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浊阴走五脏： “清阳”“浊阴”的内涵 中医谈从脾主运化 从脾主运化角度 探讨“清阳”“浊阴”与 白色脂肪棕色化的关系 随着人们生活方式的改变 中国肥胖人数呈爆发式增长 肥胖作为严重的公共卫生问题 给家庭、社会及国家医疗服务 带来了严重的挑战 预防和治疗肥胖 成为备受关注的 科学问题 白色脂肪组织和 棕色脂肪组织在 脂质代谢过程中 起着重要的作用 通过白色脂肪细胞棕色化后 能显著促进机体的能量消耗 改善糖脂代谢 中医学认为 肥胖与脾的 运化关系密切 “清阳” 与 “浊 阴” 脾胃运化的产物 从目前研究来看 与白色脂肪棕色化的 发生有着一定的关联 本文尝试 从脾主运化的角度来 探讨“清阳” “浊阴” 与 白色脂肪棕色化的联系 开拓思路 今后研究 打下基础 “清阳”“浊阴”的内涵 1. 《内经》 对“清阳” “浊阴”的认识 清阳为天 浊阴为地 地气上为云 天气下为雨 雨出地气 云出天 气 清阳出上窍， 浊阴走下窍 清阳发腠理， 浊阴走 五脏 清阳实四支， 浊阴归六府 此条文以云雨的形 成机制 描述了自然界阴阳二气的 升降、 互根和转化 过程 首先 立足阴阳 取象天地 云雨变化 论述了人体 清阳、 浊阴 的分布规律 清阳之气向上向外 浊阴之气向下向内 然后对于3组 “清阳” “浊阴” 的 分布变化和功能进行简要论述： 清阳出上窍 浊阴出下窍 清阳：饮食所化精微 轻清上升化呼吸之气 并布散于，头面七窍 以司 发声、 视觉、 嗅觉、 味觉、 听觉等功能 浊阴 饮食糟粕 重浊沉降 前后二阴 排出 清阳发腠理 浊阴走五脏 饮食所化之精微 轻清部分（清阳） 外行于，腠理肌表 浓稠部分（浊阴） 内注于，五脏 清阳，指卫气 浊阴，指精血津液 清阳实四支 浊阴归六府 四肢为诸阳之本， 故清阳 （卫外的阳气） 充实于四肢 六腑传化水谷 故浊阴 （饮食水谷） 归流于六 腑 概括来说 《内经》以 “清阳” “浊阴” 揭示人体 气血、 精气、 卫气、 糟粕 等代谢和转化过程 从而认为 人体的生命活动也不外乎是 阴阳升降交感，的运动过程 2. 后世医家 对“清阳” “浊阴” 的释义后世医家在 《黄帝内经》基础 结合自身体会 对 “清 阳” “浊阴” 也多有阐述和运用 脾胃学说创始人李杲在 《脾胃论·卷下 ·阴阳升降论》 ： 《易》 ： 两仪四象 天地气交 八卦是也 在人则 清浊之气 皆从脾胃出 荣气荣养周身 水谷之气味化之 人体的清阳和浊阴之气 皆源于由脾胃所运化的 “荣气” 轻清之质， 如出上窍 （ 口、 鼻、 目、 耳） 的涕、 唾、 气、 液等 发于腠理和充实 四肢的卫阳之气 皆属清阳范畴 体内重浊之质 如归六腑、 出下窍 （前、 后二阴） 的污秽糟粕 皆属浊阴范畴 另外 灌注五脏的 营、 血、 津、 液 等阴精物质 亦属于浊阴 它们各由 五脏所藏 起到柔润调养 五脏的作用 “清阳” 与 “浊阴” 共同构成了人体 的基本生理基础 共同维持 人体正常 生理机能 清阳、浊阴二者 实为体内之精微 由天地之气 及水谷化成 特性不同 辨分阴阳 各行其道 各司其职 共同维持 人体正常 生理活动 陈永灿认为： “清 阳” 类似人体生理功能活动 “浊阴” 更象人体物质的代谢产物 两者均基于精微物质的运行化生 这些认识 都丰富和发展了 对于 “清阳” “浊阴” 内涵和外延的认识 更加全面阐释 “清阳” “浊阴” 在维持人体正常的 生理机能方面作用 为临床诊疗 提供了思路 从脾主运化角度谈 “清阳”“浊阴”与 白色脂肪棕色化 的关系 “肥胖” 根据其 病因病机、 症状体征 等在中医学范畴可归入 “肥人 ” “痰湿” “浊阻” “血浊” “浊脂” 等 并多见于历代医家的 胸痹、血瘀证、痰证 等有关的论述之中 其源于《内经》的膏脂学说 是中医认识本病的理论依据 《内经》对 “膏脂” 及其代谢早有论述 认为与肝脾肾密切相关 《金 匮要略》 《诸病源候论》 《脾胃论》 《证治准绳》 等历代名医专著中 均可见关于肥胖的论述 并将之与 “痰” “浊” “污血” 等相联系 脾主运化 在精血津液膏脂 的相互转化过程 起到重要的作用 综观现代文献 脾的运化失常 与肥胖、 高脂血症、 脂质代谢 等密切相关 而棕色脂肪和，白色脂肪的转化 是这一领域，近年来的热点之一 清阳浊阴作为 脾胃运化的产物 根据其特性和 阴阳互相转化 的理论 阳化气不足 阴成形有余 导致肥胖发生 这与脂肪细胞 之间的转化规律 有一定的相似性 1. “清阳” “浊阴” 与白色脂肪和 棕色脂肪血脂 作为血浆中的 中性脂肪和 类脂的统称 就其特点而言 与 “浊阴” 相当 《灵枢 · 卫气失常论》： 人有脂， 有膏， 有肉” 膏人即 “腹型肥胖” 也叫 “苹果型肥胖” 脂膏集中于腹部 有 “肉肥下垂” 之态 向心型肥胖 腰臀比大的 心脑血管病 高发的类型 是内分泌紊乱型 脂人， 即 “均一性肥胖” 类型 人虽肥胖， 但腹不大 形体匀称， 体形协调 没有某部位的 比例特别过大 肉人， 块大 以肌肉之肥为主 属于壮实的体格 三者 肉人基本健康 膏人脂人 二者肥胖 影响健康 需要减肥 膏人危险 更大一些 《灵枢 · 五癃津液别》： 五谷津液 和合为膏 内渗骨空 补益脑髓 下流阴股 张景岳曰： 膏， 脂膏 为精为血 上至巅顶， 得以充实 下流阴股， 得以交通 浊阴源于由 脾胃运化的 “荣气” 在正常生理状况下 是饮食所化之精微 之中较重稠的部分 其 生成、 代谢、 布散 与津液精血 类似 在下在内归五脏六腑 具有营养濡养的作用 当脏腑功能失常 或嗜食肥甘厚味 之品后 过剩停滞亦为害 脂质代谢紊乱 导致脂质 不能正常输布 不能及时排泄 形成了 “浊阴” 之邪 称脂浊 痰即人之津液 无非水谷之化 此痰 亦即化之物 非不化之属 化得其正： 形体强 营卫充 痰涎本皆血气 化失其正： 脏腑病 津液败 血气即成痰涎 体内水液 代谢紊乱 痰饮内生 痰饮是导致 脂质代谢紊乱 的重要因素 痰饮与脂浊 同属 “浊阴” 其生理属性 决定了 两者为病的 病理特点相似 但不完全相同 痰饮与脂浊为病的有 相似的病理演变过程 痰饮是其 病变过程 一定阶段 的病理产物 和病理状态 可以导致 脂浊形成 两者可以 相互结 合 共同为病 清阳源于 “荣气” 饮食所化之精微 是体内轻清之质 如出上窍 （ 口、 鼻、 目、 耳） 的涕、 唾、 气、 液等 发于腠理和充实 四肢的卫阳之气 清阳属阳，在上在外实四肢 实质类似人体生理功能活动 具有卫外，温煦，推动作用 脂肪组织作为人体 最重要的代谢器官 能量代谢之中 起着重要作用 主要表现在对能量的平衡作用 白色脂肪组织和棕色脂肪组织 作为人类和哺乳动物的体内 主要有两种类型的脂肪组织 在能量代谢过程中 发挥着不同的作用 此外还有 第3种脂肪 “褐色脂肪” 限于篇幅， 不作讨论 每种类型的 脂肪组织 都具有独特的 细胞自主属性、 不同的细胞形态、 代谢功能、 生化特征 及基因表达模式 白色脂肪，主要通过 甘油三酯，贮存能量 可分泌多种，肽类激素及促炎因子 可导致高脂血症、 肥胖症等的疾病 棕色脂肪 由棕色脂肪细胞组成 且棕色脂肪细胞内 分布着很多小脂滴 呈现多室的脂滴 且胞内，含有许多 线粒体、 胞质和 细胞器 线粒体内膜上有着特有的，解偶联蛋白 线粒体产生大量的，三磷酸腺苷 （ATP） 通过，解偶联蛋白 （UCP1）解偶联作用 最终导致产热，和大量化学能，的消耗 新近研究发现： 棕色脂肪 有Myf5阴性的祖细胞 （ 与白色脂肪细胞，相同的来源） 和Myf5阳性的祖细胞 （ 与肌肉细胞，相同的来源） 两种来源 并且由于 棕色脂肪细胞的，不同来源 有着4条可能的，转化途径： 主要路径为 Myf5阳性的祖细胞 发育分化而来的路径 主要分化成 分布在经典部位 的棕色脂肪细胞 旁路为 Myf5阴性的祖细胞 发育分化而来的路径 主要 分化成分布在 白色脂肪内的 棕色脂肪细胞 综上发现： 从来源上 白色脂肪组织与 棕色脂肪组织有 部分同源 也 与肌肉细胞 有部分同源 从分布上 白色脂肪组织广泛分布在 体内皮下组织和内脏周围 棕色脂肪组织部分散布在 白色脂肪组织内 主要散布在 肾周、 肩胛间、 颈背部、 腋窝、 纵隔等； 从功能上 白色脂肪组织主要则是以 甘油三酯的形式储存能量 而棕色脂肪组织则通过 线粒体的脂质氧化解耦联 产热参与人体的能量平衡 阴阳的角度看： 白色脂肪组织，为藏为静 棕色脂肪组织，为耗为动 棕色脂肪组织，分布在阳 白色脂肪组织，分布在阴 代谢的角度看： 棕色脂肪组织 能够 消耗能量 发热御寒 并且 在分化上与骨骼肌细胞 存在着 相互转化的可能 这看起来，与清阳 主温煦卫外和推动 并且与 “脾主肌肉” “清阳实四肢” 的理论有着 某种相似性 2. 阴阳 互根互用互化与 脂肪组织之间的 互相转化 清阳为天 浊阴为地 地气上为云 天气下为雨 雨出地气 云出 天气 又如 “寒极生热， 热极生寒” 再如 “阳生阴长， 阳杀阴藏” 通过 云雨互变 寒热互变 以及 “生” 与 “长” ， “杀” 与 “藏” 的 自然现象， 说明阴阳 相互依存、 相互交合、 相互转化、 相辅为用 “清阳” “浊阴” 由水谷精微 所化生 水谷精微的 生成、 运化、 输布 无不在于脾 其中，也包括了 脂的生成与代谢 饮入于胃， 游溢精气， 上输于脾， 脾气散精， 上归于肺， 通调水道， 下输膀胱， 水津四布， 五经并行” 饮食偏嗜、 忧思劳作， 损伤脾胃， 脾气虚弱， 健运失司， 水谷精微 失于输布， 则会脂质 代谢失常， 留滞血脉， 化为脂浊 脂浊之为患 在于脂质过剩 壅滞血脉经络 其治在于 通过调节脂质的 生成、 运化、 输布 来减少脂质的形成 以避免其聚成浊邪 棕色脂肪 通过产热 来维持机体的 能量代谢平衡 因此在其 分化通路 进行调控 使棕色脂肪组织生成增加 或者促使白色向棕色脂肪 表形转化可能为治疗肥胖 提供一个比较有效的方法 既往研究发现： 白色脂肪组织中可诱导 棕色脂肪组织样的细胞 使白色脂肪组织组织内 的线粒体数目明显增多 棕色脂肪组织细胞标志物 解偶联蛋白UCP1的表达 UCP1的表达是 棕色脂肪组织 的主要标志 对白色脂肪组织棕 色化来说 也是一个 重要特征 所有可以促进 白色脂肪组织 棕色化的因子 都可以促进 UCP1的 表达 这一些分子的作用 大体可以归为两类 一类是正向调控分子 包括 PPAR-γ共激活因子 1α（PGC-1α）、 PRDl-BFl-RIZl同源域含 16（PRDM-16）、 PPAR等 另一类是负向调控分子 包括受体相互作用 蛋白140 （RIPl40） 、 Rb、 Twist-1等 PGC-1α是 PPAR-γ的 转录共激活因子 与棕色脂肪组织细胞产热作用有关 而目前也有不少研究尝试建立 脾虚证PPAR-γ在 脂质代谢的联系 比如 通过推拿治疗脾虚 引起的单纯性肥胖 的作用机制 可能是通过改善 皮下脂肪细胞中 PPAR-γ的表达水平 从而影响脂肪代谢 然 而 从辩证法来看 对事物的认识 应具有两面性 最新研究表明： 白色脂肪组织棕色化 也是肿瘤恶病质 一项重要的特征 白色脂肪组织的 这种转变导致 脂肪动员增加 并使机体能量 过度消耗 这可能是 肿瘤恶病质 发生、 发展 的重要原因之一 阳化气， 阴成形 脂肪转化的角度看： 阳化气不足 阴成形有余 容易造成 脂肪堆积 阳化气有余 阴成形不足 可能 导致，消瘦 乃至，恶病质 脾土居中焦， 中焦如衡 一般指，气化通降而言 阴阳平衡转化 非平不安 就 水谷精微 化生而言 也意味着 清阳与浊阴 的转化比例 和输布得当 从脾主运化角度探讨： “清阳”“浊阴” 与能量代谢 的关系 “清阳” “浊阴” 参与 “脾主运化” 的全过程 共同构成了人体的 基本生理基础和 共同维持人体的 正常生理机能 线粒体是 细胞生物氧化的主要场所 与能量代谢，密切相关 与中医 “脾” 存在一定的相关性 机体的一切生命活动 都伴随着，能量代谢 线粒体参与 ATP的合成 为细胞的 生命活动 提供能量 中医 “脾主运化” 的功能 既是饮食物在胃肠道 的消化吸收过程 又是营养物质 在线粒体内的 生物氧化 产能过程 线粒体主要 参与ATP的产生 源源不断地给机体提供 各项生命运动所需要的能量 线粒体是 整个细胞乃至生命体 进行各项生命功能活动的枢纽和核心 这与脾的功能在某种程度上是相似之处 代谢产热作用最强的组织是棕色脂肪组织 棕色脂肪组织 不仅具有御寒功能 而且还会燃烧多余 脂肪和糖分 产生热量 防止体内储存 过多的脂肪 成人脂肪组织中有大量的 棕色脂肪组织细胞分布 并表达UCP1 棕色脂肪组织 线粒体内膜 有特异性 表达UCP 棕色脂肪组织，特异表达的UCP 是决定棕色脂肪组织功能的关键因素 UCP1的作用是使 线粒体呼吸链中的 氧化磷酸化和ATP 合成之间的 偶联被解除 从而使得，氧化还原反应过程中 释放的能量不能被用来合成ATP 而是转化为，热量，散发出来 根据既往脾虚证 能量代谢的研究 脾阳虚证的可能机制是 通过交感神经受抑制 儿茶酚胺分泌减少 下调大鼠UCP1和UCP3的表达 使产热减少， 从而出现形 寒肢冷、 蜷缩等阳虚的 症状或体征 上述研究 资料表明 脾的功能与 线粒体之间 在能量代谢 存在一定关系 脾虚证与决定棕色脂肪 关键作用的UCP之间 也存在着联系 因此我们推测 脾、 线粒体、 UCP 之间，存在着 某种信号通路 在能量代谢调节 起着重要的作用 讨论 肥胖已经成为一种 不仅会影响身体健康 并且给生活带来不便 而且容易诱发多种疾病 加速衰老和死亡的严重疾病 在现代社会中 其发病率日渐攀升 并呈现低龄化趋势 防治肥胖已成为 医学界的一项 重大课题 肥胖病理主要 即是摄入热量 多于消耗热量 脂肪合成增加 脂肪代谢紊乱 白色脂肪和棕色脂肪 作为两种重要的 脂肪组织 在脂质代谢过程中 扮演着重要的作用 白色脂肪组织主要以 甘油三酯的形式 储存能量 并且可分泌一些 激素和细胞因子 来影响能量平衡 棕色脂肪组织 通过燃烧多余 脂肪和糖分 防止脂肪组织 体内过多储存 其特异表达解偶联蛋白 使得合成ATP功能受限 能量转化为热量 散排除体外 现代越来越多的有关 肥胖的防治研究之中 使棕色脂肪组织生成增加 或 促使白色脂肪向棕色脂肪 表形转化已成为 热门的研究方向 中医学中 “脾主运化” 与脂肪代谢密切相关 脾主运化过程中 所形成的 “清阳” 和 “浊阴” 与白色脂肪 和棕色脂肪 亦密切相关 基于阴阳互根互用理 论 将 “清阳” “浊阴” 的内涵、 脾主运化等 《内经》条文和 棕色脂肪组织与 白色脂肪组织的 生成转化互相印证 已知，脾的运化 影响脂肪的转化 脾气强 则水谷精微的 生成输布正常 清阳故得以 卫外实四肢 脾气弱 白色脂肪堆积 热量不易消耗 肥胖等疾病丛生 从中医 脾主运化角度出发 探讨 “清阳” “浊阴” 白色脂肪棕色化 既有助于探索 “脾主运化” 的科学内涵 也有助于阐明脾的功能、 线粒体与UCP之间 在能量代谢调节上 起的作用 也 为今后研究 和临床防治 代谢性疾病 提供了思路 限于篇幅和水平 还有很多的问题 比如 新发现的介于 二者之间的 浅褐色脂肪 是否可从阴阳的 一分为三去研究 脾主肌肉与 脾主运化理论 在肌肉、 脂肪细胞 分化上应用的可能性 脂肪组织 褐色化是 肿瘤恶病质 的确定因素 又如何 从中医角度理解 等的问题都有待于 进一步研究和讨论 |
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