|
根据《中国心血管健康与疾病报告 2019》，目前我国心血管病患病人数达3.30 亿，心血管病死亡占城乡居民总死亡原因的首位，其中危害最大的是以急性心梗为主的急危重症患者。报告显示，我国2002~2017 年急性心梗死亡率总体呈上升态势，从 2005 年开始，急性心梗死亡率呈快速上升趋势，2013 年农村地区急性心梗死亡率超过城市平均水平。
图1：2002 ～ 2017 年中国城乡居民急性心梗死亡率变化趋势而在此前的China PEACE研究中通过对全国 31 个省、市、自治区随机抽样162家二、三级医院，入选13815份研究病历，发现在2001 ~ 2011年的10 年间，在心梗死亡住院的患者中，ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）占 86.0%，因 STEMI 住院患者的人数增加了 3 倍。答案是有，近日在JAMA Network Open就连续公布两大中国研究——中国急性心梗（CAMI）注册研究、China PEACE 前瞻性心梗研究，分别公布了2013年1月-2014年9月及2001- 2015年间的我国各地区心梗救治情况及心梗住院死亡率（同院内死亡率）分析。
先来看CAMI注册研究，结果显示，从省级、地级医院再到县级医院，我国STEMI患者住院死亡率有明显的差别：省级医院住院死亡率为3.1%、地级医院为5.3%，而县级医院住院死亡率高达10.2%，县级医院死亡率超省级医院3倍，由此可见不同等级医院对于心梗救治在2013-2014年间的差距较大。
而China PEACE 前瞻性心梗研究则是以地区划分，数据显示： 可以看出各地的急性心梗住院死亡率变化都较为显著，但不难发现即使有下降趋势但各地的急性心梗住院死亡率仍>10%，不容乐观。 
值得注意的是，近年来为改善急性心梗患者救治情况，我国开始建立院内胸痛中心/绿色通道，加快转运体系和诊断速度，完善相关诊疗规范。截至10月30日，已有4665家医院通过胸痛中心认证。
▎那么近几年来我国STEMI患者住院死亡率的情况如何？ 通过北京大学第一医院霍勇教授此前对中国胸痛中心数据填报平台1372家通过认证胸痛中心，2016年至2019年260万例急性胸痛患者数据进行的分析中可以看到：而根据目前中国胸痛中心数据填报平台1507家通过认证的胸痛中心的最新数据显示：
图5：中国胸痛中心数据填报平台STEMI患者院内死亡率分析对于急性心梗患者，尽早进行再灌注治疗是减少心梗面积、保护心功能，最终降低病死率的最有效方式。目前，再灌注治疗中较为常用的方式有药物溶栓治疗、经皮冠脉介入治疗（PCI）及冠脉旁路移植术（CABG）。正如《2019年中国成人STEMI医疗质量控制报告》中所指出的，再灌注治疗与否及再灌注治疗方式决定临床结局。再灌注治疗采取直接PCI方式的患者好转出院比例明显高于采取溶栓治疗的患者及未行再灌注治疗的患者，心源性死亡比例也最低。对于我国急性心梗患者接受再灌注治疗时间的情况，CAMI注册研究中的数据指出，接受急诊介入治疗的 STEMI 患者从症状发作到介入治疗的平均时间为5.5 h， 明显长于其他国家的数据。至省级医院就诊的患者可能由于交通拥堵等问题，从症状发作到接受再灌注治疗的时间反而更长。该研究还显示，我国STEMI患者到院至溶栓（D2N）时间为52（28~90）min，仅13.1%能满足指南建议的D2N≤30 min的要求；入院至球囊扩张（D2B）时间为105（70~150）min，仅32.6%能满足指南建议的D2B≤90 min的要求 。
图6：CAMI 注册研究及 2017 年和 2018 年我国急性STEMI医疗质量控制数据中再灌注治疗的情况考虑到CAMI注册研究的时间限制，在《2019年中国成人STEMI医疗质量控制报告》中又将其与2017、2018年的中国医疗质量控制数据进行对比，结果显示与CAMI注册研究相比，2018年我国急性 STEMI 医疗质控数据显示： - 发病12 h内到院比例从既往的 66.7% 增长至 80.0%；
- 急性STEMI患者发病后到院中位时间为4.5 h ；
- 再灌注治疗人群中，溶栓比例明显下降，与 CAMI 注册研究中省级医院相比，溶栓比例从 3.1% 降至 1.9%；
- 直接 PCI 比例则从 58.7% 增长至 84.5%。
2018年我国的发病后到院中位时间为4.5 h，然而2011年英国患者从出现症状到接受再灌注治疗的中位时间就缩减至2.5 h，差距显而易见！为何会强调直接PCI比例？在《急性STEMI诊断和治疗指南（2019）》中指出：
由此可见，直接PCI比例越高，120 min内运送至PCI中心的比例越高。在2018年我国急性STEMI医疗质控数据中就显示，在适宜患者中再灌注治疗的比例为 86.3%，其中直接PCI占97.8%，溶栓治疗占2.2%，溶栓治疗成功率为85.5%，22.0%的溶栓患者接受溶栓及介入联合治疗。不难发现，在2018年时我国的120分钟内完成直接PCI的比例就相当高了。但值得注意的是，2018年我国适宜患者中再灌注治疗 86.3%的比例，才刚与英国MINAP研究2011年数据持平（86.3% vs 84.0%），而美国早在2010年急性STEMI再灌注治疗比例就已达到94.2%，或许我们是有提高，但才刚到达发达国家数年前的水准。再按医院等级来分析，从下图中可以看到不同级别医院再灌注治疗存在差别，三级医院中再灌注比例为86.8%， 二级医院再灌注比例为81.5%。
图7：2018 年我国二级、三级医院急性STEMI患者中再灌注治疗比例和方式及溶栓药物的使用情况（%） 二级医院患者发病12 h内到院的比例高于三级医院（84.9% vs 79.5%）； 二级医院 30 min内溶栓比例与三级医院相当，但溶栓成功率更高 （93.0% vs 82.3%）； 二级医院患者90 min 内实施 PCI 比例与三级医院相当（63.0% vs 58.3%）。
而同样，对于近两年的数据，通过从中国胸痛中心数据填报平台1372家通过认证胸痛中心2016年至2019年260万例急性胸痛患者数据显示：与2016年胸痛中心建设之前相比，胸痛中心的建设显著缩短了心梗患者的救治时间。接受直接PCI治疗的STEMI患者入门到导丝通过（D2W）时间均呈下降趋势； 接受直接PCI治疗的STEMI患者平均D2W时间从2012年的112分钟缩短到72分钟左右； 接受溶栓的STEMI患者中62%能够在30分钟内开始溶栓。
图8：中国胸痛中心数据填报平台行直接PCI的STEMI患者D2W时间虽然受疫情影响，2020年的平均D2W时间有所回升，但从上图中可以看到，到2020年第3季度，接受直接PCI治疗的STEMI患者平均D2W时间已经重新回落到74分钟左右。不过，依旧可以看到在最新统计的1507家通过认证的胸痛中心中，达到D2W时间≤90分钟标准的离100%的达标率相差仍然较远。最后一句话总结，虽然比起数年前，我国无论是心梗住院死亡率、再灌注治疗比例、直接PCI治疗比例及患者D2W/D2B时间等都有了显著改善，但距离如美国、英国等医疗水平较为发达地区的水准还相差甚远。 心梗救治，中国仍需努力！ 1. Xu H, Yang Y, Wang C, et al. Association of Hospital-Level Differences in Care With Outcomes Among Patients With Acute ST-Segment Elevation Myocardial Infarction in China[J]. JAMA Network Open, 2020, 3(10): e2021677-e2021677.2. Zhong Q, Gao Y, Zheng X, et al. Geographic Variation in Process and Outcomes of Care for Patients With Acute Myocardial Infarction in China From 2001 to 2015. JAMA Netw Open. 2020;3(10):e2021182. 4.2019 年中国成人急性ST 段抬高型心肌梗死医疗质量控制报告5. 中华医学会心血管病学分会, 中华心血管病杂志编辑委员会. 急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南（2019） [J] . 中华心血管病杂志,2019,47( 10 ): 766-783. 本文作者：辣酱
|
