控尿酸：有目标，才有方向

古雄 2020-10-30

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痛风的核心治疗是使血尿酸持续达标。确定血尿酸控制的目标值变成了首要任务，有了目标才能有的放矢。

大部分医院肾功三项里包括血尿酸：血肌酐+血尿素氮+血尿酸，其参考范围大都在200-420µmol/L，那么血尿酸控制的目标值是实验室的参考值吗？

这里不得不提到的是《中国高尿酸血症与痛风诊疗指南(2019)》对于高尿酸血症的定义：无论男性还是女性，非同日２次血尿酸水平超过420µmol/L称之为高尿酸血症。这个句型句式一下子让人想到了高血压的定义：未使用降压药物的情况下，非同日3次测量诊室血压，收缩压（SBP）≥140mmHg（1mmHg=0.133kPa）和/或舒张压（DBP）≥90mmHg。

这样一个“非同日N次测量”的句式，不包含临床症状，明显不同于WHO(1999)糖尿病的诊断：(1)具有典型糖尿病症状（烦渴多饮、多尿、多食、不明原因的体重下降）且随机静脉血浆葡萄糖≥11.1mmol/L 或 (2)空腹静脉血浆葡萄糖≥7.0mmol/L或 (3)OGTT葡萄糖负荷后2h血浆葡萄糖≥11.1mmol/L。

当然了，亮点还有“无论男性还是女性”，高尿酸血症、高血压、糖尿病对性别都没有选择。但国内贫血诊断标准不仅分男女，还分地区：在海平面地区，成年男性血红蛋白（Hb）＜120g/L,成年女性（非妊娠）Hb＜110g/L，孕妇Hb＜100g/L。

那么，血尿酸控制的目标值是简单的不高于420µmol/L吗？高尿酸血症血尿酸控制的目标值到底是多少呢？

无症状血尿酸水平≥540μmol/Ｌ或血尿酸水平≥480μmol/Ｌ且有下列合并症之一:高血压、脂代谢异常、糖尿病、肥胖、脑卒中、冠心病、心功能不全、尿酸性肾石病、肾功能损害(≥CKD２期)无合并症者血尿酸控制在<420μmol/Ｌ，伴合并症时控制在<360μmol/Ｌ。

无症状高尿酸血症合并高血压或糖尿病，血尿酸要控制到<360μmol/Ｌ。不禁令人联想到高血压合并糖尿病的降压目标：①糖尿病患者的降压目标为<130/80mmHg②SBP在130~139mmHg或者DBP在80~89mmHg的糖尿病患者，可进行不超过3个月的非药物治疗。如血压不能达标，采用药物治疗③SBP≥140mmHg和/或DBP≥90mmHg的患者，应在非药物治疗基础上立即开始用药；伴微量白蛋白尿的患者应立即使用药物。

高血压有危险分层，高尿酸血症有危险分层吗？

不妨先看一下高血压危险评估：心血管危险因素有①高血压1~3级②男性>55岁，女性>65岁③吸烟或被动吸烟④血脂异常⑤糖耐量受损⑥腰围：男性≥90cm，女性≥85cm 或肥胖（BMI≥28kg/m²）⑦早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄＜50岁）。有以上1-2项为低危，有2-3个为中危。如果存在靶器官损害①左心室肥厚②微量白蛋白尿③血肌酐浓度轻度升高或eGFR30~59ml·min¹·(1.73m²)^-1，则为高危。倘若并存临床疾病①脑血管疾病（缺血性脑卒中、出血性脑卒中、TIA）②心脏疾病（心绞痛、心肌梗死、慢性心力衰竭、心房颤动）③糖尿病④肾脏疾病[血肌酐浓度明显升高或eGFR<30ml·min^-1·（1.73m²）^-1，蛋白尿≥300mg/24h]⑤重度高血压性视网膜病变（出血或渗出、视乳头水肿），则为极高危。

高血压根据心血管危险因素、靶器官损害、并存临床疾病分成低危、中危、高危、极高危。高血压心血管危险因素和并存临床疾病中未提及高尿酸血症和痛风！

《痛风诊疗规范2020》提到痛风的并发症和伴发疾病：1.肾脏病变，包括急性尿酸盐肾病（肿瘤溶解综合征）、慢性尿酸盐肾病（痛风性肾病）、尿酸性尿路结石；2.代谢综合征:痛风易并发肥胖症、高血压、高脂血症、2型糖尿病等代谢综合征;3.心血管疾病:高尿酸血症，是心血管疾病的独立危险因素;4.神经系统疾病：高尿酸血症促进了缺血性卒中的发生，并与预后不良相关;但生理浓度的血尿酸水平对神经系统同时有一定的保护作用，血尿酸水平过低则有可能增加神经退行性疾病发生的风险。

高血压危险因素里有糖尿病没有高尿酸血症，而高尿酸血症易并发高血压糖尿病，剪不断理还乱的三角关系……或者高尿酸血症的治疗需要内分泌、心血管、神经、肾病、风湿等多学科的参与。

痛风患者的血尿酸控制目标值又是多少呢？

痛风患者血尿酸≥480μmol/Ｌ时，开始降尿酸药物治疗，控制血尿酸<360μmol/Ｌ。血尿酸≥420μmol/Ｌ且合并下列任何情况之一时起始降尿酸药物治疗:痛风发作次数≥２次/年、痛风石、慢性痛风性关节炎、肾结石、慢性肾脏疾病、高血压、糖尿病、血脂异常、脑卒中、缺血性心脏病、心力衰竭和发病年龄<40岁。控制血尿酸水平<300μmol/Ｌ，不可将血尿酸长期控制在<180μmol/L。