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北大84级校友的“拔丝学堂”第41期，邀请来美国芝加哥大学的谢涛教授主讲“老年人常见运动障碍的症状、疾病及治疗”。谢教授是芝加哥大学神经内科，运动障碍诊疗中心主任，深度脑刺激项目主任，专长是诊断和治疗运动障碍，特别是帕金森病和相关的老年疾病。 本文的文字录入和校对由北大84级校友蒋文、唐峋、肖灵、郭京华、徐媛、方红、赵振平、罗金环完成，庄晓曦总校对。北大84级校友唐虹制作了音频。 Telegram加群(下载app修改privacy设置；拷贝群地址用浏览器打开（微信打开无效）；点击“join/进入”)：
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拔丝学堂｜老年人运动障碍：症状、疾病和治疗（二）
已经差不多一小时十五分钟，我基本上是讲完了，欢迎大家提问题和讨论下去，那么我在讲的过程当中，大家可能会有新的问题出来，大家把问题打在微信上，我会尽量一一解答。问：脊神经及神经根性多发神经炎，导致四肢的神经受损运动障碍，那么它的传统方法是激素治疗，营养神经不能根治，目前有新的有效的治疗方法吗？答：这个目前除了传统的激素治疗营养神经外，就是用免疫球蛋白的治疗。因为这里所讲的这个病呢，主要是免疫性异常造成的，所以用免疫球蛋白去调节，如果免疫球蛋白不管用了，还可以用血浆置换，就是通过血浆置换，把那种异常的蛋白给去除掉。这两个方法目前效果都是不错的。另外就是康复理疗和支持对症治疗。答：老年痴呆实际上有两类，一类就是老年痴呆，一般是在65岁以后发病，还有就是早老痴呆，就是65岁以前，通常是在40岁到65岁以前，那么最早多大年龄呢？我们的印象最早可以在30多或者30岁左右。那么通常越是早，它有基因遗传成分就越大。
我们现在知道的几个常见的基因有突变的几个蛋白，叫APP，就是淀粉样蛋白的前体，还有叫PS1 PS2，就是早老性痴呆的蛋白一和蛋白二，这两个都会造成早发的老年痴呆。一般早发老年除了痴呆以外，症状还可以有其他的运动障碍，像平衡、步态等其它一些症状，最早30岁左右都是可能的。答：这种问题都很好，目前是没有一个药物可以预防或者是延缓这个疾病的发展和疾病的进程，目前所有的帕金森氏病的药物都是对症治疗。如果有一个东西可以预防帕金森病，那肯定就是运动。为什么呢？运动以后，首先从症状上讲，几乎所有的症状都得到改善，但是尽管目前还没有说这个运动可以延缓它的进程，因为这样的结论实际上很难做这个实验，因为你要有很大的样本，很长的时间去跟踪随访，你才能得到结果，现在还没有这样的结果，并不是说这个结果不可能。
在动物实验中，运动以后可以刺激神经生长因子的分泌，所以基本上大家都认为，如果有什么可以预防，那就是运动，所以鼓励大家多运动。问：当前脑科学脑神经内科的研究对培养青少年大脑更好的成长有哪些启发或实践？从治已病治未病到建设性地讲医学研究和实践应用的青少年成长和教育的可能性探讨。答：这个问题很好，也比较大了，我觉得是这样，就是一个良好的生活习惯；还有就是大家认为stress，就是应激肯定会对大脑会有损伤，长久的，在人的身上的研究已经表明，应激可以损伤很多系统的神经，包括运动和智能方面，从动物身上那是更多了。包括像阿兹海默症(Alzheimer’s，简称AD)也会影响。所以现在大家都是比较注重抗应激，怎么样才能更好的有抗应激的措施和策略(strategy)？包括对我们这里的住院医生，也是必须讲的，或者是每年都要检查这方面工作的，另外当然一个平衡的营养，各方面，另外呢就是运动，就像我刚才讲的。答：基本上是跟上面重复，就是运动是一方面，另外，健康的生活，营养，乐观的生活态度。答：老年痴呆症主要是皮层功能的痴呆，首先受到影响的包括记忆，有些是语言，有些是认知空间的障碍。那么具体怎么讲呢？就是这个记忆，主要是近期记忆先受到影响，远期的他/她可以保留的很长，但是你最新跟他/她讲的事情他就会忘记掉。他学习新东西的能力也会下降。 那么语言方面呢，有的时候发觉他/她找一个词儿出来很慢，他觉得这个词儿已经在脑子里了，但是就是一下子讲不出来。另外就是视觉空间方面，他/她有的时候会有定向障碍，比如出去到邻居家朋友家或者街上买东西以后就走不回来了，然后就走散掉了。 这种都是痴呆的一些常见症状。另外有些人，比如说在炉上烧东西，转身后就忘记掉了，当然我们有的时候也会有这样的情形，但是如果经常发生的话，那么你就要注意一把。 随着疾病的进展，他们还可以有一些就是个性上的变化，为什么呢，有些是继发性的，比如说他是记忆不好了，他就找不到东西了，然后他就认为是不是有人把东西偷了，是不家里有贼了，或者家里人是不是在拿东西藏东西，就会有一些妄想，有些精神症状。 有些人呢，他/她早期也是意识到他/她这种记忆的变化，他/她会忧伤，他/她会焦虑，这种都是有些精神症状。有些是原发，有些是继发的，那么都要注意，如果有怀疑的话，你就要去看医生，当然轻微的，不一定就是痴呆的诊断，你还必须要一定的严重度，要影响他/她的日常的生活才能诊断。 其他的原因就是偶尔的造成一些症状，你还不能讲他是痴呆症。痴呆症的诊断，你还必须要排除一下其他的原因，常见的原因是什么呢，首先要查一下这个人会不会有甲状腺功能的影响、降低，因为甲状腺功能低了以后呢，它也会影响到认知方面。 另外有没有维生素的缺乏，维生素B12通常会影响智能。另外是不是有严重的贫血？所以你要这样多查一下，另外，是不是有严重的肝肾功能障碍，有代谢性的疾病，那么老年人呢，如果说是发病比较短期，比较急性或亚急性的话，你还想想会不会是有颅内的血肿，有些血肿慢慢发展，慢慢压迫，会慢慢产生这种症状，所以，这种情况下你要做CT看一下。 有些人呢，就是有假性的痴呆，是什么呢？就是抑郁症的病人，他/她的思维变慢，然后呢，就是生活很被动，讲话也少，交流也少，那么这样的话就是看上去像痴呆一样，所以你要排除一下这种可逆性的，就是我刚才讲的通过血检查，CT，然后呢，必要的话看精神科医生，如果都排除纠正以后，那么你是不是怀疑他有老年痴呆？那你要看神经专科医生。 问：帕金森一年半了，请问帕金森手抖手臂肌肉僵直力量减弱，以肌肉力量型训练和练俯卧撑，杠铃应对是否合适？还是八段锦，太极拳之类的柔软体操更好？一次性脑震荡会不会帕金森的病因？所谓药效蜜月期过了怎么办？现在有什么临床使用新方法，使病友和前沿性研究方向成果。答：好，我一个个给你回答。第一个呢，就是什么样的训练、锻炼或者是运动比较好，那么，就是我刚才提到原则上讲的什么样的都好，但是，因为帕金森这个比较僵直，所以如果是力量型的，因为病人有僵直症状，所以力量型的训练要小心，有的时候会造成损伤。比如说你把一个杠铃举起来的时候，你有抖腕的动作，但因为僵硬的手臂，抖腕不能像常人那么自如，那就会损伤你的腕部。所以我个人并不赞成力量型的训练，我觉得帕金森这个病，它主要是僵直，应该是以舒展动作为主，比如说像柔软型的，当然体操这个标准可能太难了，但是跳舞就非常好，如果能够出汗，能够心跳上去，那就更好。八段锦也和太极拳也很好。这是我个人的体会，因为我确实有些病人，做力量型训练有损伤的。但是现在美国有一种洛基稳固拳击（rocky steady boxing），这个拳击不是对抗性的拳击，是教练指导病人用一个靶子或者一个虚拟的靶子，然后大家在练。它有些好处，首先是套子软，第二，它可以控制力量，不像杠铃压上来的时候你是没法控制的。另外是非对抗性的，是群体活动，有一组人在一起练，所以他们都感觉有兴趣，特别是男性病人。所以这些都是很好的训练。答：假如是单次的，偶尔的或者是少数几次都不会有问题。这倒不是因为我这么讲，是因为确实有研究。欧洲有一个研究，1000多个人，以前受过不同程度的脑损伤，脑震荡。他们发现以后生帕金森病的概率没有增加。偶尔的脑震荡是不会有影响的。那么同样跟这个问题有相关的，就是可能很多人要问，很多小孩子在学校里玩足球，玩美式橄榄球，这个会不会导致将来发生帕金森病？这也不会，因为这跟职业球员经常受到打击不一样，是偶尔的损伤。那么，这个也是梅奥医学中心（Mayo Clinic）几年以前做过的一个研究。梅奥医学中心Mayo Clinic对几百个高中生运动员做过一个随访，发现偶尔的外伤不会引起帕金森病。答：就是我刚才讲的，看过了以后症状是怎么样。如果药效越来越短，比如说吃了药以后，半小时起作用，本来这个作用可以持续五个小时六个小时，现在只有四个小时或者三个小时，那怎么办呢？那这个时候你就要加缓释剂，那加了缓释剂以后又怎么办呢，比如说是可以延长25%，比如说本来三个四个小时可以延长到四个小时多一点，那么这是第一个。第二个呢，就是联合用药，比如再加一个多巴胺降解酶的抑制剂。比如说加一个儿茶酚胺氧位甲基移位酶的抑制剂，或者再加一个单氧化酶的抑制剂。这样也可以延长一点疗效，但这个延长也是很短的，大概只有40分钟左右。另外是合用多巴胺受体激动剂，因为受体激动剂一般是比较长效的。但是，受体激动剂有一个问题，它的副作用比较大，特别像幻觉，所以老人尤其是七十岁以上的老人要小心，因为它可以引起幻觉或者认知功能障碍等等。轻微的副作用有脚水肿，有些人可能有发作性睡眠，突然就觉得像睡眠发作一样，有些人有一些冲动性的症状，比如说是暴饮暴食乱花钱和性欲亢进等等。蜜月期过了以后，另外有一个症状是异动症。异动症就是过度的非自主的症状，就是病人无法控制的异动。这个可以是手脚，或者是躯干，脖子，就是扭来扭去，像舞蹈症一样。这个一般是跟帕金森多巴因药物相对过量有关系。过了蜜月期以后，药物效果越来越短，最终会导致药物总剂量增加。服药后一两个小时应该有个高峰，在这一两个小时高峰的时候，病人会有异动症。刚开始蜜月期五年都还可以。那么十年以后呢？这个时候呢，你就可以考虑深部脑刺激，因为深部脑刺激可以治疗这种异动症，症状的波动，或者是难治性的震颤，这三个是主要的指证。当然，如果光是异动症和震颤的话，你也可以考虑刚才我讲的直接从小肠放管子，就是把药物平稳持续地输入。同时用也是可以的，这就是我刚才讲的。有什么前沿性研究？现在有一些新的药物，新的给药方法，比如说有些药物，特别是治疗那些症状波动的药。就比如说我吃了药以后，这次这个药没有起作用，但是我的症状很严重了，我需要立马把这个症状解除。那么有些就用吸入性的，这是最近大概一两年前才得到FDA批准的。另外有一些是放在舌下含服的，起效也比较快。但目前除了药物以外还是深部脑刺激。深部脑刺激现在是放宽了限制，以前通常要在起码五年的症状以后才可以用，那么现在四年震颤就可以用，就是发病后四年。你以前运动症状波动和异动症一般总要三五年以后才考虑手术，现在一两年就可以考虑手术，甚至最近有一个研究认为对震颤为主的病人，即使你症状波动和异动是没出来以前你如果手术的话，他的震颤的发展，在手术组要比药物组预后要好。当然这个现在还可能稍微有点早，因为是一家之言，而且样本数也比较少。所以目前还是用经典的疗法，就是说如果有异动症或者药物难治性震颤的情况下，可以考虑手术治疗，而不是说所有帕金森的症状都可以用手术治疗。为什么呢？因为手术治疗也并不是治疗所有的症状，主要治疗除了我刚才讲的三个指证外，就是治疗核心症状，对中轴症状手术没有太好的长期效果。问：70多岁，健忘比较严重，曾有过头天隆重地做了一道菜，第二天却完全没印象的情况，本人拒绝就医，家属怎么办？首先这是一个偶尔的情形，还是经常的情形？如果偶尔呢，可能每个人都会有，比如说最近睡觉不好了，或者事情多了或者有烦恼的事情，有焦虑都有可能。但是如果经常这样的话呢，问题可能比较严重，你要引起注意。但是如果本人拒绝就医怎么办呢？很多人就是不想承认，很多疾病包括老年痴呆症（Alzheimer）和帕金森，你第一次跟他讲，病人都是拒绝，就是否认（deny），他就是认为这个肯定是没这个事情的，或者说我不可能有这个病，或者是这个事情夸大了，或者你可能诊断错误了等等。那么这个时候，家属当然要尽量解释，但是如果你解释以后病人还拒绝，那你要看是在什么情形下，是不是这个病人有正常的认知功能，是不是还能够做正确的决定。如果在美国的话就是首先要看他的认知能力是不是足够让他做这个决定，如果他的痴呆或者是认知功能障碍已经很严重了，到了一个程度，他自己不能作决定，或者他就是根本拒绝。这个时候怎么办呢？这个时候你如果不确定的话，你要带他去精神科做鉴定。但是他还是拒绝，那怎么办？你可以咨询，然后可以有他的法定人做决定。这个就要根据具体情况（case by case）做决定。问：老人最近连续住了两次院，住院前还病了，在住院中和出院后有些老年痴呆的症状，请问这种症状是由于住院引起的暂时性的吗？还能恢复吗？有什么治疗方法？答：那么这个第一个可能呢，就是说是住院的原发疾病还没有完全恢复，比如说这个人最近是尿路感染，尿路感染以后，年纪大的人，会影响他的智能，他有幻觉。或者有认知功能障碍，那么住院治疗以后，然后出院继续口服药，口服吃一周，在这个时候，他的症状可能还没有完全恢复，那么这个时候就会有一些你认为是痴呆的症状，或者这个人最近有中风或者小中风？这是一种可能。但是呢，如果过了急性期或者原发症状，原发疾病完全控制的情况下，还是有痴呆症状，那么这个时候你要考虑是不是有痴呆。为什么这种情形也是很常见？为什么在其它疾病出现以后才出现痴呆症状呢？因为是每一个症状都对老年人是一种打击。比如说手术，一个病人最近有一个严重的尿路感染。治疗以后尽管已经好了，他的症状还是比以前差了，这是因为他以前已经在边缘状态了，机体受到一个创伤以后，就使得痴呆症状更加明显，所以这两个事都有可能的。最好的办法是继续观察一段时间，等到原发症状完全控制以后，看其它症状是不是恢复还是继续恶化。问：近一两年中国和美国都有阿尔兹海默症新药的报道。请问疗效怎样？是否出现了比较有疗效的药？答：首先讲美国，美国说是有五颗药，但实际上只有两种药，我叫它两颗药。一类是胆碱酯酶的抑制剂，这个抑制剂当中，实际上主要是三颗药, 这三颗药主要是治疗轻中度的阿尔兹海默症。第四颗药叫 Namenda® 或者 Memantine，主要是谷氨酸的NMDA受体的拮抗剂。谷氨酸被认为对神经细胞有毒性，所以是去抗谷氨酸NMDA受体的。这第四颗药主要是治疗中重度的阿尔兹海默症。第五颗药，实际上是把第一类的一颗药跟第二类的这颗药合并。在美国就是这五颗药，但实际上只有两类药。这种药物都是对症为主的，就是说没有很强的证据显示这种药物可以延缓病情，当然对症状在临床上有一定的疗效，有轻微的作用，但是不是非常dramatic的疗效。延缓疾病发展的新药在美国没有，据我所知没有。在中国有一颗药，在上海药物所，前一阵听说有争议，但是因为美国没有，所以我不知道疗效怎么样。听说最近在中国上市了，希望它很有效，因为确实需要有效的药，阿尔兹海默症在神经退行病里面是第一位，No. 1，在美国起码有400万人，在全球大概起码有2500万人，所以是一个很大的问题，希望有新药。问：77岁，很多事记不清了，尤其刚发生的事。很多日常生活细节在做之前要反复问。白天还好，到了晚上不认识家人，害怕，夜间有时觉得外面阳台有人。自己一个人从不外出。这样的情况除了阿尔兹海默症之外，是否还有别的精神疾病？吃药有帮助吗？答：这里有很多症状，首先是近期记忆有影响：很多事记不清了，尤其刚发生的事。近期记忆有个度，年纪大了，77岁，本身就是缺失记忆，很正常的人记忆也会差一点，就看这个度，是不是在正常的范围之内，还是进入痴呆的范围。或者中间有一个MCI (Mild Cognitive Impairment)，就是轻度的认知功能的障碍，就是你觉得记忆不好，但是还不影响你日常生活，这跟痴呆不一样，因为它的程度还是很轻。很多日常生活细节在做之前要反复问 —— 这跟个性有关系。可能是因为记忆关系或者认知功能障碍关系，但也可能是个性。有些人就是有一些强迫的个性，他就是希望问，就是反复切割反复问。到了晚上外面觉得阳台有人 —— 这可能是早期的认知功能的受损，但也可能是一种焦虑和紧张，特别是一个人，或者最近小区发生什么事情。自己一个人从不外出 —— 除了认知功能方面以外，是怕出去以后找不回来等等，是不是有焦虑的症状在里边。吃药有帮助吗？当然吃药都会有帮助，尤其是症状还算轻的时候，可以看神经科医生或者精神科医生。问：帕金森与Alzheimer’s 和Huntington’s disease 的区别答：它们是完全不一样的三个病，当然有相同的地方，都是神经系统的退行性的疾病。帕金森病主要是运动为主，是多巴胺系统症状，由 alpha-synuclein 蛋白异常造成的，阿尔兹海默症主要是淀粉样变性和Tau蛋白引起的，所以它的病理机制不一样，它是神经的递质系统，主要是胆碱系统。当然就像帕金森病后面有痴呆，阿尔兹海默症到后来退行性延伸到其它系统时，也可能有帕金森病的症状。亨廷顿病也是完全不同级别的病，它是常染色体显性遗传的疾病。它主要是亨廷顿蛋白异常所造成的，有一种舞蹈症的表现，俗称舞蹈病，由谷氨酰胺的一个异常重复编码造成的。除了舞蹈运动症状以外，还有认知功能障碍，还有精神方面障碍，像抑郁、焦虑、强迫症，后面还可以有幻觉等等。这三个病因部位都不一样，治疗方法也不一样，预后也不一样：亨廷顿病一般生存期在15年左右。老年痴呆看早发和晚发，一般早发的进展比较快一点。帕金森病也有早发和晚发，晚发的一般在55岁开始发病，一般生存期在20年左右；早发可以很早，最早的是Juvenile HD，就是年轻人发病，可以在20岁左右，一般越早发，基因起到的作用可能性越大。亨廷顿病也有早发的，叫 Westphal variant，极少数的也可以很早。这三个病的临床表现和病理都是不一样的，治疗也是不一样的。亨廷顿病的运动症状是有药的，Tetrabenazine 和它这一类的药，但是问题在哪里呢？这一类药只是控制它的运动症状，但是亨廷顿病除了运动症状以外，还有认知，还有精神症状，这些不一定因为运动症状的控制而得到改善。所以因为这个原因，亨廷顿病的运动症状，也可以用深部脑刺激去治疗，但是FDA没有批准，为什么呢？因为控制舞蹈症症状本身并没有直接改善他的生活质量，至少目前是这样。问：脑萎缩是怎么回事？只有老年痴呆人才会发生脑萎缩吗？答：脑萎缩很常见，特别是老年人，它是脑袋整个体积缩小，很多脑萎缩是一种自然进程，就是年纪大了，就像肌肉萎缩一样，脑子也会萎缩，是一种正常的退行变化。很多人认为可能是血管供应、代谢等等，都会有影响。很多人的脑萎缩是没有什么异常的，只是正常的老龄化的一个表现。老年人痴呆会有脑萎缩吗？是的，比如说阿尔兹海默症的脑萎缩，主要是顶叶和颞叶萎缩。另外一种老年痴呆叫额颞叶变性痴呆（FTD），顾名思义是有额颞叶的萎缩。还有路易体的痴呆 (Lewy Bodies)，它可能有枕叶的萎缩，所以因病而异。大部分正常老年人会脑萎缩，但是没有什么严重症状。答：这我就不知道怎么讲了，平时脑洞大是指比较聪明的人，比较会问问题的人，比较能够异想天开的人。思维比较活跃的人当然可能是比较聪明，但是是不是将来他的脑子不容易萎缩，还是将来不容易痴呆，那我不知道。我也看到有很聪明的人，也有脑子萎缩。他除了脑体积以外，中间结构是不是有不一样，那我不知道。或者因为他的基础体积大小有影响，我不是很清楚，很抱歉。问：老父83岁，患上Parkinson’s disease可能有三四年了。手抖、走路身体前倾、非常迟缓，他不愿就医。如何知道他在哪个stage？有心脏、前列腺等问题，对这个年龄的老人而言，吃药有益吗？还是不如不治疗？答：我觉得首先，83岁、病了三四年、有症状，应该去治疗，为什么呢？我们有很多的药物可以选用，虽然年纪越大，药物的副作用可能越大，但是总体说药物还是利大于弊的，特别是在密切的监控下、随访下，他的症状是会得到改善的。如何知道他在哪个期？是这样，我们有很多疾病期的分类，最常用的有一个HY分期。我们分成五个期。很好记：一侧症状就是一期。帕金森病往往都是从一侧开始的，慢慢再到另一侧，从上肢开始扩展下肢，因此单侧的我们就叫一期。要是两侧都有，第二期。两侧又如果稍微走路不平衡就是三期，说明中轴症状也有了。再往下呢，平衡症状更明显的症状是什么呢？就是稍不留神他就要摔跤了，他必须要用拐杖或者用助跑器等等，那么这个就是第四期，说明他这个平衡中轴症状更严重了。最严重的就是第五期的时候呢，基本上就必须要坐轮椅或者在床上了，因为平衡完全失去了。按照你的描述呢，就是说是手抖，但我不知道是一侧抖两侧抖。身体前倾，是很多帕金森病人的一个姿态，走路缓慢，前倾的话通常他的平衡会稍微有点影响，所以呢，很可能他是第二或第三期。那么他有心脏病、前列腺病，应该是没有问题的，不影响吃药的，所以我建议你还是去治疗。问：如果家里父亲和父亲的妹妹都得了帕金森病还有，家庭直系亲属都得此类病的可能性大大增加吗？答：我觉得是这样，就是取决于他是几岁得病的。90年代初有人做过一个关于帕金森病和阿兹海默病的研究，就是50岁以前发病，越早发病，基因遗传可能性越大。比如说20岁发病，那么基本上肯定你是有遗传基因的，而且50%可能性这个遗传的基因是隐性遗传的一个基因。那么越是年纪大发病，基因致病的可能性越小，越早发病基因可能性是越大。通常呢，我们是按照50岁做一个界线。所以呢，我不知道你这里是几岁开始发病的，但是看起来好像是有家族性的。那么还有阿兹海默病也是这样，也是越早，越有可能是基因致病。就是刚才讲过的几个基因。当然，阿兹海默病如果说是65岁以上发病的，那么是没有明确的，但是有一个叫脂蛋白E，它的一个多态性也是发现跟发病有关的。所以呢。我刚才讲的就是说是环境有些证据，但是目前也不是很多，为什么呢，就是很多人，散发的病人，他们并没有环境的毒物和化学物质的接触史，所以，现在只是笼统讲基因和环境都有关系，但很多事有待去研究和发现。答：有可能，但是没有明确的、直接的证据，但是精神压力肯定可以使得症状恶化，这是肯定的，比如说一个帕金森的病人有手抖，在紧张焦虑的时候你明显看到那个手抖立马变得很严重。有的时候在门诊你问他问题的时候，或者是检测他的智能时候，或者做几个简单的算术的时候，他的手一下子就抖了，所以说，精神压力会让帕金森症状恶化。答：老年摔跤，看你什么情形导致，是摔跤导致疾病还是疾病导致摔跤。比如说是帕金森病，它是经常会摔跤，为什么，因为到了后期的情况下，帕金森病有平衡障碍、步态障碍，所以呢，是疾病可以导致摔跤。还有就是他走路时比较拖，就是擦着地板，就像血管性痴呆病人一样，脚抬不起来，那么很容易绊脚，在地毯上或者高低不平的路上都会摔跤。摔跤本身当然也是会导致老年病了，比如说你摔跤以后可以有硬膜血肿啊，或者是脑子的损伤，就像那种叫脑震荡或者脑挫伤等等，所以呢，肯定是有关系的。老人如果经常摔跤的话，你要看看有没有摔跤引起的脑部的损伤、血肿出血等等，有没有脑部的疾病导致摔跤，比如说是中风啦，导致肢体的软弱啦，或者是周围神经病导致感觉的缺失啦，或者是脑肿瘤啦，或者前面摔、脑子哪里撞了一下导致的血肿导致的软弱和摔跤啊，等等，要做检查。问：帕金森综合症八年的老人手脚不抖，只是僵直冻结步态比较严重，手术治疗效果如何？答：僵直冻结步态比较严重，这个问题已经非常专业了。手术治疗效果是这样，就是手术的判定、手术疗效的最主要的一个指标，就是他对多巴胺药物的反应。这就是为什么术前他一定要评估他对多巴胺的反应，对多巴胺反应的程度和症状，决定他术后对深部脑刺激的反应。虽然他有僵直，但只要他对多巴胺有反应，那么术后他也应该对深部脑刺激有反应。冻结步态比较复杂，是这样的，就是说表面上看，如果对多巴胺有反应，术后也是会对深部脑刺激有反应，但是你去看数据，基本上只是术后一到两年内有效，术后超过两年的就很难保证。很多人术后冻结步态改善，但术后两年以后，又会慢慢出现冻结步态，有些人术前没有的，术后可以有冻结步态，或者有些人手术以前有，手术以后更加严重，所以冻结步态是比较麻烦。当然我们发现低频刺激对冻结步态有效果，但是它的长期效果怎么样现在也不是很清楚。因为所有的数据基本上就显示短期是有效的，超过两年以后是怎么样？不清楚。简而言之，要看他对多巴胺药物的反应，这是主要的。还有一个长期的疗效的不确定性。问：脉差大对脑疾病的影响，对血管硬化脑疾病的影响？脉差大对脑疾病一般不会有特殊的影响，但是脉差大，你要想什么导致他脉差大？是因为他的主动脉关闭不全导致的脉差大呢，还是因为他是甲状腺功能亢进导致的脉差大呢？那么他的原发疾病是会对脑子有间接的影响，但是本身大部分的一般的脉差对脑子我不知道有没有特殊的影响，应该是没有的。但血管硬化对脑疾病影响当然是有，因为血管硬化影响很多，比如说它会导致小血管的破坏，那么小血管破坏会导致脑组织破坏，这个对血管性的帕金森综合症和血管性的痴呆和认知障碍，都是一个危险因素。所以呢，要控制高血压，就是要控制这种心脑血管危险因素，高血压、高血脂和糖尿病。刚才讲的大家比较关心的就是运动时肢体接触的脑损伤，但是偶尔的、偶然的这种脑震荡啊脑挫伤啊，目前没有发现有直接的关系，这是人家做过研究的，就是我刚才讲的，有一个是1000多例的欧洲的，有一个是几百例的中学的，像football player这种没有clinic的，他们都没有发现直接的联系。但是呢，也有病人或者报道说，看你什么样的运动，如果像有一些人很年轻时做职业的选手，那这个是会有一些影响，当然这个证据还是有限的的，因为很多是基于很多人死了以后尸检结果，很多人没有到那个程度死亡，但是会有一些认知功能或者帕金森症状，但是究竟到一个什么样的程度才会？我们只知道是职业性的，它的危险性比较大，但是一般的、业余的或者是年轻人的常规的运动，应该是没有什么影响。问：格林巴利综合症与帕金森病有病因的相似性吗？有遗传性吗？丙种球蛋白都有效吗？一年半病程后丙种球蛋白还会有用吗？超声波治疗在国内哪些医院有开展？如何评价干细胞移植方法？服用苯海索，普拉克索，司来吉林，有单侧手臂浮肿现象，怎么办？答：格林巴利跟帕金森氏应该是不一样的，因为格林巴利是叫AIDP，它主要是一个急性的炎症性的脱髓鞘的多神经炎，这个是一个免疫性的疾病，主要是一个变态免疫反应，影响了周围的神经根，那么导致了运动和感觉的症状。这个跟帕金森病的发病是完全不一样的。帕金森病主要是α-synuclein异常集聚在多巴胺的神经当中所造成的多巴胺的神经元的损失、退行性变和最终死亡，导致多巴胺的缺失所造成的，所以这两个是不一样的。丙种球蛋白是对大部分人格林巴利综合症有效，但是也不并不是所有的人都有效。如果丙种球蛋白没效的话，那就用血浆置换治疗，对大部分人是有效的。但是有些病人呢，他的格林巴利综合症恢复会很长时间，超过半年以上，特别是有些人如果有面肌瘫痪的话，他会恢复时间会很长的。还有些人得了格林巴利综合症，他会有自主神经的障碍，比如说呼吸困难，血压波动很大，有些人由于这个原因，在急性发作时还要去重症监护室监护的，那么这样的病人的恢复可能时间长一点。但总体来说大部分恢复还是可以。那么你刚才讲的药，这个问题很好，你讲的是盐酸苯海索和普拉克索。盐酸苯海索是是抗胆碱能的结抗剂，那个普拉克索就是多巴胺受体的激动剂，那么这两个药呢，都是可以导致脚踝水肿的，对的，你讲的对，而且对称性的，它是跟单侧的血管栓塞引起的单侧水肿的不一样，它是双侧的。除了这个以外呢，这两个药还可以可以对一般70岁以上的老年人更容易引起幻觉和认知功能的障碍，所以一般要是老年人，我是不大喜欢用这两个药。你要观察它们的副作用。另外呢，司来吉林引起这种脚踝水肿的可能性比较小，但是偶尔可以见到。司来吉林是比较安全，是单氧化酶抑制剂，而且副作用比较小，但是正作用也比较小，它对帕金森的作用是非常小，通常我们作为一个初始的药物，就是正常刚开始比较轻微的时候可以用司来吉林，这一类单氧化酶制剂。比如说是以正常为主的，年纪轻的，我们可以用那个抗胆碱能的像金刚烷胺这一类。但是抗胆碱的，你要小心，就是年纪大的人有幻觉，有智能障碍处理，除了有脚踝水肿以外。而且年轻人呢，会有嘴巴干等等症状。那么青光眼的人也要注意它会恶化青光眼症状。另外呢就是如果这两个药加了还是不好，你帕金森病症状还在，那你可以加多巴胺受体激动剂。多巴胺受体激动剂呢，就是刚才讲的副作用，就像幻觉这种状况。那么如果加了还是不好，那就用左旋多巴，是副作用相对比较少，而且呢它的正作用是最强的，所以呢，我们一般留在后面用。如果诊断正确多巴胺帕金森疾病，一般会有反应的，如果没有反应，你要怀疑他的诊断是不是正确的。因为多巴胺叠加或者其他的非帕金森病的帕金森综合症对药物反应不好。那么最后，比如说是蜜月期五到七年以后。如果出现那种运动障碍的波动和异动症，或者有些病人不管你怎么样，他的手抖总是对药物没什么好的作用，包括对胆碱能的拮抗剂，那么你可以考虑深部脑刺激治疗，基本上就是这么一个。当然了，运动，理疗啊，支持对症啊，一直在全程都是很重要的。有一个问题就是讲的是腿勾的时候，会有一种肌肉的震颤和僵直，这个是很常见的，就是你过度用力的时候，肌肉它有一种痉挛，这不是帕金森氏病的症状，所以不用担心，这只是一个生理的现象。答：抗应激，当然你要去除这个应激的环境，但是很多时候你是无法逃避的，那怎么办呢？你只能是自我消化。怎么消化？就是首先就是要尽量要保证有一个良好的睡眠，另外呢就是要放松。有些放松的方法，比如说像那个meditation就是静坐，还有瑜伽，游泳等等，另外就是像散步啦，还有就是听音乐，那么另外呢，比如说是换个环境啦，但是换个环境它是有条件的，比如说有些人就是短期几天休假，或者是外面去跟朋友一起去有个小的聚会等等，这都是可尝试的方法。如果还是不能解决，就可能有必要去看心理咨询师，得到专业人士的帮助和支持。答：目前没有后期的临床试验，起码在美国还没有。但是我知道澳大利亚几年以前有，是一期临床试验，所以这方面没有太大进展。答：我的感觉，国内好像超声还没有开展，但是我想应该很快会引进。美国呢，主要是有几个大的中心有，最早是在弗吉尼亚大学开始的。现在是没有像深部脑刺激那么普遍，因为深部脑刺激在美国已经有20多年了，最早的时候，丘脑深部脑刺激治疗，获FDA批准是1997年；然后是治疗帕金森病，2002年；批准治疗肌痉挛是2003年，是很成熟的。所以呢，深部脑刺激更加普遍一点。
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