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【一般资料】 男性,60岁,退休工人 【主诉】 突发言语不清伴左侧肢体活动不灵3小时。 【现病史】 患者3小时前一般活动中突发言语不清伴左侧肢体活动障碍，无头晕及恶心呕吐，无头痛，无视物不清，无发热，无意识不清，症状持续不缓解，为求进一步诊治来而来我院。急诊查头CT回报脑白质脱髓鞘改变，以头痛待查收入神经内科病房住院。病来睡眠不佳，饮食及二便正常。 【既往史】 高血压史5年，梅毒史10年。否认烟酒史。 【查体】 T:36.5℃,P:72次/分,R:20次/分,BP:180/100/mmhg。神经系统查体：一般情况：神清语利，对答切题。颅神经：Ⅰ未查Ⅱ眼前1米可看清4号字，粗测视野正常。ⅢⅣⅥ眼睑无下垂，双侧瞳孔等大等圆，d=3.0mm，对光反射灵敏，RAPD（-），双眼各向活动充分，可见水平粗大眼震，左侧视时为著，无复视。Ⅴ角膜反射存在，面部针刺觉、触觉正常存在，咀嚼有力对称，张口下颌无偏斜，未引出下颌反射。Ⅶ额纹对称，闭目有力，左侧鼻唇沟浅，示齿口角右偏。Ⅷ双侧AC>BC，Weber居中。ⅨⅩ构音障碍，悬雍垂居中，双侧软腭抬举正常，双侧咽反射迟钝。Ⅺ双侧转颈、耸肩有力。Ⅻ伸舌偏左，未见舌肌萎缩、纤颤。运动系统：肌容积：未见全身肌萎缩。肌力、肌张力：四肢肌张力不高，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌力5级。共济运动：不能配合。步态及姿势：瘫痪。反射：四肢腱反射对称引出，腹壁反射引出，双侧髌阵挛、踝阵挛（-）。病理反射：双侧掌颌反射、双侧Hoffmann征（-）。左侧Babinski征（+），左侧Charddock征（＋），右侧病理征未引出。感觉系统：左侧偏身针刺觉下降、音叉振动觉、关节位置觉、复合觉正常。脑膜刺激征：颈软，克氏征（-），布氏征（-）。植物神经系统：皮肤未见干燥脱屑，划痕征正常，皮温不低 【辅助检查】 颈部血管彩超：颈部血管动脉硬化；头颈部血管TCD：右侧大脑中动脉轻度狭窄；血常规，血脂，血糖，甲状腺系列及肿瘤系列正常。梅毒抗体及滴度均为阳性。入院第二天复查头CT见右侧基底节区脑梗塞；头颈部血管CTA回报右侧大脑中动脉A2段闭塞。 【初步诊断】 急性脑梗死；右侧大脑中动脉；动脉粥样硬化性；动脉粥样硬化症；右侧大脑中动脉A2段闭塞；高血压病3级极高危；梅毒 【诊断依据】 1.定位诊断：左侧鼻唇沟钱为左侧中枢性面瘫表现，定位于右侧皮质脊髓束；左侧偏身肌力下降，左侧病理征阳性，为左侧上运动神经元瘫；左侧偏身痛觉减退，定位于右侧脊髓丘脑束；综上，为右侧大脑中动脉供血范围。2.定性诊断：老年男性，有高血压史，急性起病，迅速出现神经功能缺失症状体征，结合影像学表现，可诊断，发病机制考虑为动脉粥样硬化性血栓形成，病因考虑为高血压。 【鉴别诊断】 1、脑出血多于活动中或情绪激动时起病，多有高血压病史，病情进展快，头痛、恶心、呕吐多见，常出现意识障碍、偏瘫和其他神经系统局灶性症状，头颅CT或MRI有助于明确诊断。2、蛛网膜下腔出血各年龄组均可见，以青壮年多见，多在动态时起病，病情进展急骤，头痛剧烈，多伴有恶心、呕吐，多无局灶性神经功能缺损的症状和体征，头颅CT、头颅MRI及脑脊液检查有助于明确诊断。3、硬膜下血肿或硬膜外血肿多有头部外伤史，病情进行性加重，出现急性脑部受压的症状，如意识障碍，头痛、恶心、呕吐等颅高压症状，瞳孔改变及偏瘫等。某些硬膜下血肿，外伤史不明确，发病较慢，老年人头痛不重，应注意鉴别。头部CT检查在颅骨内板的下方，可发现局限性梭形或新月形高密度区，骨窗可见颅骨骨折线。4、颅内占位性病变颅内肿瘤（特别是瘤卒中时）或脑脓肿也可急性发作，引起局灶性神经功能缺损，类似于脑梗死。脑脓肿可有身体其他部位感染或全身性感染的病史。头部CT及MRI检查有助于明确诊断。 【诊治经过】 1、在溶栓时间窗内，予RT-PA0.9/kg溶栓治疗；2、24小时后予阿司匹林肠溶片100mg晚餐前一次口服抑制血小板聚集治疗；3、阿托伐他汀40mg日一次稳定动脉粥样硬化；4、依达拉奉静点脑保护治疗；溶栓后患者左侧肢体无力缓解，遗留左上肢无力，左上肢肌力2级，予针灸，康复治疗。1个月后患者突发左上肢远端肿胀，伴疼痛，予查左上肢彩超回报左肱静脉血栓形成，家属拒绝介入手术治疗静脉血栓，予左上肢制动，利伐沙班15mg日一次口服抗凝治疗，2天后左上肢浮肿缓解，2周后复查左上肢静脉彩超提示左上肢未见静脉血栓。 【临床诊断】 1.急性脑梗死右侧大脑中动脉动脉粥样硬化性；2.动脉粥样硬化症；右侧大脑中动脉A2段闭塞3.肱静脉血栓形成；4.高血压病3级极高危；5.梅毒 【分析总结】 急性脑梗死是临床常见疾病，而大脑中动脉梗死是脑梗死中最常见的类型。脑梗死的治疗目前首选静脉溶栓治疗，血管内取栓治疗。但是很多患者经过溶栓取栓治疗后症状仍不能得到完全缓解，仍会遗留神经功能缺失，导致残疾。静脉血栓形成是患者肢体瘫痪后常见并发症之一，常见下肢静脉血栓形成，上肢静脉血栓极为少见，该患上肢静脉血栓形成原因与左上肢瘫痪，肌肉收缩活动少有关，查阅资料发现关于上肢深静脉血栓治疗的研究数据甚少。需个体化治疗，抗凝、溶栓、外科矫正手术如锁骨或第一肋骨切除术与斜方肌切除术等。根据症状持续的时间和严重程度选择不同的治疗方式，14d内选择溶栓；溶栓后继续抗凝3～6个月。该患者静脉血栓前1个月因脑梗行溶栓治疗，本次静脉血栓无法再次溶栓，故选择抗凝治疗，经过抗凝治疗，患者静脉血栓消失。上肢静脉血栓的临床表现、诊断方法及危险因素与下肢静脉血栓均有不同，目前针对上肢静脉血栓的临床研究数据甚少，需要更多的病例及研究深入。 |
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