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近年来，随着新药物研发的快速进展，可用于类风湿关节炎（RA）治疗的药物也在不断扩大，从传统合成改善病情的抗风湿药物（DMARDs）到生物DMARDs（bDMARDs）、生物仿制药bDMARDs和靶向合成DMARDs。大量新药物的出现改善了患者的治疗效果，但也增加了治疗决策的复杂性。2019年，香港风湿病学会根据文献证据和当地专家意见更新了共识指南，旨在为RA的治疗管理提供指导，并重点关注如何将新的DMARDs整合到临床实践中。对RA来说，早期诊断和及时开始有效治疗仍然至关重要，因此指南建议采用“达标治疗”，以指导RA患者中DMARDs的最佳使用策略，并实现严格的疾病控制。同时，指南包括了最新的DMARDs，使得RA二线治疗的选择范围进一步扩大。在治疗失败或不耐受的情况下，医生可以考虑转换另一种具有相似或不同作用模式的DMARD。考虑到可用治疗的多样性和RA患者的异质性，医生应根据预后因素、合并症、药物安全性，治疗费用和患者偏好，为患者制定个体化的治疗决策。 一、证据评价分级 根据推荐分级的评估、制订与评价（GRADE）系统改编的评价系统，用于评估推荐强度（SoR）和证据质量（QoE）（表1）。GRADE方法优先考虑随机对照试验（RCTs），而不是观察性研究，作为最高质量的证据来源。 表1 用于评估建议强度和支持证据质量的评分系统  二、指南建议 核心原则 1. 风湿病学家应该是主要治疗RA患者的专家。（SoR: A; QoE: D） 2. 应根据患者和风湿病学家的共同决定，进行RA治疗。（SoR: A; QoE: D） 3. 应基于包括疾病活动度、预后因素、并发症、药物安全性、成本和以及可用的DMARDs等多种因素，进行个体化治疗。（SoR: A; QoE: D） 4. 确诊为RA后，应尽快开始DMARDs治疗。（SoR: A; QoE: A） 5. RA治疗应以达到疾病持续缓解或低疾病活动度（如果无法实现缓解）为目标。（SoR: A; QoE: A） 6. 应通过至少一种已经被验证的疾病活动指数（例如DAS28、CDAI、SDAI），获得RA疾病活动度的客观评估，以指导治疗决策。（SoR: A; QoE: A） RA治疗 7. 除非RA患者有禁忌证，否则甲氨蝶呤（MTX）应列为一线治疗药物。（SoR: A; QoE: B） 8. 对于有禁忌证或早期不耐受MTX的患者，来氟米特或柳氮磺吡啶可作为初始csDMARD治疗。（SoR: A; QoE: A） 9. 除非是患有回纹性风湿病和RA预后不良的患者，否则羟氯喹不应作为RA的一线治疗。（SoR: A; QoE: B） 10. 尽管在一些研究中，b/tsDMARDs已被用作初治治疗RA的一线治疗，但这种方法并非常规推荐。（SoR: A; QoE: B） 11. 当开始启用或变换csDMARDs药物时，可考虑短期以不同的剂量和给药途径应用糖皮质激素（GCs），但应尽可能快地逐渐减量（优选≤10.5 mg /d泼尼松龙或相当于<10周）。（SoR: A; QoE: A） 12. csDMARD治疗期间，短期过渡应用GCs，应在3~6个月内停用。（SoR: A; QoE: D） 13. 首次使用csDMARD，如果在3个月内无临床应答，或在6个月内无法达到治疗目标，则需要调整DMARD治疗。（SoR: A; QoE: C） 14. 当使用MTX或其他csDMARDs无法实现治疗目标时，若无RA相关的不良预后因素，可考虑转换药物或联合csDMARD进行治疗。（SoR: A; QoE: B） 15. 当使用MTX或其他csDMARD无法实现治疗目标时，若存在RA相关的不良预后因素，可考虑添加另外一种b/tsDMARD。（SoR: A; QoE: B） 16. 在RA治疗的第二阶段，可考虑使用tsDMARDs（例如JAK抑制剂）；但是，不应忽视bDMARDs的长期安全记录。（SoR: B; QoE: A） 17. 当启动一种新的b/tsDMARD治疗时，因全身性应用GC会增加感染风险，应避免作为过渡治疗。（SoR: A; QoE: B） 使用b/tsDMARD单药治疗 18. b/tsDMARD应与一种csDMARD联合使用。对于不能联合使用csDMARDs治疗的患者，IL-6抑制剂和JAK抑制剂可能具有某些优势。（SoR: A; QoE: A） 转换b/tsDMARDs治疗 19. 如果一种bDMARD治疗失败，可以考虑切换到另一个bDMARD或tsDMARD。（SoR: A; QoE: A） 20. 如果第一种TNF抑制剂治疗失败，可考虑换成另一种TNF抑制剂或另一种作用方式的b/tsDMARD。（SoR: A; QoE: A） 21. 如果一种IL-6抑制剂治疗失败，可考虑换用另一种IL-6抑制剂。（SoR: B; QoE: D） 22. 如果一种JAK抑制剂治疗失败，可考虑换用另一种JAK抑制剂或其他bDMARD。（SoR: B; QoE: D） 在RA治疗中可使用肌骨超声（MSUS） 23. 当临床检查结果不确定且与实验室检查不一致时，可使用MSUS评估滑膜炎以诊断RA。（SoR: A; QoE: B） 24. 当临床检查不确定且与其他疾病活动特征（疼痛或炎症标志物）不一致时，可使用MSUS评估疾病活动度。（SoR: A; QoE: A） 25. MSUS不建议用于RA疾病活动的常规评估。（SoR: A; QoE: A） 生物仿制药DMARDs的使用 26. 已批准的生物仿制药可作为生物原研药的替代品，特别是对于那些未使用过生物制剂的患者。（SoR: A; QoE: A） 27. 将生物原研药转换为生物仿制药是可以接受的。（SoR: B; QoE: C） bDMARD或csDMARD的逐渐减量 28. 在早期RA 6个月的持续缓解期，bDMARDs可逐渐减量。（SoR: A; QoE: B） 29. 在RA持续缓解期，由于复发风险增加，应谨慎进行bDMARDs的逐渐减量。（SoR: B; QoE: B） 30. 终止b/tsDMARDs治疗之后，应考虑csDMARDs的逐渐减量。（SoR: B; QoE: D） 血清阴性RA的治疗考虑因素 31. 对于血清阴性RA患者，利妥昔单抗和阿巴西普并不是优选。（SoR: A; QoE: B） 妊娠期的治疗考虑因素 32. 在妊娠早期和中期使用TNF抑制剂通常是安全的。（SoR: A; QoE: C） 33. 由于赛妥珠单抗和依那西普的胎盘转运率低，可考虑在妊娠晚期使用。（SoR: A; QoE: C） 慢性乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎 病毒（HCV）感染患者的治疗考虑因素 34. 对于慢性（HBsAg ）和隐匿性（HBsAg-，抗HBc 和HBV DNA ）的HBV感染者，若要使用b/tsDMARDs治疗，应先进行预防性抗病毒治疗。（SoR: A; QoE: C） 35. 除了采用抗B细胞疗法治疗的患者，对于其他HBV感染已治愈（HBsAg-，抗HBc 但HBV DNA-）的患者，不应采用预防性抗病毒治疗。（SoR: A; QoE: C） 36. 在慢性HCV感染者中，b/tsDMARDs不是禁忌证。（SoR: A; QoE: D） 文章来源：Ho CTK, Mok CC et,al. Management of rheumatoid arthritis: 2019 updated consensus recommendations from the Hong Kong Society of Rheumatology. Clin Rheumatol. 2019 Sep 4. |
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