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乳腺癌由于其高发病率一直备受瞩目，其诊疗指南也一直吸引着大家的眼球。近日NCCN（美国国家综合癌症网络）发布了2020年《乳腺癌临床实践指南》，此次指南更新变化不大，但其中新增德卢曲妥珠单抗用于治疗复发或IV期（M1）HER2阳性的乳腺癌患者还是值得期待的。NCCN先后于2020年1月15日和2020年2月5日更新了2次《乳腺癌临床实践指南》，作为权威指南，指导全球肿瘤医生临床治疗手册——NCCN指南这两次更新涉及到一些最新的临床药物推荐和治疗决策，觅健将从乳腺癌患者重点关注的方面为大家解读。在1月15日公布的第一版指南中，指南添加了FDA批准的新药：拉罗替尼（2A类证据）、恩曲替尼（2A类证据）、喷洛利珠单抗（2A类证据）用于治疗乳腺浸润癌复发或IV期（M1）病变患者。而2月5日公布的《乳腺癌临床实践指南》2020年第2版几乎完全为了新开发的德卢曲妥珠单抗而量身定制。该版本指南新增德卢曲妥珠单抗，加入复发或IV期（M1）HER2阳性病变患者的全身治疗选择。德卢曲妥珠单抗适用于既往HER2靶向治疗至少二线失败之后的乳腺癌转移患者，但因为对肺功能有损伤，因此禁用于肺实质炎或间质性肺病患者。指南也推荐了德卢曲妥珠单抗用法：每21天第1天，每公斤体重5.4毫克，静脉注射。德卢曲妥珠单抗是一种大分子HER2单克隆抗体与小分子细胞毒性拓扑异构酶I抑制剂的缀合物，由可被肿瘤组织酶分解的四肽基连接而成。根据一期临床剂量研究结果，德卢曲妥珠单抗对大多数晚期HER2阳性乳腺癌患者有效（缓解持续时间中位20.7个月）。2019年12月20日被美国食品药品监督管理局（FDA）快速批准上市，而此次指南也是及时的做出了修改。在以往，对于绝经后的激素受体阳性乳腺癌患者，其中最常见的选择是芳香酶抑制剂治疗5年。研究表明，在选定的患者中延长治疗5年，远处复发的减少范围为1％至1.5％。但这是以更长时间的治疗为代价的是更大的毒性，其副作用及临床效果仍有待进一步观察。因此在最新的指南中推荐维持芳香酶抑制剂治疗延长时间由5年改为3～5年。如果初始内分泌治疗失败，转换至其他内分泌治疗方案。指南中还建议，针对晚期激素受体阳性，HER2阴性的患者，将CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗，改为全身治疗。这也是为了达到更好的治疗效果，将最新的免疫及靶向治疗方法应用到临床中。此次变动一方面肯定了内分泌治疗延长治疗的地位，同时也对内分泌的治疗进一步进行了规范，相信未来延长内分泌治疗将成为乳腺癌辅助内分泌治疗的标准推荐。新辅助治疗在乳腺癌的治疗中占据重要地位，因此每年都是乳腺癌指南的更新重点，今年NCCN《乳腺癌临床实践指南》的更新中辅助治疗也是亮点颇多。指南对于某些三阴性乳腺癌患者，增加推荐的术前新辅助治疗方案：每周紫杉醇＋卡铂、多西他赛＋卡铂。同时对于某些三阴性，具有高风险特征的患者（例如组织学分级较高的年轻女性）可以考虑术后辅助化疗。铂类药物用于三阴性乳腺癌术前新辅助化疗仍存在争议。若干研究表明，加入铂类与否相比，病理完全缓解（pCR）率较高。不过，长期结局仍然未知。因此目前主要考虑用于某些患者（例如需要获得较好局部控制者）。术前新辅助治疗的整体原则与2019版相比没有变化，而术后全身辅助治疗方案指南建议根据术前治疗效果选择。如果HER2靶向治疗和/或内分泌治疗有指征，可与放疗同时进行。如果卡培他滨有指征，应于放疗完成后用药。晚期三阴乳腺癌患者不单单只能从化疗中受益了，目前免疫疗法、PARP抑制剂等在三阴乳腺癌中颇有疗效。晚期三阴乳腺癌患者不要过早放弃治疗，可以通过基因检测，检测是否有BRCA1/2胚系突变，以及PD-L1阳性表达，使用相应药物，或参加临床试验，还可有望延长生存。指南增加非特殊类型（NST）癌、微乳头状癌，增加有利的组织学类型：纯管状癌、纯黏液样癌、纯筛状（多孔）癌、包膜或实体乳头状癌、其他罕见类型等，使得乳腺癌的组织学分类更加精细。这也体现了组织学分类正向以服务患者的个体化和规范化治疗为核心的方向发展，相信随着医学技术的发展，病理学可以更好地服务于临床，造福于患者。此外，此次指南还对于乳腺癌的生物标志检查增加了激素受体检查；对于妊娠期乳腺癌建议禁止进行CT扫描和核成像等方面进行了更新，本文只是挑了几个重点出来解读。如果大家对2020年乳腺癌NCCN指南感兴趣，可以通过以下方式获得电子版哦：
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