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★ 医生您好！请问系统性红斑狼疮应该如何治疗？ ➤ 上海仁济医院风湿科王元医生 ➤ 天津市第一中心医院风湿科龚宝琪医生 对于系统性红斑狼疮应采取综合的治疗方案。目前用于狼疮治疗的药物有以下几类：①糖皮质激素；②抗疟药；③免疫抑制剂。上述药物都有其特定的不良反应，应该在风湿科医生的指导下合理用药。早期诊断、早期治疗是取得疗效的关键。  ★ 医生您好，我是SLE患者，请问为什么狼疮的治疗要分两个阶段呢？ ➤ 河南南阳市中心医院肾病风湿科陶雅非医生 红斑狼疮是一种免疫系统紊乱性疾病，在开始治疗时需要尽快地进行免疫水平调整，降低体内的免疫因子，减轻对全身各个器官的损害，医学上称为诱导期；而为了长期的控制疾病还需要持续的调整体内的免疫水平，因此就需要长期的维持治疗，医学上称为维持期，这样才能更长期地控制病情。 ➤ 北京协和医院风湿科蒋颖医生 你指的SLE治疗分两个阶段大概是指的诱导缓解（强化治疗）和维持缓解两个阶段。SLE是慢性系统性疾患，一般患者均在急性期或亚急性期时候就诊，这时候需要半年左右时间的强化治疗，病情初步稳定后再用药物维持治疗，后期需要2年或更长。 ★ 请问系统性红斑狼疮常用治疗药物有哪些？ ➤ 辽宁鞍山市汤岗子疗养院风湿科魏瑞华医生 系统性红斑狼疮治疗药物包括以下几种。 （1）非甾体抗炎药：如现在医院及药店常有的布洛芬、芬必得、吲哚美辛（消炎痛）、双氯芬酸（扶他林）等都属于此类药，用于发热、关节肿痛、肌肉痛等症状的对症治疗，但它们都有一定的不良反应，主要引起胃肠道和肾脏损害，还可导致转氨酶升高和血细胞减少，有消化道溃疡的患者禁用。目前此类药有一些药物，如西乐葆等，可减少上消化道不良反应发生，但对于肾脏的不良反应并不减少。 （2）糖皮质激素：此药仍是治疗SLE的主要药物，目前口服用得最多的是泼尼松（强的松）（5毫克/片），静脉常用的有甲泼尼龙。激素药适用于急性活动性病例，特别是急性爆发性狼疮、急性狼疮肾炎、急性中枢神经系统狼疮及合并严重的贫血、白细胞及血小板减少。由于激素有许多不良反应，应强调在控制疾病活动的情况下尽量减少用量，但不能突然停药，以免病情加重。 （3）抗疟药：主要有氯喹和羟基氯喹，对于控制皮肤损害（蝶形红斑、盘状红斑）、光过敏、关节炎很有效，但起效慢，需较长时间服药才见效。此类药有导致视网膜病变的不良反应，用药前及用药期间应定期查视野及眼底。 （4）免疫抑制剂：对于单纯使用糖皮质激素不能控制病情的患者，及有较严重的肾损害、神经系统损害的患者均应考虑应用免疫抑制剂。目前最常用的是环磷酰胺，用法有每天口服或每月静脉冲击一次，它有骨髓抑制、降低免疫功能、性腺抑制等副作用，用药时注意复查肝功和血常规。其他可选择的免疫抑制剂有来氟米特、霉酚酸酯、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等。 （5）中医药治疗：中西医结合治疗有利于提高疗效，传统使用较多的成药有雷公藤总苷，但有较严重的不良反应，特别是性腺抑制，长期可引起女性停经、男性不育。其他中草药可在中医医生的指导下服用，但建议服中药期间不要擅自停用激素，以免加重病情。 （6）生物制剂：美国FDA刚批准贝利木单抗治疗SLE，有一定疗效，但还需大规模、长期随访研究，且价格极昂贵。 ★ 请问医生，狼疮患者是否需要终身用药？病情好转后能否停药？ ➤ 内蒙古自治区医院肾内风湿科林琳医生 SLE是自身免疫性疾病，需要长期用药，是否终身用药，目前没有定论。如果病情好转、临床症状消失、免疫指标恢复正常，可以停药，但要监测实验室指标及个体临床表现。 ➤ 北京同仁医院风湿科邓移风医生 少数老年、轻症患者可停药。但要终身随访。多数患者不能停药，至少服用羟氯喹。 ★ 请问系统性红斑狼疮患者如何使用免疫抑制剂？ ➤ 北京西苑医院风湿科唐今扬医生 对危重的系统性红斑狼疮通常首选激素治疗，但由于激素的不良反应，不可能大剂量、长时期使用，在逐渐减药的过程中，如果病情又出现反复，或大剂量激素治疗疗效不佳，或有心、脑、肾重要脏器损伤时，可加用免疫抑制剂，免疫抑制剂与激素同用可以发挥协同作用，增强治疗效果。 常用的免疫抑制剂有环磷酰胺、硫唑嘌呤等，均能抑制淋巴细胞的分裂，从而减少抗体的产生，抑制免疫反应。环磷酰胺由于有明显的胃肠道反应，如有恶心、呕吐，可同时服镇吐药物。环磷酰胺可引起暂时性脱发，但随着应用的耐受或停药后，仍会长出新发。在服用大剂量环磷酰胺时，患者一定要大量喝水，以利于其排出体外，因为高浓度易造成出血性膀胱炎。使用免疫抑制剂前应检查血象，因为环磷酰胺能抑制骨髓使白细胞减少，如外周血中白细胞低于4.0×109/L，一般暂不用环磷酰胺。硫唑嘌呤的主要不良反应与环磷酰胺相同。免疫抑制剂还能影响月经，造成卵巢功能衰竭和导致畸胎，应用时要十分小心，因此，在使用免疫抑制剂时，切勿妊娠。羟氯喹也有免疫抑制作用，能稳定溶酶体膜，并有抗光过敏作用，能使皮疹消退和关节炎缓解。长期服用羟氯喹者，应定期检查眼底，警惕视网膜病变，防止心律失常的发生。 而来氟米特（爱若华）作为一种异唑类的新型免疫抑制剂，由于具有强效的抗炎和免疫抑制作用，目前被普遍应用于多种风湿性疾病（如类风湿关节炎和系统性红斑狼疮等）。近几年来，有关来氟米特治疗系统性红斑狼疮或狼疮肾炎的临床试验研究结果不断发表，其中包括发表在国外专业杂志LUPUS（2002和2004年）的开放性观察、2005年9月发表在《中华内科杂志》上的中国多中心对照临床试验中期结果性论文，以及2006年2月发表在欧洲抗风湿病联盟官方杂志ARD上的关于来氟米特治疗活动性狼疮肾炎的前瞻性开放性临床观察论文，均显示来氟米特能安全有效地应用于系统性红斑狼疮或狼疮肾炎的诱导和维持缓解治疗。2009年3月，国家药监局批准爱若华治疗狼疮肾炎。我们认为来氟米特作为一种新型的免疫抑制剂，能有效治疗系统性红斑狼疮或狼疮肾炎，且安全性良好，患者可以耐受。 ★ 医生您好，我是系统性红斑狼疮患者，请问应如何正确服用激素？ ➤ 浙江绍兴市人民医院内分泌科俞钟明医生 系统性红斑狼疮（SLE）个体差异很大，目前还没有根治的办法，但恰当的治疗可以使大多数患者达到病情的完全缓解。激素是治疗SLE最基本的药物，不同病情激素的应用应有区别。 （1）轻型SLE：短期局部应用激素治疗皮疹，但脸部应尽量避免使用强效激素类外用药，一旦使用，不应超过1周。小剂量激素（如泼尼松≤10毫克/天）可减轻症状。上海陈顺乐教授提出PMC方案（小剂量激素、MTX和氯喹），适用于轻中度活动而无明显内脏累及的患者，疗效显著且减少了感染和库欣综合征的不良反应。 （2）重型SLE：治疗主要分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。由于不同的激素剂量的药理作用有所侧重，病情和患者间对激素的敏感性有差异，临床用药要个体化。一般地，重型SLE的标准剂量是泼尼松1毫克/千克体重，每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1～2周减10%的速度缓慢减量，减至每日泼尼松0.5毫克/千克体重后，减药速度可按病情适当调慢；如果病情允许，维持治疗的激素剂量尽量小于泼尼松10毫克/日。在减药过程中，如果病情不稳定，可暂时维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂联合治疗。可选用免疫抑制剂，如环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等其中之一联合应用以便更快地诱导病情缓解和巩固疗效，并避免长期使用较大剂量激素导致的严重的不良反应。在有重要脏器累及的SLE，乃至出现狼疮危象的情况下，可以使用较大剂量(≥每日2毫克/千克体重)甚至使用甲泼尼龙（MP）冲击治疗，MP可用至500～1000毫克，每天1次，加入5%葡萄糖250毫升，缓慢静脉滴注1～2小时，连续3～5天为1个疗程，疗程间隔期5～30天，间隔期和冲击后需每日口服泼尼松0.5～1毫克/千克体重。疗程和间隔期长短视具体病情而定，用于特殊情况的重危患者抢救。甲泼尼龙冲击疗法对狼疮危象常具有立竿见影的效果，疗程和间隔期长短按病情因人而异。MP冲击疗法只能解决急性期的症状，疗效不能持久，必须与环磷酰胺冲击疗法配合使用，否则病情容易反复。SLE患者使用的激素疗程较漫长，故应注意保护下丘脑-垂体-肾上腺轴，避免使用对该轴影响较大的地塞米松等长效激素。 激素的不良反应除感染外，还包括高血压、高血糖、高血脂、低钾血症、骨质疏松、无菌性骨坏死、白内障、体重增加、水钠潴留等。应记录血压、血糖、血钾、血脂、骨密度、胸片等作为评估基线，并定期随访。应注意在发生重症SLE，尤其是危及生命的情况下，激素的不良反应，如股骨头无菌性坏死并非是使用大剂量激素的绝对禁忌。大剂量MP冲击疗法常见不良反应包括：脸红、失眠、头痛、乏力、血压升高、短暂的血糖升高；严重不良反应包括：感染、上消化道大出血、水钠潴留、诱发高血压危象、诱发癫大发作、精神症状、心律失常。有因注射速度过快导致突然死亡的报道，所以甲泼尼龙冲击治疗应强调缓慢静脉滴注60分钟以上；用药前需注意水、电解质和酸碱平衡。 （3）狼疮危象：治疗目的在于挽救生命、保护受累脏器、防止后遗症。通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，针对受累脏器的对症治疗和支持治疗，以帮助患者度过危象。后继的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。1）急进性肾小球肾炎：对明显活动、非肾脏纤维化/硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松≥每日2毫克/千克体重)，并可使用大剂量MP冲击疗法。2）神经精神狼疮：必须除外化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、病毒性脑膜脑炎等中枢神经系统感染。有全身血管炎表现的明显活动证据，应用大剂量甲泼尼龙冲击治疗。中枢狼疮包括横贯性脊髓炎在内，可试用地塞米松10毫克加甲氨蝶呤鞘内注射每周治疗，共2～3次。3）重症血小板减少性紫癜：血小板＜20×109/升，有自发出血倾向，常规激素治疗无效（每日1毫克/千克体重），应加大激素用量至每日2毫克/千克体重以上。4）弥漫性出血性肺泡炎和急性重症肺间质病变：可试用大剂量MP冲击治疗、血浆置换等。5）严重的肠系膜血管炎：常需每日2毫克/千克体重以上的激素剂量方能控制病情。 （4）妊娠和生育：一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定1年或1年以上，细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤等）停药半年，激素仅需小剂量时方可怀孕，多数能安全地妊娠和生育。非缓解期的SLE患者妊娠存在流产、早产、死胎和诱发母体SLE病情恶化的危险。因此病情不稳定时不应怀孕。SLE患者妊娠后，需要产科和风湿科双方共同随访。出现SLE病情活动时，每日泼尼松≤30毫克对胎儿影响不大，还可以根据病情需要加大激素剂量，泼尼松龙经过胎盘时被灭活，但是地塞米松和倍他米松可以通过胎盘屏障，影响胎儿。 系统性红斑狼疮病情千变万化，治疗一定要个体化。
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