液循环回到心脏时，浓度已被血流稀释，不会造成瞬时通过心脏的血钾浓度过高。

心功能不全合并低钾血症是采用外周静脉微量泵高浓度氯化钾溶液补钾方法的最佳适应症。

讨论

根据上述经验，对于不能口服补钾且拒绝深静脉置管的患者，可以考虑外周静脉泵钾，但是具体需注意以下几点：

1.先建立静脉通道，再应用微量泵静推补钾，所选用静脉宜血流丰富且较粗大，采用肢端小静脉易引起局部疼痛。

避免选择过于表浅的小静脉，特别是血液循环较差的下肢静脉。

2.禁止从补钾通道推注任何药物。

3.静推结束后注射器内少量残留液体不得直接手工推入，如结束后需静脉滴注，则采用无钾溶液微量泵静推驱除输液皮管内高钾溶液后才行。

4.泵钾过程中每 30 min 巡视一次，观察并记录患者局部疼痛反应及留置针周围皮肤状况。

发现静脉炎 Ⅰ 级，立即停止该通道泵钾，给予相应处理。每 6 h 检测一次血清钾浓度, 当血清钾 ＞ 3.5 mmol/L 时，询问医生停止补钾。

5.补钾完毕，仍要严密观察局部及其远离部位的皮肤组织, 注意沿静脉向心方向观察皮肤、皮下组织有无异常变化。

6.记录 24 h 出入量特别是尿量的变化, 必要时给予留置导尿, 必须保持尿量在 30 mL/h 以上。

监测心电、电解质、肾功能、尿量等, 维持心率 60/min～80/min, 根据电解质及肾功能结果及心电图变化调整补钾浓度和速度, 同时注意补充钠、氯、镁、钙等离子, 维持内环境的稳定。

7.由于时间较长, 病人容易产生疲劳, 所以应采用较长的输液延长管, 便于病人翻身。

如果外周静脉泵钾发生外渗等情况，应该如何处理？

1.发现外渗后应立即停止泵入，指导患者抬高患肢，给予 10％ 酚妥拉明进行局部封闭治疗。

后配合冰敷 6 h，不可热敷，以免炎症扩散。配合红外线照射、亲水性多爱肤敷料外贴等措施。

2.不可使用硫酸镁湿敷。

网友@楼兰 419：钾离子外渗至局部，致浓度过高，细胞破坏，在外表我们看到皮肤的颜色是暗红色；使用硫酸镁后，局部是高渗的环境，水往细胞内转移，导致局部钾浓度更高，皮肤坏死加剧。

我们科以前出现钾外渗，使用硫酸镁外敷后，坏死加剧，后来不使用硫酸镁，坏死的范围没有那么大了。

3.使用康惠尔水胶体敷料。

康惠尔透明贴的水凝胶颗粒能吸收局部组织的渗液, 保持局部干燥, 减少菌落形成, 又因透气、隔菌、不透水, 故皮肤清洗不受影响，且易于观察皮肤情况；

另外透明贴是特殊的高分子材料, 可减少皮肤过敏, 且其良好的透气性让患者感觉舒适。

4.如果出现水泡，可用利多卡因 0.1 g 加地塞米松 5 mg 作局部封闭，安尔碘消毒皮肤，保持创面最大无菌屏障。

无菌注射器（1 ml）抽出泡内渗液，用凡士林油沙敷于发绀皮肤上。

再用地塞米松 10 mg 湿无菌方纱敷于油沙上，最后敷盖无菌方纱，整个肢体制动，适当抬高肢体，保持清洁，舒适，并给予保暖。

静脉补钾是纠正低钾血症的主要治疗方式，应用微量泵进行补钾，尽量使用中心静脉置管，如果患者强烈拒绝，应考虑使用周围大静脉行留置针微量泵补钾。

在泵入过程中，要严密观察，提高观察力和判断力，出现疼痛、红肿、水泡等情况应正确处理。

医护人员要不断学习, 总结经验教训, 加强责任心, 最大程度保证患者的健康，杜绝补液外渗对机体造成的不良损伤。