邢风举博士应用复法大方治疗疑难病验案举隅

第 1621 期

作者 / 邢丽 山东省蓬莱市第二人民医院中医内科

编辑 / 刘刚 ⊙ 校对 / 张芊芊

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邢风举博士从事中医内科临床工作30余年，2010年被同济大学录取为第二届中医大师传承班学员。其治疗疑难病，主张细致辨证。邢博士认为，中医学是一种疗病的技艺，应用中医药能提高疑难病的疗效，这表明中医仍具有较强生命力。邢博士指出，有的医者试图通过超常规大剂量用药来提高疑难病疗效，此类做法并不是根据中医理论指导下的临床实践，也不能提高临床疗效，而用药的有效和安全，应是临床医生所追求的。邢博士在跟随国医大师张琪教授、周仲瑛教授、颜德馨教授临证学习时，受3位老师善用复法大方治疗疑难病的启迪，学以致用，以复法大方治疗疑难病，取得了满意的疗效。基于临床实践，邢博士体会到采用复法大方治疗疑难病是基于疑难病复杂的客观病理变化，而不是医者的主观倾向。杂合以治的方法，不能影响对主要病因和主要病机的干预，组成大复方的某个成方应作为具有某种整体效应来解决某一个病机的单味药使用。现择其部分验案予以介绍。

1 气上冲咽，发作欲死伴二便失禁案

隋某，女，73岁。2012-04-30初诊。平素身体康健，1年前因其长子病危，过度惊吓和伤悲，寝食不安，数日后突然出现气自下腹部上冲咽喉，发作欲死，心悸胸闷，大小便失禁。1年来，每日发作2～11次，每次持续数分钟至半小时不等，发无定时，症状类似(有时仅为便意频频，并无二便失控)，痛苦异常，发作休止后，除善太息外，别无其它所苦。在当地医院进行多项检查后，并未发现异常，以癔症对症用药治疗，未见好转。后寻求中医药治疗，间断服用疏肝安神的中药，效不显。刻诊：面有郁容，胸中窒塞不舒，善叹息，舌淡苔薄，脉小滑。此乃心气虚，肝气郁结而不得伸，冲气上逆，状如奔豚。宗“惊者平之”“郁者达之”治之。予柴胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤、百合地黄汤化裁。药物组成：醋柴胡12 g，姜半夏15 g，黄芩10 g，桂枝10 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，赭石(先煎)30 g，炙甘草15 g，小麦30 g，大枣6枚，百合15 g，生地黄20 g，川楝子10 g，枳实10 g，白芍10 g，枸杞子15 g，厚朴10 g，柏子仁15 g，合欢皮30 g。日1剂，水煎取汁400 mL，分早、晚2次口服。共服7剂。

2012-05-14三诊，患者述服用加李根皮等药物的3剂期间，自感心情舒畅。多次到田间劳作或疾走，无明显不适(患者此前有时去田间劳作或疾走，均能诱发)。查舌淡苔薄，脉小滑。肝气得疏，上逆之气已平降，仍守前法。处方：醋柴胡12 g，姜半夏25 g，桂枝10 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，百合15 g，生地黄30 g，炙甘草15 g，小麦30 g，大枣6枚， 瓜蒌15 g，枳实10 g，黄连6 g，五味子10 g，太子参20 g，炒白术15 g，茯苓10 g，桃仁30 g，石莲子15 g，合欢皮30 g，石菖蒲30 g，麦冬15 g，李根皮20 g，钩藤(后下)20 g，葶苈子15 g，生大黄(后下)3 g。共服7剂。

2012-05-21四诊，服上方期间，仅发作1次，症状较轻，持续数分钟。有数次欲发作，须臾自止。查舌淡苔薄，脉小滑。守前方再进7剂。

2012-05-28五诊，未再发作，日常生活和田间劳作无不适。查舌淡苔薄，脉细滑。仍予平肝解郁安神。处方：醋柴胡10 g，姜半夏15 g，桂枝10 g，生龙骨20 g，生牡蛎20 g，白芍10 g，枳实6 g，炙甘草15 g，小麦30 g，大枣3枚，瓜蒌15 g，黄连6 g，炒白术15 g，茯苓10 g，桃仁20 g，石莲子15 g，李根皮15 g，生大黄(后下)3 g。共服14剂。

2012-06-11六诊，患者无明显不适。查舌淡苔薄白，脉细滑。继服上方21剂。

2012-07-30随访，患者无不适，无复发之虞。正值暑热，嘱勿食辛辣，清淡饮食。

按：此患者体格健壮、体貌似值耳顺之年，因生性要强，在承受重压时，不肯向他人宣泄，骤然发病。患者发病症状类似奔豚病。“奔豚病从少腹上冲咽喉，发作欲死，复还止，皆从惊恐得之”(《金匮要略·奔豚气病脉证治第八》)。患者在发病时大小便失禁或便意频频，表明逆气除上冲外还有下泄。“心藏神”(《素问·宣明五气》)，“怵惕思虑则伤神，神伤则恐惧”(《灵枢·本神》)，“恐则气下”(《素问·举痛论》)。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）肾司二便，恐伤肾，发病时则大小便失禁或便意频频。清·尤在泾认为奔豚病亦有从肝病得者。“愁忧者，气闭塞而不行”(《灵枢·本神》)。邢博士认为，此患者的发病特点是气聚气逆则发作，气散则休止。气积聚于下焦，冲逆于中焦、上焦。积聚之气为邪气、浊气。国医大师张琪治疗神志异常疾病，多从肝、胆、心论治，认为肝郁心虚是神志异常的主要病机，柴胡加龙骨牡蛎汤是其习用方之一。因原方铅丹有毒，并易引起恶心，以赭石代之。柴胡加龙骨牡蛎汤出自《伤寒论》，原方为伤寒误下，邪气内陷而设，有和解少阳、镇惊安神的功效。此患者为情志所伤，出现上虚下实的证候。应用柴胡加龙骨牡蛎汤疏肝解郁，镇惊安神；合用甘麦大枣汤、百合地黄汤补养心神；选取癫狂梦醒汤方中的部分药物疏其血气，令其调达，数方化裁，为复法大方。李根皮，性寒，味苦涩，入足厥阴肝经，主治奔豚气逆；葶苈子，苦降辛散，破滞开结，疗肺壅上气，治积聚结气；生大黄，通降腑气。浊气下泄，大气一转，滞气得散，肝木条达，疾去若失。

2 盘状红斑狼疮伴口唇红肿、溃烂案

2012-05-05二诊，服上方后，口唇红肿、溃烂明显减轻。舌红苔薄黄，脉弦滑。药已切病，守法守方再进。患者脾胃尚耐寒凉攻伐，酌加清热凉血药物的用量。处方：水牛角15 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，生地黄30 g，升麻10 g，玄参10 g，紫草15 g，川牛膝10 g，知母10 g，生石膏15 g，紫花地丁15 g，白花蛇舌草30 g，炒白术30 g，干姜10 g，黄柏10 g，生黄芪20 g，穿山龙60 g。共服5剂，煎服法同上。

2012-05-12三诊，口唇无红肿，溃烂处结痂。红色皮疹消退。胃口开，思食。大便不成形，每日2～3次，腹部无不适。舌红苔薄黄，脉弦细滑。守方续进。共服7剂。

2012-05-24四诊，患者述前方服完后，因外出未再服药。下口唇数日前又出现小溃烂灶。舌红苔薄黄，脉小滑。治宜清胃泻火，凉血解毒。处方：水牛角10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，生地黄15 g，升麻10 g，玄参10 g，紫草10 g，川牛膝10 g，知母10 g，生石膏15 g，白花蛇舌草15 g，炒白术20 g，干姜6 g，生黄芪20 g，穿山龙30 g，太子参15 g。共服5剂。

2012-05-29五诊，患者述服上方第2剂，口唇小溃烂灶开始结痂，无肿痛。舌红苔薄，脉小滑。上方继服。共服7剂。

2012-06-29七诊，口唇无红肿、溃烂处大多已结痂皮，仍有数处小溃烂灶，周边稍充血红肿。面色稍红，周身皮疹基本消退。胃纳可，大便成形，腹部无不适。舌红苔稍腻，脉滑。郁火得以消减，守法守方续进。共服5剂。

2012-07-04八诊，口唇无红肿，小溃烂灶均已结痂。皮疹消失，面色如常。胃纳可，大便成形，腹部无不适。舌红苔已不腻，脉小滑。未见虚象，脾胃大肠功能如常。仍守法守方续进。日服半剂，共服5剂。

2012-07-14九诊，口唇无红肿，无皮疹。胃纳可，大便成形。舌淡苔薄，脉细。停服汤药。取六诊药方2剂，研成细末，每次15 g，日2次冲服。嘱：暑季进食，热无灼灼，勿食辛辣。

2012-07-30随访，口唇红肿等症状未再复发。嘱服完药粉后，再取1剂药，研成细末，服用方法如前，以巩固疗效，预防复发。2012-10-30随访，患者如常，未再复发。

3 顽固性失眠案

宋某，女，65岁。2013-06-09初诊。失眠10余年，梦多，心烦，长期服用阿普唑仑、乌灵胶囊等药物改善睡眠质量。因家庭琐事烦扰，1个月来几乎彻夜难眠，头晕耳鸣，偏头痛，目干涩，纳谷不馨，乏力。刻诊：形体消瘦，焦虑面容，舌淡黯，边有齿痕，苔白厚，脉弦细滑。痰瘀互结，肝、脾、心功能失调，虚实夹杂。治宜祛瘀化痰，清肝安神。予血府逐瘀汤、酸枣仁汤、孔圣枕中丹诸方化裁。（本文由岐黄民间传承公众号整理校对编发）药物组成：桃仁15 g，红花10 g，川芎10 g，赤芍10 g，生地黄10 g，当归10 g，桔梗10 g，枳壳6 g，炒酸枣仁60 g，知母10 g，茯神30 g，龟版(先煎)20 g，生龙骨20 g，石菖蒲30 g，远志6 g，牡丹皮10 g，栀子10 g。日1剂，水煎取汁400 mL。共服7剂。嘱当晚入睡前2 h顿服1剂药，自第2 d以后，每日晚饭前1 h及入睡前2 h各服200 mL。

2013-06-16二诊，服第1剂药后当晚安睡4 h，次日即感头晕、目干涩等症状减轻。第2剂以后，每晚能入睡3～4 h。心烦减轻，仍耳鸣，时偏头痛，舌淡黯边有齿痕，苔薄白，脉弦细滑。药已切病，上方加香附10 g，磁石(先煎)20 g。共服10剂。

2013-06-25三诊，服上方期间，每晚入睡4～5 h。无头晕头痛，无目干涩，耳鸣减轻，纳谷馨，乏力减轻，仍时心烦。舌淡稍黯边有齿痕，苔薄白，脉弦细。效不更方，继服上方10剂。

2013-07-09四诊，每晚入睡5～6 h，耳鸣明显减轻，无心烦，舌淡，苔薄白，脉弦细。炒酸枣仁改为30 g。共服10剂。

2013-08-31随访，每晚入睡5～6 h。嘱怡情志，少食辛辣、油腻之品。

4 小 结

疑难病的形成存在多种因素，病机复杂。在治疗上除了干预主要病机外，还必须杂合以治，这也决定了治疗疑难病需用复法大方。合用多个成方治疗疑难病，组成大复方的某个成方应作为具有某种整体效应来解决某一个病机的单味药使用。各个成方所起的作用是分主次的，针对主要病机和主症的成方是主方。组成主方的药物用量要足，但并不是超常规大剂量用药。大方的制定也应以安全有效用药为前提。有的医者治疗疑难病，以“药不瞑眩，厥疾不瘳”为用药理论依据，偏执应用重剂，邢博士认为这不是用药之道，应予以纠正。

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