在过去十几年里，RA的管理发生了巨大变化，EULAR关于RA管理指南也在不断发展。考虑到近年来获批的新药物与成功的Ⅲ期临床试验、治疗策略和患者观点亟待更新的信息、临床试验新发现的安全性信号等，EULAR将在2019年《EULAR关于应用合成或生物类改善病情抗风湿药治疗类风湿关节炎的建议》基础上进行更新。本次针对RA的临床管理提出了共5条总体原则和11条具体推荐意见[1-2]。
2022年EULAR关于RA管理建议的总体原则部分与2019年相同[3]。2022年EULAR关于RA管理建议的主要推荐意见由12条修订为11条，其中第1-5条、第7条与2019年相同，第6条、第8-11条推荐意见进行了更新[1-2]。
2022年EULAR关于RA管理建议的总体原则[1-2]：
1. RA患者的治疗应以最佳治疗为目标，且必须基于患者与风湿病专科医生的共同决策。
2.基于疾病活动度、安全问题，以及其他患者因素如合并症、结构损伤进展制定治疗决策。
3.RA患者的治疗应以风湿病专科医生为主导。
4.RA患者需要多种不同作用机制的药物来解决RA的异质性；并且可能终生需要多次连续治疗。
5.RA带来了较高的个体、医疗以及社会成本，这些因素都是风湿病专科医生需要考虑的。
2022年EULAR关于RA管理建议的具体推荐意见[1-2]：
1）一旦确诊RA，应立即开始改善病情抗风湿药（DMARDs）治疗。（A）
2）RA的治疗应以患者的持续缓解或低疾病活动度为目标。（A）
3）对于活动性疾病应经常进行监测（每1~3个月）如果治疗超过3个月仍无改善，或6个月仍未达标，则应调整治疗策略。（B）
4）甲氨蝶呤（MTX）应作为首选治疗方案的一部分。（A）
5）对于存在MTX禁忌证（或不耐受）的RA患者，可考虑使用来氟米特或柳氮磺吡啶作为（首选）治疗方案的一部分。（A）
6）在启用或换用传统合成改善病情抗风湿药（csDMARDs）时，应考虑以不同剂量和给药途径短期应用糖皮质激素（GC），但应在临床可行的情况下尽快减量和停用（A）。
7）如果初始csDMARDs治疗未达到治疗目标，在无不良预后因素的情况下，应考虑应用其他csDMARDs。（D）
8）如果初始csDMARDs治疗未达到治疗目标，并且存在不良预后因素时，应添加一种生物制剂DMARDs（bDMARDs）（A）；可以考虑使用JAK抑制剂，但必须考虑相关风险因素*（A，B）。
9）bDMARDs和靶向合成DMARDs（tsDMARDs）应与一种csDMARDs联合应用；对于不能联合应用csDMARDs的患者，白介素（IL）-6受体抑制剂和tsDMARDs*与其他bDMARDs相比或具优势（A）。
10）如果一种bDMARDs或tsDMARDs治疗失败，应考虑应用另一种bDMARDs或tsDMARDs*治疗；如果一种肿瘤坏死因子（TNF）抑制剂/IL-6受体抑制剂治疗失败，可应用另一种作用机制的药物或其他TNF抑制剂/IL-6受体抑制剂（A）。
11）在停用GC之后，如果患者病情持续缓解，可考虑逐渐减用DMARDs（bDMARDs/tsDMARDs和/或csDMARDs）（A）。
新增注释：*考虑tsDMARDs时，应注意JAK抑制剂的相关风险因素，包括65岁以上、吸烟史（既往/现在）以及有其他心血管风险因素、恶性肿瘤风险因素、血栓栓塞事件风险因素。
Josef S. Smolen 教授指出，2022年指南对糖皮质激素（GC）使用有了更严格的推荐[1-2]。回顾既往GC获益与风险的循证证据，与不使用GC相比，GC前6个月累积用量≥751~1100mg心血管事件发生风险增加（HR=1.43，95%CI：1.04~1.98），>1100mg时心血管事件风险进一步增加（HR=2.05，95%IC：1.42~2.94）[4]。
另一方面，Josef S. Smolen 教授肯定了GC在RA早期治疗的疗效[1-2]。NORD-STAR研究显示，甲氨蝶呤联用GC治疗24周的临床疾病活动指数（CDAI）缓解率并不劣于甲氨蝶呤联用bDMARDs[5]。值得关注的是，对于GC在RA早期治疗的建议，新版EULAR指南与2021年美国风湿病学会（ACR）指南存在不同之处。ACR指南并不支持RA初始治疗方案纳入GC[6]。ACR指南是有条件地推荐开始csDMARDs治疗时不联合短期（<3月）GC优于开始csDMARDs治疗时合用短期GC[6]。
Josef S. Smolen 教授提到，2022年指南对JAK抑制剂的应用风险有了更详细的考量[1-2]。2022年最新发表的ORAL Surveillance研究显示，中位随访4.0年期间，JAK抑制剂托法替布组的主要不良心血管事件（MACE）和癌症发生率（分别为3.4%和4.2%）高于TNF抑制剂组（2.5%和2.9%）。MACE和癌症的风险比分别为1.33（95%CI：0.91~1.94）和1.48（95%CI：1.04~2.09），未表明托法替布的非劣效性[7]。
基于JAK抑制剂在现有研究中的风险数据，Josef S. Smolen 教授认为，使用JAK抑制剂时必须考虑其相关心血管事件和恶性肿瘤的风险因素，包括65岁以上、吸烟史（既往/现在）、有其他心血管风险因素、有其他恶性肿瘤风险因素、有血栓栓塞事件风险因素[1-2]。
