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今天的衡道病理文汇，是由中国人民解放军陆军第80集团医院病理科的王美红老师带来奇异性骨旁骨软骨瘤样增生（Nora病）的相关介绍，和小衡一起读读吧。 欢迎各位病理同仁投稿，分享学习、工作所得。点击文末「阅读原文」了解投稿详情。 中国人民解放军 陆军第***医院 主治医师 王美红 奇异性骨旁软骨瘤样增生（bizarre parosteal osteochondromatous proliferation,BPOP）由 Nora 等[1]于 1983 年首次报道，因此又称 Nora 病。2013 年第 4 版 WHO 骨和软组织肿瘤分类[2]将其作为一种良性成软骨性肿瘤单独列出，具有独特的影像学、组织学及分子学特征。其发病率低，相关报道比较少，国内仅几篇文献报道[3-7]。 临床特征 BPOP是一种罕见的、良性骨软骨瘤样病变，常发生在短小的管状骨，如手足的指（趾）骨、掌骨，手指是脚趾的4倍等[8]。偶可见于其它部位，如尺骨、股骨、肱骨、下颌骨和髂骨[7-11]。无明显性别差异，可在 8～73 岁发病，多数在 21～40 岁因无痛性肿块限制其肢体活动而就诊[13]。专科查体可触及局部质硬、固定的肿块，无其它阳性体征。文献报道[14]部分患者的发病部位可能有明确的创伤史，可能是该病变的诱发因素。 影像学特点 典型病例依据X线片的影像特点并结合临床表现及发病部位即可诊断。在X线片上， BPOP 表现为骨旁软组织内斑片状、团块样致密影，边缘不规整，密度不均匀，病变与骨皮质之间有低密度间隙，或部分附着于骨皮质，骨皮质连续，无骨膜反应。少数病变会累及病变起源处的骨皮质，甚至侵蚀骨皮质，造成恶性的假象，从而易被误诊为恶性骨肿瘤[15]。文献报道，X线检查病变与骨皮质分界不清的病例，经 CT 和 MRI 检查可除外恶性骨肿瘤[6]。因此，对于X线检查骨皮质破坏的不典型的病例，术前进一步行CT和MRI检查是必要的。 病理特征 大体检查表现为边界清楚的肿块，部分表面光滑，切面可见斑块状钙化区域，基底可有蒂或无蒂，大小 0.4～3 cm，组织形态学表现为不规则钙化的软骨、不成熟的编织骨及温和的梭形细胞3 种成分按不同比例构成，软骨细胞显著增生，细胞丰富，部分可有轻到中度的非典型性，这是 BPOP 被冠以「奇异性」的原因之一，但这种不典型性并不意味着恶性，反应性增生的纤维组织分布于软骨岛及编织骨之间，无正常髓质骨，组织脱钙后HE染色切片，软骨在骨内不规则成熟，产生一条蓝染的、着色鲜明的软骨-骨样基质带，形成特征性的「蓝骨」，是其典型的组织学特征。分子遗传学研究已经证实本病具有染色体异常改变，t(1;17)(q32;q21) 是最初报道的基因改变[16,17]，新近文献报道[18,19]在部分 BPOP 病例检测到 inv(7)(q22q32)，而没有 t(1;17)(q32;q21)，提示 inv(7)(q22q32) 是 BPOP 发病的另一重要基因异常改变。分子遗传学的改变更进一步证实 BPOP 是肿瘤，而不是反应性病变。 图1 图2 图3 图1 左侧食指远节指骨骨旁可见高密度影，与髓腔不相连。图2 肿瘤由排列紊乱、分布无序的骨、软骨和纤维组织混合组成（HEX100）。图3 特征性的「蓝骨」以及非典型的软骨细胞（HEX400）。 鉴别诊断 由于 BPOP 缺乏特异的临床病史，所以在影像学上易与相应部位的其它骨或软骨病变发生混淆，部分病例显示局部骨皮质破坏更易被误诊为恶性肿瘤。因此，BPOP 需与多种恶性或良性骨肿瘤及反应性病变鉴别。 骨软骨瘤 好发于长骨干骺端，极少累及手、足短骨，影像学显示肿瘤与附着骨的髓腔相通。组织学特征从表面至深层依次为纤维性骨膜、软骨帽（透明软骨）、软骨化骨的分层结构，而 BPOP 表现为纤维、软骨及骨组织无序增生，软骨细胞丰富、核大、奇异，甚至双核。 纤维骨性假瘤（旺炽性反应性骨膜炎） 好发于青少年手、足骨，常与感染、创伤或昆虫叮咬有关，病程较短，多数在几周内。X线多表现为明显的骨膜反应和软组织肿胀。镜下为增生活跃的纤维骨性病变，大量反应性增生的小梁状骨样组织和编织骨，骨小梁之间为增生活跃的纤维母细胞和上皮样骨母细胞，缺少 BPOP 的软骨成分和软骨化骨。 甲下外生性骨疣 好发于手足指趾远端甲下或甲旁。多继发于外伤或感染，患者疼痛明显。X线显示附着于指趾骨的骨性包块，病变通常小于 1 cm。镜下有明显的分层结构，最表面的是纤维层，有增生活跃纤维母细胞，往下纤维组织逐渐演变为化生性纤维软骨，再往深部为软骨化骨形成骨小梁。缺乏「蓝骨」；且遗传学有 t(X;6)(q24-26;q15-25)，可辅助鉴别。 骨外软骨瘤 为发生于软组织内的软骨瘤，与 BPOP 相似，易发生于手足部。镜下主要由分叶状成熟的透明软骨组成，没有增生的纤维成分和特征性的「蓝骨」。 骨膜软骨瘤 好发于肱骨、股骨、胫骨和指骨，X线显示病灶较小，且位于骨表面，当增大时呈碟状侵蚀下面的骨皮质，并表现出硬化边和骨的扶壁状隆起。镜下主要为分叶状的透明软骨，软骨小叶有薄层纤维结缔组织或骨组织分割，无增生的纤维组织和编织骨。 其他恶性骨旁肿瘤 可借助于特定的发病部位、典型的影像学特征及组织学改变与之鉴别。 一是骨旁骨肉瘤，常见于股骨远端后方，X线常显示骨皮质表面广基底的肿物围绕骨呈衣领状生长，镜下由形态良好的骨小梁和梭形细胞间质构成，骨小梁似正常骨平行排列，部分可有骨母细胞衬覆，梭形细胞异型性很小，部分可有中度异型性。免疫组化 MDM2 和 CDK4 在骨旁骨肉瘤常弥漫阳性表达，可辅助鉴别诊断。 二是骨膜软骨肉瘤，预后较好的罕见软骨肉瘤亚型，常发生于长骨骨干或由局部骨软骨瘤恶变而来，X线显示靠近骨皮质的肿块，可见点状或环状钙化，镜下为分叶状的成软骨肿瘤，软骨细胞丰富、轻度异型，双核细胞易见，肿瘤常破坏骨皮质甚至累及髓腔，但缺乏 BPOP 的纤维成分。 三是骨膜骨肉瘤，好发于于长骨骨干，常累及胫骨和股骨，X线见瘤体位于骨皮质表面，侵犯周围软组织，肿瘤内可见细柱状及绒毛状钙化，镜下由大量分叶状软骨组织构成，有不同程度的异型性，边缘见异型的梭形细胞，梭形细胞间可见肿瘤性骨样组织。无软骨化骨和特征性的「蓝骨」。 治疗及预后 BPOP 具有复发倾向，文献报道[20]术后 2 年复发率达 35%～55%，但尚未有发生转移的的报道。故目前公认的治疗方法是局部病灶完整切除，包括病灶表面被覆的假纤维包膜和基底部附着骨的部分骨皮质[21]。应避免误诊为恶性而行截肢术。 参考文献 [1] Nora FE, Dahlin DC, Beabout JW. 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