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在 5 月 14 日上线的皮肤组织病理学体系化课程中，孙建方教授为我们讲述了皮肤 T 细胞淋巴瘤的分类及临床。 小衡分享来自复旦大学附属肿瘤医院的郑强老师的学习笔记，希望下次你也能和我们一起分享~ 复旦大学附属肿瘤医院 病理科 郑强 皮肤组织病理学体系化课程 第八讲 皮肤 T 细胞淋巴瘤的分类及临床 皮肤 T 细胞淋巴瘤分类 1. 蕈样肉芽肿（MF） 临床表现：分 3 期 斑片期：大小不等的红斑，上有薄屑，易发生臀及暴光处，长久不退； 斑块期：红棕色浸润性斑块，有脱屑； 合并疾病 淋巴瘤样丘疹病、CD30＋ 大细胞间变性淋巴瘤、霍奇金病等。 组织病理 多形性中小 T 细胞增殖，核多呈脑回状，表皮中 Pautirer 微脓肿是诊断本病的标志，但仅见少数病例，也称「Darier's nests」。 MF 组织学诊断标准 表皮内见 Pautrier's 微脓肿； 沿 BMZ 线状排列的淋巴细胞； 表皮内淋巴细胞大于真皮内； 异常的亲表皮性（亲表皮淋巴细胞仅有散在海绵水肿）； 表皮内淋巴细胞有带晕的核； 真皮扩张乳头内有轻度增生或增粗的胶原纤维； 带状或斑片状淋巴细胞浸润； MF的大细胞转化，大细胞超过浸润细胞的 25％，常见肿瘤期。 免疫标记 多数（βF1＋、CD3＋、CD4＋、CD5＋、CD45RO＋、CD8－） 分子标记 p53、p16 常在后期突变，TCR 重排多见中晚期，早期仅 50% 病例出现。 2. 嗜毛囊及毛囊黏蛋白的蕈样肉芽肿 临床表现 本病是一种少见的变异，患者有不同的皮肤表现，包括斑秃、红斑角化性毛囊性丘疹、鳞屑性隆起性斑块伴毛囊性丘疹、毛发样角化和粉刺样损害等。常有瘙痒，有时为烧灼感。 组织病理 浸润常限于真皮内毛囊和毛囊周围，常以致密和单一性不典型、不规则、有时数量不等的 SS 样淋巴样细胞浸润伴毛囊上皮浸润为特征，有时形成 Pautrier 微脓疡。 3. 肉芽肿性皮肤松弛症 肉芽肿性皮肤松弛症指肿瘤期 MF 皮损中出现散在的多核巨细胞，当然在斑片、斑块甚至淋巴结中也有多核巨细胞，与伴肉芽肿的其他皮肤 T 细胞淋巴瘤难以区分。 临床特点： 表现松弛大而软的垂落斑块，多见于屈侧。 组织病理 见较多大的多核巨细胞，常见吞噬弹力纤维现象，预后较好。 4. Paget 样网状组织细胞增生症 临床特点 基本损害为浸润性红斑、鳞屑性斑块，可呈弧形、环状，边缘隆起。通常分两型： ①局限型，占大多数，皮损主要发生于肢体，一般不累及淋巴结及内脏。但治疗后可在邻近部位发生皮疹； ②全身型，多见于男性，59～86 岁之间，皮损播散全身，伴溃疡形成，可累及喉部与多种内脏。 5. Sezary 综合征 表现为红皮病、淋巴结肿大及外周血的 Sezary 细胞。该病外周血有单克隆细胞株，CD4 细胞增多，CD4：CD8 >10，Sezary 细胞直径大于 14 μm，超过外周血淋巴细胞的 20％，是 T 细胞淋巴瘤的白血病变型。 临床表现 老年男性多见，出现红皮病、痒重，有掌跖角化，脱发及甲萎缩，可有色沉，呈黑红皮病，有毛囊粘蛋白病及水疱性皮损。 组织病理 不能与 MF 相区别，但亲表皮性小。可有肉芽肿、反应毛囊蛋白沉积、大细胞转化等。 免疫表型 多呈 Th 细胞（CD3＋、CD4＋、CD7－、CD8－）。 分子遗传 有 TCR 重排。 6. CD30＋ 大细胞间变性淋巴瘤 临床表现 多见成人，为单发或限局性红棕色肿块，常有溃疡，粘膜可受累，多进行性发展，少数可自行消退，有时肿瘤周围出现卫星灶。 组织病理 真皮及皮下组织浅层结节及弥漫性浸润，有大片 CD30＋细胞，多见大的间变细胞，也有大细胞及免疫母细胞，此外，见中小型多形性淋巴样细胞，有时大细胞呈上皮样改变。表皮增生、溃疡，有混合性炎细胞。 偶见印戒样细胞、亲血管及血管破坏。 免疫表型 常见 CD30＋ Th 表型（CD3＋、CD4＋、CD8－）偶见CD8＋，大多大细胞可有细胞毒表型 T1A-1＋、CD56±。 分子遗传 TCR 重排。 本病预后好，5 年生存率 >90％。 7. 淋巴瘤样丘疹病 慢性复发性丘疹及小结节，有自愈性，组织病理表现出皮肤 T 细胞淋巴瘤改变。 临床表现 青壮年多见，儿童及老人也有，多见躯干及四肢近端，为多发性红棕色丘疹及小结节，也有少许发疹者，皮损多小于 1 cm，有时发生溃疡，临床类似急痘糠，但皮损数周至数月有自愈性，如皮损限于一处，与大细胞间变淋巴瘤难以区别，粘膜少有受累。 组织病理 有六类型，可同时出现，与预后无关。 A 型（组织细胞型）：楔形浸润，散在或成簇大的不典型细胞伴小淋巴、组织、中性及嗜酸细胞。 B 型（MF 样）：楔形或带状浸润，中小多形性细胞，有亲表皮性，非常类似 MF，鉴别靠临床。 C 型（间变大细胞淋巴样）：结节状浸润，片状大的非典型细胞，混有小淋巴、中性及嗜酸，与大细胞间变淋巴瘤相似，临床鉴别。 D 型：亲表皮及皮下受累，CD8 及 CD30 阳性 E 型：累及血管，常有 CD8 阳性。 F 型：累及毛囊。 免疫表型 CD30＋ 间变细胞是特点，片状或成簇排列。有 Th 表达（CD3＋、CD4＋、CD8－），少有CD8＋，有时全 T 缺失，大多有细胞毒表达，CD56－。 分子标记 有 TCR 重排。 本病预后好，5 年生存率 100％，可用维甲酸、PUVA 及 IFN－α2a、皮质激素及少量 MTX 治疗。 8. 皮下脂膜炎样 T 细胞淋巴瘤 严格定义应为所有均为皮下受累（无表皮及真皮受累），肿瘤细胞无 EB 病毒及 T－α/β＋/CD8＋ 表型。 临床表现 多见成人, 出现孤立及多发红色肿物及斑块, 大多位于四肢, 常不破溃, 皮损不特异, 类似结节性红斑、狼疮脂膜炎及其他脂膜炎, 可自行消退。伴有发热、疲乏、体重下降，进展期患者有噬血细胞综合征。 组织病理 皮下组织内小、中、大多形性细胞，呈密集结节或弥漫性浸润，真皮血管周有小细胞，但肿瘤性细胞均在皮下，呈成簇或孤立分布，常有所谓噬脂细胞环，见坏死。混有小淋巴浸润，少有细胞呈肉芽肿样，但无中性粒细胞及嗜酸细胞。 免疫标记 α/βTh表达（βF1＋、CD3＋、CD4－、CD8 ＋），细胞毒表达（T1A-1、颗粒酶、穿孔素）、CD30+，增生性标记（MIB-1）在小细胞中可阳性，EBV－。因本病易与其他病相混淆，应多做免疫组化检查，例MF、间变大细胞淋巴瘤、皮肤 γ/δT 细胞淋巴瘤、鼻型 NK/T 细胞淋巴瘤等。 分子标记 有 TCR 重排。 鉴别诊断 除外 MF 及 NK/T 淋巴瘤， 1）与 γ/δT 淋巴瘤鉴别如下：后者侵真皮及表皮，α/β 细胞标记阴性，CD56＋； 治疗 化疗（CHOP 方案等）、放疗、昂他克、环孢素、维甲酸、干扰素及小剂量 MTX 等。 预后 预后不好，也有反复发生预后好的例子，有噬血细胞综合征者预后差，很快致死，5 年生存率 80%。 9. 亲表皮CD8+ T 细胞淋巴瘤 临床表现 男女成人，泛发斑片、斑块及肿瘤，易溃疡，粘膜常受累。除 MF 外，也应与 CD8＋ 淋巴瘤样丘疹病相区别。 组织病理 结节及弥漫性浸润，明显亲表皮，后期亲表皮不明显，常见附属器破坏，细胞为中、小、大，多形性，少有免疫母细胞。 免疫表型 肿瘤细胞（βF1＋、CD3＋、CD4－、CD7－、CD8＋、TIA-1＋、CD45RO＋、 CD4RA－），CD56－、EBV－。 分子标记 TCR 重排。 治疗及预后 多用系统化疗，本病预后差，5% 生存率 0，常转至肺、中枢神经系统。 10. 皮肤 γ/δ T 细胞淋巴瘤 该病部分与皮下脂膜炎 T 细胞淋巴瘤及亲表皮 CD8+ T 细胞淋巴瘤有重叠。与 MF 不同，泛发斑片、斑块、肿瘤，快速发展，常溃疡。 临床表现 成年女性，泛发斑片、斑块、肿瘤，很快溃疡，发展快，粘膜受累多，常有噬血细胞综合征。 组织病理 增生性淋巴细胞亲表皮，也可累及皮下，为大、中、小多形性细胞，表皮水疱坏死，常有血管破坏，在噬血细胞综合征期见吞噬细胞，不同于 MF，真皮乳头常水肿，与亲表皮 CD8+ T 细胞淋巴瘤不同，本病浸皮下明显，交界改变显著。 免疫表型 （βF1－、CD3＋、TIA-1＋、CD56＋、CD57－），CD4－、EBV－，CD8可有阳性。 分子标记 有 TCR 重排。 治疗及预后 系统化疗，预后不好。 11. 鼻型结外 NK/T 细胞淋巴瘤 过去称致死性中线肉芽肿、坏死性肉芽肿 临床表现 男性成人多见，儿童少见，红紫色斑块结节，常累及鼻腔及上呼吸道，也可在鼻周产生破坏性损害，易有噬血细胞综合征。 组织病理 真皮及皮下弥漫性浸润，有亲表皮性，有明显血管破坏，大、中、小多形性细胞，Gimsa 染色有嗜苯胺蓝颗粒，可混有小淋巴、中性及嗜酸，也能见到肉芽肿及假上皮瘤改变。 免疫表型 T 标记阴性（TCRβ-、TCRδ-、 CD3-、CD4-、 CD5-、 CD7-、CD8-） CD2+、CD56+ 及 TIA-1+、CD57-、 EBV+； 本病多用系统化疗，预后不好，5 年生存率 0。 12. 中小细胞 T 淋巴细胞增生性疾病 *诊断本病条件： 可混有炎性反应细胞； 临床表现 中老年男女，面、颈、躯干上部孤立性皮损，也有多发者，少见溃疡。 组织病理 真皮及皮下上部见结节及弥漫性中小多形性细胞浸润，如有大细胞，不超过 30％，一般无亲表皮性，混有反应性炎性细胞，也有肉芽肿。 免疫表型 Th 表型，CD30－，也有反应性 B 细胞表达，也有全 T 缺失。 治疗 外科切除、局部放疗，泛发者用 CTX 及 INF-α。预后不定，5 年生存率 > 80％。 13. 成人 T 细胞白血病/淋巴瘤 本病散发于日本南方及加勒比岛，其他地区罕见。 临床表现 约半数患者特别是非侵袭性者可见特异性皮损，老年男性，血中 HTLV-1 抗体阳性，临床类似 MF 或 Sezary。血中及骨髓可呈白血病改变。 组织病理 中小多形性细胞，明显亲表皮，与 MF 难分，也有血管破坏。 免疫标记 Th 表达（CD3＋、CD4＋、CD8－），有 TCR 重排及整合性 HTLV-1。 淋巴瘤诊断中考虑的因素 临床表现 皮损特点 病程长短 分布范围 合并情况 预后好坏 病理改变 亲表皮性 分布模式 浸润部位 细胞大小 血管破坏 举例： 亲表皮：（类似斑块期 MF） MF 佩吉特样网状细胞增生症 淋巴瘤样丘疹病 亲表皮CD8＋T细胞淋巴瘤 Sezery 成人T细胞淋巴瘤/白血病 分布模式：弥漫多形性浸润（CD30－） 肿瘤期 MF 外周 T 细胞淋巴瘤（非特殊型） CD4＋ 中小 T 细胞淋巴瘤 假性 T 细胞淋巴瘤 CD30＋ 皮肤淋巴瘤 淋巴瘤样丘疹病 A/C 型 大细胞间变淋巴瘤 系统性大细胞间变淋巴瘤（皮肤受累） 大细胞转化 MF 皮肤何杰金病 弥漫大B细胞淋巴瘤 皮下受累的 CTCL 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 NK/T细胞淋巴瘤 皮肤γ/δT 细胞淋巴瘤 MF肿瘤期 免疫病理 T 细胞、B 细胞 、组织细胞、NK 细胞、细胞增殖 、 细胞活化等 淋巴瘤的复杂性表现 分类复杂 分类多样 与时俱进 T 中有 B B 中有 T 真中有假 假中有真 在学习的过程中，记录笔记可以很好的帮助记忆。欢迎向小衡（service@histomed.com）晒出你的学习笔记，和大家一起分享学习的过程~ 点击图片，进入课程 了解更多衡道病理资讯，欢迎访问官网：https://www.histomed.com |
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