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夏桂成(1931—)，男，主任医师，南京中医药大学博士研究生导师，国医大师，第二、三、四批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。从事中医妇科临床、教学、科研工作60余年，临证倡导“月经周期节律调节法”及调节“心肾子宫轴”治疗不孕症。  多囊卵巢综合征 ( PCOS) 属于内分泌紊乱性疾病之一，是导致不孕症的原因之一，使自然流产的风险显著增高。PCOS 致不孕症临床表现为不孕或反复胎停育等，属于不孕症中难治性疾患，夏桂成教授在治疗该病方面独具特色。 1 滋补肝肾、濡养冲任，建立月经周期 肾藏精系胞，主生殖，为冲任之本，肾精是人体生育繁殖的基本物质，又称生殖之精，为形成月经的物质基础。《素问·上古天真论篇》中指出:“女子……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……”《傅青主女科·调经》也指出“经水出诸肾”“经水早断，似乎肾水衰涸”。因此，肾虚是PCOS的主要病机。肾虚天癸不足与肝肾密切相关，夏桂成教授认为女子肝肾亏虚是形坏无子和滑胎的关键要素，正如《傅青主女科》中所云:“大凡妇人之怀妊也，赖肾水以荫胎，水源不足，则火易沸腾，……水火两病，胎不能固而堕矣”。 夏桂成教授强调滋补肝肾，濡养冲任，建立月经周期为治疗PCOS致不孕症的第一步。根据女性各阶段的生理及病理变化规律，提出了月经周期的七期分类法，并进行相应的调周治疗。在调理月经周期期间，除对患者月经及白带的量、色、质、周期的判断外，还需根据基础体温的曲线变化、性激素水平和B超检测情况，进行识别或判断是否建立了排卵性月经，将辨证论治与月经的不同周期相结合，根据患者的不同体质，随症加减用药。 2 益肾活血、温通胞络，奠定卵泡发育基础 肾气亏虚，气机失调，气虚血行缓慢成瘀，日久痰瘀互结，阻碍胞宫气血津液运行，导致不孕、未成熟卵泡增多、无排卵等典型临床表现。若素体肾阳虚损，阴寒过盛者，则胞宫虚寒，瘀血留滞发病。瘀血为阴，阳气被抑，肾阳挫伤，瘀遏胞宫，致卵泡发育受阻，发为月事不调及不孕。 夏桂成教授强调肾虚血瘀始终贯穿于本病的整个发展进程中，提出在建立月经周期后，益肾养阴可奠定物质基础，温通胞络、活血化瘀可促进卵泡发育使卵泡尽早成熟，多选用归芍地黄汤为主方。但促发排卵须通过气血的濡养和疏通，推动卵子的排出，故滋肾活血、推动气血运行是中医促排卵方案中的重要环节。夏桂成教授自拟的补肾促排卵汤中有当归、赤芍、川芎、桃仁、红花、川牛膝、泽兰、益母草等以活血化瘀，另外，在口服艾附暖宫丸的基础上加肉桂、艾叶、盐小茴香、川花椒坐浴以温通胞宫，可事半功倍。 3 补肾助阳、滋阴填精，促进黄体生长 经间期阴阳转化具有“重阴必阳”的特征，主张经间期在养阴药中加入适当的补阳药物以阴中求阳，顺应癸水滋长。肾精充实、血海满盈、阴津润泽、阳气健旺，才能有助于精卵成胎;若肾气虚弱，肾阴亏损，则精卵不实;冲任受损，血海不足，难以促卵形成。 黄体不足缘由先天肾精亏虚、后天气血生化之源匮乏，患者出现腰膝酸软、腹胀、便溏、肥胖、畏寒肢冷等脾肾阳虚之症，致使孕卵发育与子宫内膜分泌不同步，孕卵难以着床。经间期排卵是重阴转阳时期，应注重补肾助阳，滋阴填精，促进卵泡发育成熟。夏桂成教授经验方助孕汤以归芍地黄汤为基础，加入紫石英、续断、菟丝子滋肾阴癸水;若后天失养、脾阳不振，多采用傅青主温土毓麟汤加减，常随症加入血肉有情之品，如紫河车、山萸肉、桂圆肉、鹿角片等，为受孕奠定基础。 4 清心安神、滋水清肝，加快胚胎着床 心主神明，主宰人的精神、意识和思维活动。女子以肝为先天，肝郁日久化火，灼伤阴精。心血不足、血不养心而致心神不宁，水火不能相济，肾为生殖之本，失于固藏，影响胚胎着床。同时夏桂成教授重视从“心”论治不孕症，提出“心者神明之官，主宰女性之生殖轴”，因此在治疗该病的过程中清心安神定志是必不可少的治疗手法。这一论点与现代心身医学的治疗原则一致。 夏桂成教授在临床观察中发现，患者形体偏瘦，面部苍白、下颌布满痤疮，月经先期、量少，乳胀心烦，腰酸失眠，夜寐多梦，大便干燥，舌尖红，脉细数，基础体温高温相波动明显，基础体温偏高者，多属心肾不交型不孕，予以滋阴清肝、宁心安神法，选用滋肾生肝饮或滋水清肝饮，适当加入药对，如酸枣仁-合欢花、生地黄-茯神、阿胶-黄连、夜交藤-郁金、白芍-莲子心等。夏老师治疗该病强调以协调心肾子宫轴为主，交济心肾，清心安神，滋水清肝，力主对女性心肾子宫轴进行全面调理，达到气血和畅、血海安宁的状态，方能加快胚胎着床。 5 疏肝解郁、养血柔肝，化解精卵不合 PCOS的发病与情志因素密切相关。《傅青主女科》云:“女子多郁，柔肝为要”，女子体阴而用阳，阴性凝结易于怫郁，故女子素多抑郁。肝主疏泄，畅通全身气血，情志不遂，肝失疏泄，则可由气及血;肝气暴戾，血虚无以润木，肝阴不足，肝失所养而致气血不畅;肝气郁结，疏泄失常，枢机不利，必致冲任失调，从而发生PCOS不孕。 夏桂成教授抓住“女子以肝为先天，以血为用”的特点，治疗该病紧紧围绕条达肝气、舒畅气机的关键，在治疗各个时期注重疏肝解郁、养血柔肝的运用，提出疏肝必养血，滋水以涵木。临床多表现为心烦失眠、心悸多梦、月经淋漓或经断，常选用补肾解郁汤加减。先天不足者配紫石英、菟丝子、阿胶、鹿角霜等;焦躁抑郁者配钩藤、栀子清肝柔肝;运化失司者配党参、山药、麦芽、神曲等，诸药合用，以复“冲任不合”之机。 6 补中益气、强健脾胃，增加受孕机会 陈修园《女科要旨》曰:“虽曰心生血，肝藏血，冲任督三脉俱为血海，为月信之源，而其统主则惟脾胃。”脾胃是气机升降之枢纽，气机升降失衡，脾胃气虚，运化失司，水谷精微化生不足，不能滋养肾精，精不生血，冲任失调，出现生殖异常，引发PCOS不孕。 夏桂成教授强调该病或见体胖、减肥不当、厌食消瘦、月事不调者，不可执着调经，必先强健脾胃、补中益气、消食和中。临证若见疲惫异常、脘腹胸胁胀满、纳呆食少、气短乏力等主症，主张补益脾胃，恢复中焦升降之功能，予补中益气汤合保和丸加减治疗;针对偏胖脾虚痰湿者，若带下黏稠，应在益气健脾、化痰利湿基础上加清热解毒、化痰通络之品，如蒲公英、红藤、络石藤等，使患者脾胃强健，气血运畅，胞络温通，得育子嗣。 7 温肾壮阳、理气通腑，保障孕育成功 孙思邈《千金要方·求子》中提出“凡人无子，当为夫妻五劳七伤、虚羸百病所致”，治疗上提倡男女同治。《妇科玉尺·求嗣》曰:“男子以精为主，女子以血为主，阳精溢泻而不竭，阴血时下而不愆，阴阳交畅，精血合凝，胚胎结而生育兹矣”，说明生殖的根本在于肾，以肾气、天癸、男精女血作为物质基础。孕育胎儿更是以男女精卵结合、阴阳互根为基础。因此，夏桂成教授十分重视男女同期同步检查和治疗，指出男女两科疾病迥异，但治理相通，若见腰膝酸软、疲乏困倦、盗汗多梦可用益肾壮阳汤，若见多痰肥胖、贪酒疲惫可用理气通腑汤。男女同期同步治疗，使男子肾壮精充，痰湿瘀脂得以疏散排泄，使女子肾水滋润，冲任经血得以顺达调畅，自能受孕。 验案举例 患者，女，36岁，身高160cm，体重73kg。2006年1月22日初诊。主诉:月经稀发，停经2个月，已婚未避孕4年未孕。现病史:患者未避孕4年未孕，体外人工受精失败2次。末次月经2005年11月2日，月经量少，色红，有血块，经期伴腰膝酸软、小腹冷痛，既往血脂偏高，面部痤疮散发多年。平素常感疲乏困倦，多梦早醒，饮食正常，大便干结，舌尖红、苔薄白稍腻，脉弦。B超提示:双侧卵巢呈多囊样改变，性激素检查提示:黄体生成素(LH)12.34mIU/ml，卵泡刺激素(FSH)5.26mIU/ml，LH/FSH＞2，基础体温单相。中医诊断:不孕(肝郁肾虚夹痰证);治以疏肝温肾，清心化痰;方以毓麟珠合二陈汤化裁。处方:党参15g，白术15g，白芍9g，川芎10g，当归15g，熟地黄15g，肉桂2g，菟丝子15g，鹿角片10g，苍术10g，香附10g，北柴胡12g，黄连6g，姜半夏9g，陈皮10g，茯苓15g，炙甘草6g。14剂，每日1剂，水煎分早晚两次口服。嘱适当运动、避孕，并建议男方一同就诊。 2006年2月12日二诊:月经未至，白带量多，色黄，质稠，有异味，舌尖红、苔薄白，脉弦。处方以初诊方去鹿角片、肉桂、熟地黄，加益母草15g、泽兰15g、茯神15g、苦参15g、红藤15g，14剂，煎服法同前。 2006年3月1日三诊:2月14日月经来潮，量少伴腰酸痛，行经5天。行经期间未停药。处方以二诊方加生地黄15g、桑寄生15g。14剂，煎服法同前。 2006年3月15日四诊:3月13日月经来潮，量稍增多，伴心烦眠差、腰酸畏寒，脉沉。处方:鹿角片10g，菟丝子15g，山萸肉6g，山药20g，紫石英10g，夜交藤15g，熟地黄9g，北柴胡9g，茯神15g，当归9g，五灵脂10g，桂枝6g，赤芍6g。14剂，煎服法同前。 男方在女子四诊时一起就诊，查精子活动率A+B为31%，平日工作紧张，作息不规律，腰酸乏力，烦躁多梦，大便干燥，舌淡红、苔白腻，脉弦细。辨证属肾虚肝郁型，治以补肾疏肝。以补肾解郁汤合五子衍宗丸加减，处方:熟地黄15g，栀子6g，巴戟天9g，菟丝子15g，车前子10g，枸杞子9g，茯苓15g，五味子6g，覆盆子9g，白芍9g，瓜蒌15g，北柴胡6g，莲子心5g。14剂，煎服法同前。 2006年4月1日男方二诊:药后烦躁减轻，大便不畅，仍腰酸疲乏，多梦，舌淡红、苔白略腻，脉弦。处方以上方去熟地黄、五味子、白芍、枸杞子，加枳实9g、生龙骨15g(先煎)、生牡蛎15g(先煎)、生蒲黄10g(包煎)、五灵脂10g、生大黄9g(后下)。14剂，煎服法同前。 2006年4月16日男方三诊:腰酸、烦躁明显减轻，睡眠好转，舌淡红，苔薄白，脉象平和。予上方加减继服3个月。如此男女同治半年，嘱双方作息规律，加强锻炼，调畅情志。女方月经如期来潮，面部痤疮消散，体重减为65kg，经前14天有拉丝状白带。男方腰酸、烦躁已除，睡眠安好，查精子活动率A+B+C为83%。2006年10月6日女方来诊:早孕44天，查人绒毛膜促性腺激素(β-HCG)1358.0mIU/ml，孕酮(P)13.94ng/ml，伴纳呆，晨起恶心，舌淡红、苔薄白腻，脉滑。予泰山磐石散加减安胎和胃，处方:党参12g，白术6g，熟地黄9g，当归6g，续断9g，黄芩6g，焦三仙各10g，砂仁6g(后下)，紫苏梗9g，炙甘草6g。14剂，煎服法同前。服药后胎象平稳，B超可见宫内孕囊，于次年顺产一女婴。 按语 根据夏桂成教授“心肾子宫轴”学说，补肾精，调冲任，调整月经周期为治疗PCOS致不孕症的第一步，本案患者初诊以毓麟珠温肾阳、滋肾阴、益气养血，以求补肾固本;以半夏泻心汤清心除烦以定心志，使胞络调和、天癸充足，月事以时下。二诊中女子带下色黄为下焦湿热之象，故去前方中的鹿角片、肉桂、熟地黄等温腻之品，加苦参、红藤清利湿热。三诊时患者月事至，诸症减，故以补肾为主。四诊时患者月经如期至，即正常月经周期已建立，改用补肾促排卵汤加减以备孕，方中鹿角片、菟丝子、紫石英、桂枝温通胞络，促进卵泡成熟，柴胡、当归、五灵脂疏肝通络，促进卵子排出。本案整个诊治过程强调心肾同治、肝肾同治。夏桂成教授治疗不孕重视阴阳相合，强调男女同治，本案中男方首诊精子活力低，又存在情绪紧张、生活作息不规律等问题，故给予补肾助阳、清心除烦、理气通腑等针对性治疗，同时加入失笑散解郁疏肝、通利血脉，经过中药调理达到提高精子质量的目的，为女子受孕创造必要条件。促孕成功后，女方孕酮偏低，因患者平素脾肾两虚，痰湿困重，故予以补肾健脾、养血柔肝、理气化湿之法固胎。此案采用男女同期同步辨证施治的原则，使精卵相合，成功受孕。 |
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