类风湿性关节炎诊断要点及药物治疗，干货速递！

非甾体抗炎药和糖皮质激素等药在治疗慢性类风湿关节炎（RA）时，其消炎止痛作用可谓“立竿见影”，但是这类药物并不能从根本上治疗RA。而慢作用抗风湿药（DMARDs）起效慢，但能够持续缓解患者疾病活动度，从根本上抑制组织和关节的进行性损伤，延缓或阻止病情发展。

1、非甾体抗炎药（NSAIDs）

• 作用机理：抑制环氧化酶，导致炎症介质前列腺素合成减少，从而使炎症减轻，达到消炎止痛，缓解关节疼痛及晨僵的作用，但不能控制病情发展。

• 副作用：胃肠道不良反应，如胃痛，恶心，返酸，甚至胃粘膜出血，肝肾损害及皮疹。

注意事项：剂量个体化，只有在一种NSAIDs足量使用1～2周后无效才更改为另一种，不宜同时服用两种NSAIDs。老年人宜选用半衰期短的NSAIDs。

2、糖皮质激素（GC）【如泼尼松等】

• 可迅速减轻关节疼痛、肿胀，但不能阻止RA进展。因不良反应大，一般不主张长期口服或静脉使用，不推荐单用糖皮质激素。

• 关节炎急性发作或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症者，可使用短效糖皮质激素，其剂量依病情严重程度而定。

• 小剂量糖皮质激素可缓解多数患者的症状，并作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或NSAIDs疗效不满意时的短期措施，用糖皮质激素时应同时服用DMARDs。

• 关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但1年内注射次数不宜过多，过多的关节腔穿刺除了并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。

3、DMARDs

一、传统合成DMARDs（csDMARDs）

1.甲氨蝶呤（MTX）

小剂量MTX作为早期RA的单药治疗首选方案，有很强的抗炎作用。其价格低廉、服用方便。常见的不良反应包括胃肠道不适、口腔炎、食欲减退及肝功能损害，偶尔会出现骨髓抑制、肺纤维化等。孕妇使用此药物会增加新生儿缺陷的风险。

2.柳氮磺吡啶（SSZ）

柳氮磺吡啶具有抗炎和抗菌的双重作用，是治疗强直性脊柱炎的二线药物中使用最广泛的药，在备孕期、妊娠期、哺乳期具有一定的安全性。但其口服不易吸收，临床常见不良反应包括恶心、消化不良、皮疹、头痛、腹痛等。

3.来氟米特（LEF）

LEF具有抗炎作用，其药理作用与MTX相似，能够有效缓解疾病活动度，控制病情进展，阻止骨质破坏，减少致残，改善患者的生活质量。

其副作用主要有胃肠道反应、皮疹、可逆性脱发以及一过性转氨酶升高和白细胞下降等。备孕及孕产妇禁止使用。

4.艾拉莫德（IGU）

IGU是目前唯一可以促进成骨细胞分化的DMARDs 药物，可用于RA的长期治疗并可用于经其他DMARDs治疗效果不佳的RA患者；与其他传统细胞毒药物相比，耐受较好、安全性更高，副作用更小。

该药常见的不良反应是胃肠道反应、转氨酶升高、白细胞减少、皮肤瘙痒等，在药物减量或停药后，多数不良反应是轻微且短暂的，一段时间后可缓解或消失。

传统合成DMARDs药物对比总结见下表：

二、生物制剂DMARDs（bDMARDs）

bDMARDs用于治疗对MTX及其他传统合成DMARDs反应不佳或无法耐受的中至重度RA患者。

1.肿瘤坏死因子-α（TNF-α）抑制剂

该类药物具有快速抗炎和控制RA患者疾病活动度、阻止骨质破坏，缓解病情的作用。与传统DMARDs相比，TNF-α抑制剂治疗RA患者起效更快、作用更强。但此类药物价格昂贵，无器官靶向特异性，对已损伤的关节无显著修复能力。常见的不良反应略多，如：慢性炎性皮肤病、淋巴系统肿瘤发病率升高、充血性心力衰竭及皮疹等。

2、IL-6受体拮抗剂

白细胞介素-6（IL-6）是一种多功能细胞因子，具有调节免疫应答、急性期反应及造血功能，可刺激C反应蛋白和纤维蛋白原产生并引起炎症，在RA发病中发挥重要的作用。

这类药物也可迅速有效抗炎，阻止骨质破坏，且对TNF-α拮抗剂反应欠佳的患者可能有效，治疗活动性RA患者也能取得较好的疗效。但其价格略贵。不良反应主要为肝酶升高、血脂异常及白细胞数下降等，大多可耐受。

3、共刺激信号调节剂阿巴西普

适用于经一种或多种缓解病情抗风湿药(DMARD)，如甲氨蝶呤、肿瘤坏死因子(TNF)阻断剂治疗但应答不足的中、重度活动性类风湿关节炎成年患者。可延缓疾病带来的结构性损伤进程 改善患者躯体功能，减轻患者体征和症状。疗效持久，长期用药保留率高，证实其可兼顾有效性及安全性。

最常见的不良反应是头痛，上呼吸道感染，鼻咽炎和恶心，不良反应大多轻微，感染住院风险小于其它生物制剂。

三、靶向合成DMARDs（tsDMARDs）

近年来，靶向小分子药物的研究及应用已成为当前一类新的RA治疗策略，目前该类药物中的JAK抑制剂（托法替布等）已成功应用于临床。

1.JAK抑制剂

JAK抑制剂具备改善病情、口服用药便捷等优势；其有效性和安全性与生物制剂相似，价格略便宜。

使用该药，不会增加患者严重感染的风险，但是会增加轻度不良反应的发生率，如：腹泻、血清总胆固醇及脂蛋白升高等。另有文献报道显示此类药物有一定促血栓形成，导致肺栓塞等严重不良反应的风险。此种方法非常规推荐。