 1812年1月，《新英格兰医学杂志》创刊号的第一篇论文是哈佛医学院的创始人之一John Warren写的一篇关于心绞痛的文章。对于现代治疗过冠脉疾病的医生来说，Warren的临床描述听起来依然很熟悉，但他的治疗方案却令人匪夷所思。 患者是一名患有“多血症”的牧师，Warren给他施行了放血疗法。首先给予兴奋剂，然后放血，局麻，再放血，给予鸦片，强力泻药，然后上腐蚀剂，患者胸骨上的皮肤起了水泡。由于患者的心绞痛发作越来越频繁和严重，Warren尝试了阿魏胶——一种植物树脂，因其带有硫磺和粪便的气味，又名“魔鬼的粪便”，以及更多的腐蚀剂硝酸银，致使他胳膊和大腿上的水泡破裂。由于临床症状恶化，Warren把这位患者转送到佐治亚州治疗。但当牧师回到波士顿后，他的症状再次加剧。Warren给牧师开了砒霜并加大放血力度，但没有起作用。在牧师死亡之前，Warren记录下了使用烟草可使患者病情有所改善。 两个世纪之后的今天再次回顾这个治疗过程，Warren的治疗方案似乎是过度且无用的。除了鸦片仍然有治疗重度心绞痛的作用外，其他治疗已相去甚远。溶栓药、抗血小板药、β受体阻滞剂、支架和心脏搭桥手术有效地提高了患者的生存率，而且人们对这些方案机制的理解程度已经达到了分子水平。然而对医疗实践史的回顾不仅简单地描绘出了我们在近两个世纪中所取得的进步，它还展示出一路走来医学变化是如何发生的，人们得到了什么又失去了什么。 一代又一代的医生为医疗实践寻求更合理的基石，他们在信奉和质疑的两极间徘徊。他们将视野转向更精细的干预目标和治愈标准，从而提高了治疗能力和信心，但在比治疗患者更广义的框架里，他们有时会忽视一些东西。对医疗史的回顾，能将我们的注意力转向医学演变的实践背景。 【“暗黑”医疗】 虽然19世纪医生们的许多做法在今天看来使人毛骨悚然，但需要明白的是，在一个以完全不同的思考方式来看待疾病和治疗的背景下，他们的治疗是有效的。1812年的病人和医生都相信健康和疾病与四种体液的平衡和自由流动有关，它们是血液、粘液、黑胆汁和黄胆汁。他们的治疗预期也一样：好的治疗方案应该引发强烈的身体反应，从而恢复体液平衡和流动。因疟疾而躁狂和发烧的病人会因放血变得平静并退热（至少摸起来是）；肠梗阻患者服用催吐剂和泻药发生严重的呕吐和腹泻后会感到欣慰。此外，当时的治疗还要求针对个人“特质”来进行，如年龄、生活习惯、职业和籍贯。 Warren那种散弹式的治疗方案在美国被讽刺为“英雄治疗”，这种方案通常与费城的Benjamin Rush（《独立宣言》起草者之一，坚信放血疗法）联系在一起。英雄治疗采用夸张的治疗手段，其目的是为了使身体“震荡”回体液平衡和健康的状态。因此病情越严重，治疗就越“英勇”。 1812年的《新英格兰医学杂志》还有一篇论文建议枪伤患者“大量放血”——这似乎是一种自相矛盾的治疗方案，让人百思不得其解，直到我们了解了医生的主导思想：一旦最初的出血停留在伤口，会引起化脓和坏死。我们现在知道这个过程是因为炎症和发烧，而放血疗法可以显著改善这些症状。因此，医生在道义上必须在患者容忍范围内放尽可能多的血，从而保住患者的生命和避免截肢。由此看来，医疗的理性不是绝对的。 【质疑、信奉和治疗必要】 在《新英格兰医学杂志》的创刊号上，Rush发表了一篇广受赞誉的文章，他在文中感叹道：“假使我们对疾病的认识和治疗能像对物质的成分和规律一样明确，那医疗实践就不会出现质疑和分歧，而人类也能活到70岁的预期寿命。” 然而质疑和分歧仍在不断增加。波士顿很快成为了一个怀疑论之乡，直接责难Rush的英雄治疗。甚至在《新英格兰医学杂志》的创刊号上，Jacob Bigelow列举大量证据批判了当时的烧伤救治手段，并呼吁经验证据来支持“烧伤治疗的消极模式”，他提出“这一模式应该包含不予处理或让其自然发展”。Bigelow后来在他被广为引用的《论自限性疾病》（Discourse on Self-Limited Diseases，1835）一文中阐述了关于自愈能力（vis medicatrix naturae）的想法，即“自然治愈的力量”。 19世纪上半叶，许多因素促进了对当时治疗方案的广泛质疑。美国的医生们十分敬佩Pierre Louis，他在巴黎La Charité医院教授的“数值方法”发现，肺炎患者不管是否用放血疗法治疗，结果没有可测量的差异。当地市场竞争也起了作用，“常规”医生面临顺势疗法者、自然疗法者以及其他派别的竞争，竞争者们嘲讽传统的采血针并提供了痛苦较少的替代品。《新英格兰医学杂志》50周年庆时，“自愈能力”成为美国医疗实践的核心理念，地位尊崇到哈佛的John Ware将其21章的论文——《常规治疗》——中的头两章用来阐释这一概念。对治疗怀疑论这一理念描述得最有名的是Oliver Wendell Holmes，他在1860年说：“假如将现在使用的所有药品都沉入海底，这将大大有益于全人类，而所有鱼类就遭殃了。” 虽然治疗怀疑论在美国医学界是一支生机勃勃的力量，但它的极端产物，治疗虚无主义，对医生来说绝不是一个可行的方案。医生们不可能仅仅基于一些放血疗法无效的数字“证据”就在一夜之间放弃英雄治疗——因为没有哪个配得上医生称号的人在面对痛苦的患者时可以道貌岸然地无所作为。治疗根植于证据和实践，只能在医学理论和病人期望值允许的范围内改变。正如Holmes观察到的，“治疗的艺术既多变又永恒，说它多变不仅因为疾病多样或治疗方法多变，还因为那些流行或特定的治疗理论将变得不再适用。” 直到19世纪中晚期，医生们转而信奉新的干预措施——奎宁、酒精和其他所谓的兴奋剂，英雄治疗才逐渐淡出。奎宁成为治疗疟疾的特定药物和一种普适的“补品”。如医生们觉得泻药和放血疗法用于发烧、梗阻和体液平衡是有道理的一样，对医学界来说，奎宁和其他兴奋剂用于治疗被定义为生命能量损失的消耗性疾病也是有道理的。19世纪中期的医生们并没有“束手就擒”地放弃英雄治疗的标志性用具——水银和采血针。1863年，即便联军医生使用甘汞处理美国南北战争中的伤亡已经越来越少，但外科总医师还是仅仅因为他提出禁止使用这类汞化物，被送上军事法庭。甚至在英雄治疗降温后，医生们仍然致力于根据患者的“特质”来修正治疗方案。 【医疗革命】 到了19世纪中叶，关注的重点开始从患者的“特质”转向疾病的具体原因。由于细胞病理学、病理生理学、尤其是细菌学的突破，医生们越来越将疾病看成是特定的实体，每种疾病都有特定的原因，表现出特征性的症状。这种新模式提示医生去寻找针对疾病而不是病人的治疗。这种转变，就像其他“医疗革命”一样，经历了一个复杂的过程。以前的质疑和分歧观念依然持续，新医疗手段许下的承诺通常几十年都实现不了。 William Morton于1846年在马萨诸塞总医院示范了乙醚麻醉，由此引发了“革命”，乙醚麻醉是首个横跨大西洋东西岸的重大医学发现，并且改变了北美和欧洲的医学实践。然而这个改变既不迅速也不顺利。麻醉使外科领域雨后春笋般的创新变成可能，但它也增加了手术的危险。在使用灭菌和无菌技术之前，术中死亡和术后感染的代价惊人，每位美国内战时期的外科医生都有这种可怕的回忆。许多外科医生都对由他们自己造成的痛苦见怪不怪了。他们怀疑为了缓解疼痛而承担新麻醉剂带来的未知风险是否值得。每次决定手术前都需要进行一个微妙的“痛苦计算”过程，外科医生权衡每种情况下的利弊，在一个超乎我们想象的踌躇过程之后才会使用麻醉剂。 到了1912年，外科医生已经掌握了无菌操作技术和现代手术室的“仪式”。外科的革命要求多方面的细心组合——麻醉、无菌操作、外科医生、麻醉师、护士、床单、高压灭菌器以及重新设计的医院。即使回顾这些革命也是一个复杂的过程。 20世纪初，药物治疗领域也上演了类似的故事。抗生素创新疗法最初诞生于Paul Ehrlich在柏林的实验室。Paul Ehrlich一直致力于寻找“神奇子弹”——一种可以选择性杀死致病微生物而对宿主无害的特定治疗方案。在605次失败后，抗梅毒药物606（砷凡纳明）在广泛的赞扬声中闪亮登场。就在那一年，砷凡纳明已经可以对大多数美国医生和患者进行批量供货。 砷凡纳明成为针对特定疾病而非个体患者的医疗典范。然而，这种药显然不是对所有情况的梅毒都有效。它的效果并非像希望的那样特异性针对梅毒螺旋体，患者往往有严重的副作用。此外，606的发现同样未能在一夜之间改变治疗实践，许多医生依然将砷凡纳明与甘汞联用而不是取代甘汞。 梅毒不仅仅是病原体感染后症状和体征的简单集合，还是一个复杂的社会现象，其中包括羞愧、耻辱和其他性传播疾病相关的道德因素。虽然砷凡纳明能够缓解一些症状，这对疾病复合体只提供了部分的解决方案。 【医疗怀疑论】 1940年代至1960年代间，药物发展显著加速。即使是在20世纪其他医疗革命如精神分析和心脏手术的背景下，20世纪中期药物治疗的激增也是引人瞩目的。1950年代有4500多种新药产品进入美国市场，医药行业生产了新类别的治疗药物：广谱抗菌素、抗糖尿病药、抗抑郁药和降胆固醇药。1961年，每花在药物上的1美元，有70美分是花在10年前还不存在的药物上的。 这些新的信奉引发了新的质疑。Holmes曾在1950年代哀叹“治疗丛林”。还有一些批评家们担忧，临床医生被药品市场营销“洗脑”了。这些担忧反映在1959年至1962年关于处方药推销手法的电视听证会上，这是由参议员Estes Kefauver策划的。 美国1962年通过的Kefauver–Harris修正案导致了证明疗效的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期临床试验结构的形成。这不仅是Kefauver的努力，还因为反应停事件。反应停是一种镇定剂，可以减轻妊娠反应，但大量怀孕妇女服药后造成了婴儿四肢畸形，使之成为世界性的灾难。反应停事件引起的效应超出了药物本身。随着药物开发、市场营销和医药消费的飞速发展步伐，只有不断增加警惕性才能防止悲剧重演。医学界之外，反应停甚至引发了更加虚无主义的观点。在当时的畅销书——Morton Mintz的《医疗噩梦》（The Therapeutic Nightmare）和Ivan Illich的《医学报应》（Medical Nemesis）中得到了充分体现。这些书中提到的医学幽灵至今仍然不断出没，从反应停到万络，从DES到文迪雅。 随着怀疑主义的蔓延，有人开始质疑医学对提高公众健康的整体作用。1962年，医学统计学家Thomas McKeown发表了一篇关于英格兰和威尔士结核病下降的分析报告。报告指出，发病率在结核杆菌被发现前就开始下降，在链霉素被开发出来以前已几乎绝迹。McKeown认为，现代医疗手段的效果被高估了，公众健康水平的提高可以从营养和生活水平的变化上解释。与此类似，1960年代有人曾试图将抗结核药物的好处带给贫困人口，结果发现，药物是必要的，但不足以提高健康水平。这对于21世纪治疗疟疾、结核和艾滋病的全球努力来说，是一门需要重修的课程。 【小结】 从19世纪初的水蛭、采血针和泻药，到今天的分子靶向治疗，医生们不断寻求更新更好的治疗方法。然而，医疗领域的演变不是直线的，过去两个世纪的医疗革命还没有大功告成。我们的进步要归功于治疗质疑和治疗信奉的此消彼长。 随着疾病位点从患者缩窄到分子机制，神奇子弹的目标也跟着变化，而医生们还将面临还原论方法的定期提醒。医疗历史的回顾为反映医学知识和医学实践间的微妙逻辑、恢复医生任务的广度和我们使命的复杂性提供了空间。 参考文献：New England Journal of Medicine
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